哈爾濱地區(qū)導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染病原菌構(gòu)成及耐藥性分析

夏似龍 馮 堃 葉冬波 王 鋒 周大宏

1.黑龍江省醫(yī)院泌尿外科，黑龍江哈爾濱 150036；2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科，黑龍江哈爾濱 150007；3.哈爾濱市第一醫(yī)院泌尿外科，黑龍江哈爾濱 150010

盆腹腔腫瘤術(shù)后、泌尿系疾病微創(chuàng)術(shù)后、危重患者搶救、尿失禁的治療及尿潴留患者常常需要留置導(dǎo)尿管，這是保證患者麻醉術(shù)后能正常排出尿液、保證患者傷口或會(huì)陰部潔凈及干燥的重要措施；導(dǎo)尿管的留置，還有助于監(jiān)測(cè)患者的病情進(jìn)展，如腎損傷保守患者，可通過(guò)導(dǎo)尿管觀察有無(wú)血尿流出從而判斷腎損傷程度、有無(wú)進(jìn)行性加重等。因此，導(dǎo)尿術(shù)的出現(xiàn)，解決了大量的臨床難題，但同時(shí)帶來(lái)了新的臨床問(wèn)題——導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（catheter associated urinary tract infections，CAUTI）。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究證實(shí)，CAUTI增加患者的痛苦，延長(zhǎng)了患者住院時(shí)間，增加患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并且感染進(jìn)一步進(jìn)展可導(dǎo)致腎周?chē)?、腎周?chē)撃[、尿膿毒血癥[1]等，嚴(yán)重時(shí)危及患者生命安全。且由于CAUTI致病菌耐藥性越來(lái)越強(qiáng)，增加了臨床治療難度。本研究分析哈爾濱地區(qū)CAUTI病原菌的分布和耐藥情況，希望為哈爾濱地區(qū)CAUTI患者抗生素的選取提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 菌種來(lái)源

828株病原菌分離自黑龍江省醫(yī)院、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院及哈爾濱市第一醫(yī)院于2020年1月至2021年1月診斷為CAUTI患者的尿液標(biāo)本，剔除同一患者的重復(fù)菌株。

1.2 標(biāo)本采集

在患者應(yīng)用抗菌藥物前、在無(wú)菌條件下，使用無(wú)菌注射器采集患者中段晨尿10 ml放入無(wú)菌試管保存，并在采集后的2 h內(nèi)完成細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)。主要采用10 μl定量接種方法，35℃培養(yǎng)箱孵育18～24 h，生長(zhǎng)細(xì)菌的標(biāo)本計(jì)數(shù)菌落數(shù)換算成每毫升的菌落數(shù)報(bào)告，陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)為革蘭陰性菌菌落數(shù)≥1.0×105 cfu/ml，革蘭陽(yáng)性菌菌落數(shù)≥1.0×104 cfu/ml，真菌菌落數(shù)≥1.0103 cfu/ml。

1.3 菌種鑒定和體外藥敏試驗(yàn)

應(yīng)用法國(guó)生物梅里埃全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀VITEK2進(jìn)行鑒定，鑒定紙片及所用MH瓊脂均產(chǎn)自英國(guó)Oxiod公司，鑒定及體外藥敏試驗(yàn)嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》（4版）[2]操作。

1.4 結(jié)果判讀

參考美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)CLSI 2019版折點(diǎn)[3]進(jìn)行藥敏結(jié)果的判定。

1.5 數(shù)據(jù)處理

采用WHONET 5.6微生物實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)管理軟件中的快速分析和數(shù)據(jù)分析功能對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，按照CLSI M100-S19要求，需將超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）陽(yáng)性菌株和陰性菌株分開(kāi)統(tǒng)計(jì)其耐藥率。其中ESBL陽(yáng)性大腸埃希菌統(tǒng)計(jì)條件為，細(xì)菌：大腸埃希菌；菌株：ESBL（陽(yáng)性，包括）；ESBL陰性大腸埃希菌統(tǒng)計(jì)條件為，細(xì)菌：大腸埃希菌；菌株：ESBL（陰性，包括或者陽(yáng)性，除外）?？死撞鷮俚慕y(tǒng)計(jì)條件除細(xì)菌選擇“細(xì)菌組”下克雷伯菌屬外，其余同大腸埃希菌。計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示。

