加速康復(fù)外科管理模式在原發(fā)性肝細(xì)胞癌的應(yīng)用研究

覃英容 黃銀英 劉紹平 譚治霞 李賢樂 全柱梅

廣西壯族自治區(qū)貴港市人民醫(yī)院，廣西貴港 537100

肝癌作為臨床常見惡性腫瘤疾病，在臨床具有極高發(fā)病率和病死率，若治療不及時(shí)，嚴(yán)重威脅患者健康。原發(fā)性肝細(xì)胞癌作為肝癌的常見類型，目前臨床一般以手術(shù)治療為主[1]，為能夠促進(jìn)患者術(shù)后早期康復(fù)，給予其有效的干預(yù)措施十分重要。而在術(shù)后充分應(yīng)用加速康復(fù)理念，能夠有效控制疼痛，減輕術(shù)后應(yīng)激，促進(jìn)疾病早期康復(fù)。加速康復(fù)外科管理模式是多學(xué)科合作護(hù)理模式，其主要是在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上進(jìn)行多學(xué)科的護(hù)理干預(yù)，由肝膽胰血管外科、營(yíng)養(yǎng)科、護(hù)理部門等進(jìn)行協(xié)作，從而為患者制訂針對(duì)性、個(gè)性化的護(hù)理方案，其目的在于促進(jìn)患者術(shù)后早期康復(fù)，改善預(yù)后[2]。本研究探討2018年1月至2020年1月加速康復(fù)外科管理模式在原發(fā)性肝細(xì)胞癌患者圍手術(shù)期護(hù)理中的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年1月貴港市人民醫(yī)院肝膽胰血管外科收治的200例原發(fā)性肝細(xì)胞癌患者作為研究對(duì)象，根據(jù)電腦隨機(jī)分組方式分為觀察組和對(duì)照組，每組各100例，對(duì)照組采用傳統(tǒng)常規(guī)管理模式，觀察組采用加速康復(fù)外科管理模式。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合原發(fā)性肝癌診療規(guī)范中有關(guān)肝細(xì)胞癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②符合手術(shù)適應(yīng)證；③均為首次發(fā)現(xiàn)肝癌，并且術(shù)后病理診斷結(jié)果確診為原發(fā)性肝細(xì)胞癌；④年齡＞ 18歲；⑤患者和家屬在研究前均簽訂書面同意書，并且經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并意識(shí)障礙；②伴有腫瘤腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移、減瘤手術(shù)、轉(zhuǎn)移性肝癌；③行腹腔鏡手術(shù)者；④術(shù)前肝功能分級(jí)為C級(jí)。

觀察組中男60例、女40例，年齡22～76歲，平均（49.52±2.52）歲；肝功能Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)56例、B級(jí)44例；病程2～12年，平均（7.12±1.03）年；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?5例、糖尿病55例。對(duì)照組中男59例、女41例，年齡23～76歲，平均（50.23±2.71）歲；肝功能Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)55例、B級(jí)45例；病程2～12年，平均（7.52±1.14）年；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?6例、糖尿病54例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)常規(guī)管理模式。術(shù)前1 d予術(shù)前談話及圍手術(shù)期知識(shí)宣教；術(shù)前禁食12 h，禁飲6 h；麻醉后常規(guī)放置胃管，在患者肛門排氣腸功能恢復(fù)后拔除，并給予半流飲食；麻醉后常規(guī)留置尿管，術(shù)后留置2～5 d；術(shù)后鎮(zhèn)痛根據(jù)患者病情肌注止痛劑；術(shù)后5～6 d下床活動(dòng)。

