高分辨CT對亞厘米肺結(jié)節(jié)微小浸潤型肺癌的診斷價值研究

何偉榮 連永偉 王 海 林楊皓 李劍明 廖志東

1.廣東省梅州市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，廣東梅州 514071；2.廣東省梅州市中醫(yī)醫(yī)院胸外科，廣東梅州 514071；3.廣東省梅州市中醫(yī)醫(yī)院病理科，廣東梅州 514071

目前，美國胸科醫(yī)師學(xué)會最新發(fā)布的第3版肺癌的診斷和治療指南中，將肺部亞厘米結(jié)界定義為直徑≤8 mm的肺結(jié)節(jié)[1]。亞厘米肺結(jié)節(jié)可見于結(jié)核、霉菌、原發(fā)性肺癌、肺內(nèi)轉(zhuǎn)移癌等多種肺部良惡性疾病中，不同性質(zhì)的亞厘米肺結(jié)節(jié)臨床治療及預(yù)后存在差異，早期發(fā)現(xiàn)并予以準(zhǔn)確定性十分必要。微小浸潤型肺癌是原位癌進(jìn)展至浸潤型肺癌的過渡階段，該階段腫瘤細(xì)胞已對周圍組織有所侵犯，但浸潤范圍不超過5 mm，屬于早期肺癌，腫瘤組織較少突破基底膜，轉(zhuǎn)移率低，手術(shù)治療效果理想[2]。高分辨率CT（HRCT）是一種薄層掃描及高分辨率算法圖像重建的影像學(xué)診斷技術(shù)，可以實(shí)現(xiàn)最大化空間分辨率，以觀察病灶細(xì)微結(jié)構(gòu)，顯示微小病變，作為胸部常規(guī)掃描的一種補(bǔ)充手段，在檢出與定性診斷亞厘米肺結(jié)節(jié)方面獨(dú)具技術(shù)優(yōu)勢[3]。本研究以梅州市中醫(yī)醫(yī)院（我院）近年收治病例，探究其診斷微小浸潤型肺癌的臨床價值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2019年6月至2021年6月收治的32例手術(shù)病理證實(shí)為微小浸潤型肺癌的亞厘米肺結(jié)節(jié)患者為研究對象。男13例，女19例，年齡29～77歲，平均（53.17±6.1）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①于我院進(jìn)行健康檢查發(fā)現(xiàn)亞厘米肺結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)最大徑≤8 mm；②接受HRCT檢查，獲取完整有效的影像學(xué)資料；③接受外科手術(shù)治療或肺部穿刺活檢，手術(shù)與HRCT檢查時間間隔≤2 周，術(shù)后病理組織學(xué)檢查證實(shí)為微小浸潤型肺癌[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有腫瘤病史；②HRCT檢查前接受過放化療；③HRCT存在嚴(yán)重偽影，圖像模糊，不能滿足診斷要求。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 方法

全部患者均以HRCT進(jìn)行肺部檢查，使用佳能320排640層譜黃金CT。檢查方法：預(yù)先指導(dǎo)患者進(jìn)行屏氣訓(xùn)練，掃描時患者取下隨身佩戴的金屬飾品，仰臥于檢查床，頭先進(jìn)，常規(guī)進(jìn)行全肺掃描，期間囑患者平靜呼吸下屏氣，掃描范圍肺尖至肺底。掃描參數(shù)：電壓120 kV，電流50～80 mA，螺距0.64，準(zhǔn)直0.6 mm×64 mm，矩陣512×512，重建層厚1 mm，重建間隔1 mm。圖像分析：請我院影像科2名資深醫(yī)師采用雙盲法閱片，縱隔窗窗位40 HU，窗寬400 HU，肺窗窗位-700 HU，窗寬1200 HU，觀察肺結(jié)節(jié)數(shù)量、大小及所在位置，記錄結(jié)節(jié)最大橫截面長徑（直徑），觀察結(jié)節(jié)形態(tài)是否規(guī)則及有無實(shí)性成分，觀察結(jié)節(jié)邊緣及內(nèi)部有毛刺、分葉、無空泡、胸膜凹陷等征象，必要者視情況進(jìn)行三維薄層重建。以兩名醫(yī)師相同結(jié)論為診斷結(jié)果，意見不統(tǒng)一時商議而定。

HRCT檢查后2周內(nèi)，患者接受外科手術(shù)治療或肺部穿刺活檢，獲取肺結(jié)節(jié)組織標(biāo)本送檢實(shí)驗(yàn)室，標(biāo)本以10%福爾馬林固定液固定，常規(guī)石蠟包埋，連續(xù)切片，HE染色后鏡下觀察，由病理科2名資深醫(yī)師共同閱片，獲得病理診斷。

1.3 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn)

回顧性分析患者肺HRCT檢查的影像學(xué)資料與診斷，觀察肺結(jié)節(jié)微小浸潤型肺癌的HRCT表現(xiàn)，總結(jié)病變的形態(tài)學(xué)特征與內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征。肺小結(jié)節(jié)依據(jù)密度不同分為四類[5]：純磨玻璃結(jié)節(jié)（pGGN）-Ⅰ類、實(shí)性成分＜ 50%的混合磨玻璃結(jié)節(jié)（mGGN）-Ⅱ類、實(shí)性成分≥50%的mGGN-Ⅲ類、實(shí)性結(jié)節(jié)-Ⅳ類。腫瘤微血管征象[6]：病灶內(nèi)無血管或在周圍可見繞行血管-Ⅰ型；病灶內(nèi)有1支走行正常的血管-Ⅱ型；病灶內(nèi)的1支血管迂曲僵直-Ⅲ型；病灶內(nèi)有2支及以上血管且在病灶內(nèi)形成管徑不規(guī)則但聯(lián)通的分支，或伴局部增粗、擴(kuò)張-Ⅳ型。以術(shù)后病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，評價HRCT診斷亞厘米肺結(jié)節(jié)微小浸潤型肺癌的準(zhǔn)確率。

2 結(jié)果

2.1 HRCT對亞厘米肺微小結(jié)節(jié)的檢出率

32例患者經(jīng)HRCT檢查，檢出肺單發(fā)結(jié)節(jié)31例，多發(fā)結(jié)節(jié)1例，共計(jì)檢出結(jié)節(jié)33枚，后經(jīng)外科術(shù)中探查及術(shù)后影像學(xué)復(fù)查，證實(shí)無結(jié)節(jié)殘留，HRCT亞厘米肺微小結(jié)節(jié)檢出率為100%。

2.2 HRCT診斷微小浸潤型肺癌的準(zhǔn)確率

32例患者術(shù)后病理診斷均為微小浸潤型肺癌，HRCT診斷微小浸潤型肺癌31例、浸潤性肺癌1例，影像和病理學(xué)表現(xiàn)見圖1，基于病理金標(biāo)準(zhǔn)，HRCT診斷微小浸潤型肺癌準(zhǔn)確率96.77%（30/31）。

2.3 亞厘米肺微小結(jié)節(jié)的HRCT表現(xiàn)

33枚亞厘米肺微小結(jié)節(jié)具體HRCT表現(xiàn)：①大?。航Y(jié)節(jié)范圍0.3～0.8 cm，包括≤0.4 cm 3枚（9.09%）、0.5～0.6 cm 7 枚（21.21%）、0.7～0.8 cm 23 枚（69.69%），平均最大徑0.73 cm。②位置：左上葉10枚（30.30%），右上葉8枚（24.24%），右下葉7枚（21.21%），左下葉5枚（15.15%），右中葉3枚（9.09%）。③形態(tài)：規(guī)則圓形或類圓形25枚（75.76%），不規(guī)則形狀8枚（24.24%）。④密度：pGGN 6枚（18.18%），Ⅱ類mGGN 17枚（51.52%），Ⅲ類mGGN 9枚（27.27%），實(shí)性結(jié)節(jié)1枚（3.03%）。⑤結(jié)構(gòu)征象：無分葉28枚（84.85%），有分葉5枚（15.15%）；無毛刺31枚（93.94%），有毛刺2枚（6.06%）；無 空 泡26枚（78.79%），有 空 泡7枚（21.21%）；無空氣支氣管征23枚（69.69%），無空氣支氣管征10枚（30.30%）；無胸膜凹陷25枚（75.76%），無胸膜凹陷8枚（24.24%）。⑥微血管征象：Ⅰ型3枚（9.09%），Ⅱ型11枚（33.33%），Ⅲ型15枚（45.45%），Ⅳ型4枚（12.12%）。見圖1。

圖1 肺微小浸潤型肺癌HRCT與病理示意圖

3 討論

依據(jù)腫瘤細(xì)胞生長階段及特點(diǎn)，早期肺癌被分為肺原位癌、微浸潤癌與浸潤癌三類，三個階段的早期肺癌均可以表現(xiàn)為亞厘米肺結(jié)節(jié)，準(zhǔn)確定性結(jié)節(jié)性質(zhì)并明確結(jié)節(jié)所處腫瘤生長階段對指導(dǎo)臨床治療具有重要意義[7-8]。