觀察組采用加速康復(fù)外科管理模式。（1）術(shù)前準(zhǔn)備：①采用多媒體、床旁交流、綜合評(píng)估和發(fā)放宣傳手冊(cè)等手段進(jìn)行多模式宣教，從而使患者心理應(yīng)激和緊張情緒得到緩解。②術(shù)前不進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。③術(shù)前1 d指導(dǎo)患者以半流質(zhì)食物或流質(zhì)食物為主，如稀飯、果汁、各類清湯、蒸雞蛋等。④在術(shù)前2 d介紹診療護(hù)理計(jì)劃，并在術(shù)前6 h禁食、術(shù)前2 h口服400 ml葡萄糖鹽水（5%）；不常規(guī)放置胃管，在術(shù)后24～48 h進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。（2）術(shù)中操作：①不常規(guī)放置尿管或根據(jù)術(shù)中情況放置。②全麻前實(shí)施中胸段的神經(jīng)阻滯，選擇吸入麻醉劑或短效靜脈麻醉劑，術(shù)后給予其留置鎮(zhèn)痛泵。③將手術(shù)室溫度調(diào)至25℃，術(shù)中使用溫液儀和保溫毯，手術(shù)結(jié)束時(shí)用50℃生理鹽水進(jìn)行腹腔的沖洗操作。④術(shù)中保證止血徹底，不使用腹腔引流管，對(duì)于肝創(chuàng)面積較大者，可給予其放置腹腔引流管，觀察時(shí)間在24～48 h，待無出血后及時(shí)拔除[3-4]。（3）術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)：①對(duì)于生命體征平穩(wěn)者，指導(dǎo)患者進(jìn)行早期床上活動(dòng)，如抬臀抬腿運(yùn)動(dòng)、握拳抬臂運(yùn)動(dòng)、有效咳嗽等；在麻醉清醒后立即拔除；給予其PCA鎮(zhèn)痛（自控鎮(zhèn)痛）48 h，術(shù)后6 h在床上活動(dòng)，24 h后可下床活動(dòng)。②采用規(guī)范化鎮(zhèn)痛模式，術(shù)前通過宣傳欄、宣傳手冊(cè)、護(hù)士宣講等形式，使患者獲得疼痛相關(guān)知識(shí)。采用數(shù)字分級(jí)法評(píng)估患者疼痛程度，再結(jié)合疼痛評(píng)估結(jié)果進(jìn)行多種止痛措施，如多模式鎮(zhèn)痛、按時(shí)止痛、超前鎮(zhèn)痛等，其目標(biāo)是將疼痛評(píng)分控制在4分以內(nèi)。③術(shù)前進(jìn)行深呼吸鍛煉，術(shù)后給予其輔助咳痰、霧化吸入治療，并鼓勵(lì)其早期下床鍛煉，以達(dá)到預(yù)防肺部感染的目的。④首先需評(píng)估深靜脈血栓情況，并按照三級(jí)預(yù)防措施給予其針對(duì)性方式。⑤術(shù)后將輸液量控制在每日40 ml/kg左右。⑥手術(shù)當(dāng)日全麻清醒6 h后，指導(dǎo)患者飲溫水，以促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)；術(shù)后第1天進(jìn)食米湯，每半小時(shí)20 ml；術(shù)后第2天以半流質(zhì)飲食為主，每2小時(shí)進(jìn)食100～200 ml；術(shù)后第3天恢復(fù)普通食物[5-6]。

兩組均干預(yù)2個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組下床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白M（IgM）、T細(xì)胞亞群3（CD3+）、T細(xì)胞亞群4（CD4+）、T細(xì)胞亞群4/T細(xì)胞亞群8比值、T細(xì)胞亞群8（CD8+）水平、并發(fā)癥發(fā)生率（包括胸腔積液、肺部感染、切口感染）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組下床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，住院費(fèi)用少于對(duì)照組（P＜ 0.05）。見表1。

表1 兩組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

組別 n 下床活動(dòng)時(shí)間（h）肛門排氣時(shí)間（h）住院時(shí)間（d）住院費(fèi)用（萬）觀察組 100 28.52±1.52 42.52±1.14 14.25±1.12 30.21±1.52對(duì)照組 100 48.88±1.71 56.52±1.85 17.52±1.41 38.99±1.75 t值 88.990 64.426 18.160 37.878 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組免疫功能比較

觀察組患者治療后IgA、IgG、IgM高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組免疫功能比較（mg/ml，±s）

表2 兩組免疫功能比較（mg/ml，±s）

注 IgA：免疫球蛋白A；IgG：免疫球蛋白G；IgM：免疫球蛋白M；觀察組組內(nèi)治療前后比較，t=29.025、22.169、27.659，P ＜ 0.05；對(duì)照組組內(nèi)治療前后比較，t=15.280、6.595、2.903，P ＜ 0.05

組別 n IgA IgG IgM治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 100 1.03±0.11 1.77±0.23 8.32±1.09 11.98±1.24 1.28±0.12 1.79±0.14對(duì)照組 100 1.04±0.12 1.45±0.24 8.33±1.87 10.01±1.73 1.29±0.22 1.41±0.35 t值 0.614 3.627 0.046 9.255 0.399 10.081 P值 0.540 0.000 0.963 0.000 0.690 0.000

2.3 兩組T細(xì)胞亞群水平比較

觀察組治療后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于對(duì)照組，CD8+水平低于對(duì)照組（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組T細(xì)胞亞群水平比較（±s）