HRCT是臨床診斷亞厘米肺結(jié)節(jié)常用影像學(xué)方法，作為常規(guī)CT最有效的補(bǔ)充，HRCT具有更佳的空間分辨率與密度分辨率，可以清晰顯示肺組織細(xì)微結(jié)構(gòu)，影像可以達(dá)到與大體正常解剖與病理解剖相似的形態(tài)改變，被認(rèn)為是無創(chuàng)檢查肺結(jié)構(gòu)最為準(zhǔn)確的方法[9-10]。目前，已有大量實(shí)踐證實(shí)HRCT診斷肺結(jié)節(jié)的檢出率與定性準(zhǔn)確率均高于常規(guī)CT，特別是在診斷亞厘米肺微小結(jié)節(jié)方面，可以更清晰顯示腫塊結(jié)節(jié)的形態(tài)學(xué)特征與內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征，在診斷鑒別早期肺癌方面優(yōu)勢性更強(qiáng)，臨床應(yīng)用價值更高[11-12]。本研究中，32例患者HRCT共計(jì)檢出亞厘米肺結(jié)節(jié)33枚，結(jié)節(jié)檢出率為100%，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)論一致[13]，肯定了HRCT檢出亞厘米肺微小結(jié)節(jié)的敏感度與有效性。不僅如此，我院使用佳能320排640層譜黃金CT進(jìn)行HRCT檢查，進(jìn)行胸部掃描無需增強(qiáng)造影，可以實(shí)現(xiàn)低劑量薄層掃描，輻射劑量非常低，比普通CT少80%的劑量，可以有效預(yù)防和減少輻射損傷，提高患者檢查安全性。

定性診斷方面，影像技術(shù)主要依靠典型影像學(xué)征象診斷微小浸潤型肺癌，而HRCT憑借高水平的空間與密度分辨率，可以更清晰顯示亞厘米肺結(jié)節(jié)的形態(tài)與內(nèi)部結(jié)構(gòu)情況，能夠?yàn)榻Y(jié)節(jié)定性診斷提供更為豐富的影像學(xué)信息，從而提高診斷敏感度與準(zhǔn)確性[14]。由于肺癌呈慢性進(jìn)展，因此微小浸潤型肺癌的結(jié)節(jié)直徑通常小于浸潤癌。結(jié)節(jié)形態(tài)、密度、結(jié)構(gòu)征象與微血管征象是HRCT鑒別診斷微小浸潤型肺癌的重要影像學(xué)依據(jù)，根據(jù)以往文獻(xiàn)研究報(bào)道，結(jié)合筆者實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及本次臨床研究，從總體來看微小浸潤型肺癌的結(jié)節(jié)形狀多呈規(guī)則圓形或類圓形，結(jié)節(jié)密度以mGGN為主，實(shí)性成分多≤50%，分葉、毛刺、空泡、空氣支氣管征、胸膜凹陷征等結(jié)構(gòu)征象均較浸潤性肺癌少見，血管征象以Ⅱ～Ⅲ型居多。不過，由于微小浸潤型肺癌是肺原位癌與浸潤癌的過渡階段，三者在影像學(xué)表現(xiàn)上存在一定相似和重疊，給診斷增加了一定難度，因此以HRCT定性診斷微小浸潤型肺癌，需基于上述影像學(xué)征象進(jìn)行綜合判斷，以提高診斷準(zhǔn)確率。本研究中，基于術(shù)后病理金標(biāo)準(zhǔn)，HRCT診斷微小浸潤型肺癌的準(zhǔn)確率為96.77%，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)論相近[15]，進(jìn)一步肯定了HRCT定性診斷亞厘米肺結(jié)節(jié)的臨床價值。值得注意的是，由于影像學(xué)特征的相似性、結(jié)節(jié)伴有炎癥或患者屏氣配合不當(dāng)?shù)纫蛩赜绊?，HRCT診斷微小浸潤型肺癌仍存在一定假陰性率，臨床仍需以肺結(jié)節(jié)組織病理檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)有效治療，以保證患者預(yù)后。

綜上，HRCT可以有效檢出亞厘米肺結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)形態(tài)、密度、血管征象以及分葉、毛刺、空泡、空氣支氣管、胸膜凹陷等結(jié)構(gòu)征象可以為HRCT定性診斷微小浸潤型肺炎提供有價值的影像學(xué)依據(jù)和參考，診斷準(zhǔn)確率高。本研究存在以下不足：①樣本量不足，導(dǎo)致研究結(jié)果存在偏頗；②未設(shè)立對照組。下一步將進(jìn)一步累積病例，把類似結(jié)節(jié)非微小浸潤者設(shè)為對照組進(jìn)行對照研究，以增加結(jié)論的科學(xué)性。