表3 兩組T細(xì)胞亞群水平比較（±s）

注 CD3+：T細(xì)胞亞群3；CD4+：T細(xì)胞亞群4；CD8+：T細(xì)胞亞群8；CD4+/CD8+：T細(xì)胞亞群4/T細(xì)胞亞群8比值；觀察組組內(nèi)治療前后比較，t=47.776、75.144、43.063、12.106，P ＜ 0.05；對(duì)照組組內(nèi)治療前后比較，t=26.202、22.950、19.799、42.875，P ＜ 0.05

組別 n CD3+（%） CD4+（%） CD8+（%） CD4+/CD8+治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 100 59.25±1.52 69.52±1.52 38.52±1.05 49.52±1.02 32.01±1.17 24.02±1.44 1.15±0.02 1.78±0.52對(duì)照組 100 59.26±1.55 64.21±1.08 38.53±1.45 43.22±1.44 32.03±1.02 28.52±1.45 1.16±0.03 1.41±0.05 t值 0.033 20.137 0.039 25.244 0.091 15.571 1.961 5.008 P值 0.974 0.000 0.969 0.000 0.928 0.000 0.053 0.000

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜ 0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.5 兩組肝功能指標(biāo)比較

觀察組治療后AST、ALT低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表5。

表5 兩組肝功能指標(biāo)比較（IU/L，±s）

表5 兩組肝功能指標(biāo)比較（IU/L，±s）

注 AST：天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；ALT：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；觀察組組內(nèi)治療前后比較，t=167.670、160.726，P ＜ 0.05；對(duì)照組組內(nèi)治療前后比較，t=120.088、71.215，P ＜ 0.05

組別 n AST ALT治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 100 60.51±1.32 29.21±1.32 63.65±1.54 31.05±1.32對(duì)照組 100 60.52±1.14 42.15±1.02 63.85±1.74 45.97±1.81 t值 0.057 77.570 0.861 66.557 P值 0.954 0.000 0.390 0.000

3 討論

原發(fā)性肝細(xì)胞癌是臨床常見惡性腫瘤疾病，一般以手術(shù)方式治療為主，雖然該種手術(shù)具有一定效果，但存在并發(fā)癥多、病死率高、術(shù)后恢復(fù)慢等不足[7]。而隨著外科技術(shù)水平的不斷提高及圍手術(shù)期的管理不斷強(qiáng)化，使得肝切除術(shù)的病死率已經(jīng)控制在5%以內(nèi)，但并發(fā)癥的發(fā)生率仍較高，并且術(shù)后住院時(shí)間也明顯延長(zhǎng)[8]。

通過在術(shù)前6 h禁食固體食物，不常規(guī)留置鼻胃減壓管，能夠使患者處于更為適宜的合成代謝狀態(tài)，提高患者耐受，促進(jìn)術(shù)后早期康復(fù)[9]。此外，患者術(shù)后6 h進(jìn)食流質(zhì)食物，以促進(jìn)胃腸血液灌注，使肝門脈血流灌注得以增加，促進(jìn)肝功能的恢復(fù)[10-12]。首次排氣時(shí)間作為評(píng)估人體腸道功能的重要指標(biāo)，而越早排氣則提示術(shù)后腸道功能的恢復(fù)越好，能夠利于患者術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食，而早期進(jìn)食不僅能夠使機(jī)體獲得充分的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，并且能夠滋養(yǎng)人體腸黏膜，以達(dá)到減輕腸道黏膜損傷目的。加速康復(fù)外科作為一種多學(xué)科合作模式，其主要是針對(duì)性干預(yù)阻礙術(shù)后康復(fù)和誘發(fā)術(shù)后并發(fā)癥的高危因素，從而使手術(shù)應(yīng)激得以減少，加速患者的康復(fù)[13-15]。本研究結(jié)果中，觀察組下床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，住院費(fèi)用少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。觀察組患者IgA、IgG、IgM均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。觀察組治療后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于對(duì)照組，CD8+水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜ 0.05）。觀察組治療后AST、ALT均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），說明加速康復(fù)外科護(hù)理管理模式能夠使患者疼痛程度得以減輕，并且縮短患者住院和下床活動(dòng)時(shí)間，促進(jìn)術(shù)后早期排氣、術(shù)后早期康復(fù)。本研究結(jié)果與張?chǎng)┑萚16]研究結(jié)果一致。但本研究未對(duì)隨訪后的情況進(jìn)行分析，具有一定局限性，可能和選取例數(shù)不足相關(guān)，可在以后試驗(yàn)中深入研究。

綜上所述，加速康復(fù)外科管理模式在原發(fā)性肝細(xì)胞癌中效果顯著，能夠減輕患者機(jī)體疼痛，并且能夠促進(jìn)其術(shù)后早期康復(fù)，值得進(jìn)一步推廣與探究。