2 結(jié)果

2.1 CAUTI患者病原菌的構(gòu)成

共檢出828株病原菌，其中革蘭陰性菌534株（10種），占64.49%；革蘭陽(yáng)性菌222株（7種），占26.81%；真菌72株（5種），占8.70%。主要病原菌為大腸埃希菌（革蘭陰性菌），分離出的細(xì)菌數(shù)量和比例見(jiàn)表1。

表1 CAUTI病原菌的構(gòu)成

2.2 CAUTI革蘭陰性菌耐藥情況

常見(jiàn)革蘭陰性菌對(duì)美羅培南敏感性最高，耐藥率為0；對(duì)亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦具有較高敏感性；對(duì)喹諾酮類(lèi)抗生素（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星）高度耐藥，其他耐藥情況見(jiàn)表2。

表2 CAUTI革蘭陰性菌耐藥率（%）

2.3 CAUTI革蘭陽(yáng)性菌耐藥情況

引起CAUTI病原菌中革蘭陽(yáng)性球菌占26.81%，主要是糞腸球菌（78株），其次是屎腸球菌（60株），金黃色葡萄球菌排第三位。上述三種病原菌對(duì)利奈唑胺、萬(wàn)古霉素和替考拉寧耐藥率均為0，其他抗菌藥物耐藥情況見(jiàn)表3。

表3 CAUTI革蘭陽(yáng)性菌耐藥率（%）

2.4 產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌的檢出情況

共鑒定出252株大腸埃希菌，其中162株ESBLs檢測(cè)為陽(yáng)性，陽(yáng)性率為64.29%；共鑒定出66株肺炎克雷伯菌，其中30株ESBL檢測(cè)為陽(yáng)性，陽(yáng)性率為45.45%。

3 討論

近年來(lái)，CAUTI治療難度越來(lái)越大，究其原因，與導(dǎo)尿管外層形成生物膜、臨床抗生素濫用等息息相關(guān)。該病增加了患者住院時(shí)間，加重了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增加了患者痛苦，這不得不引起臨床醫(yī)務(wù)工作者的重視。若非必要情況，盡可能減少導(dǎo)尿管的留置或盡可能留置較短時(shí)間[4]。出于上述原因，選取敏感抗生素控制CAUTI顯得尤為重要。本研究回顧分析了2020年1月至2021年1月黑龍江省醫(yī)院、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院及哈爾濱第一醫(yī)院泌尿外科住院的CAUTI患者828例尿病原菌藥敏情況，以期對(duì)哈爾濱地區(qū)CAUTI治療提供借鑒，分析結(jié)果如下。

通過(guò)表1結(jié)果可知，引起CAUTI的主要致病菌為革蘭陰性菌，占統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的64.49%，其中尤以大腸埃希菌為主（占30.43%）；緊隨其后的是革蘭陽(yáng)性菌，該菌群以腸球菌屬為主（占26.81%）；而真菌感染所占比例較低，與廖曉星等[5-6]的報(bào)道有一定差異，考慮與以下因素有關(guān)：不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)不同、應(yīng)用的抗生素存在差異、醫(yī)生治療方法不一致，由此可見(jiàn)，CAUTI的治療不能籠統(tǒng)地參照別的地域情況進(jìn)行，需要結(jié)合本地區(qū)CAUTI病原菌分布及耐藥情況進(jìn)行針對(duì)性治療。通過(guò)數(shù)據(jù)分析得出，哈爾濱地區(qū)CAUTI病原菌有其特有的特點(diǎn)：革蘭陰性菌占主導(dǎo)，真菌發(fā)病率較低，考慮與CAUTI長(zhǎng)期留置、尿管堵塞、微創(chuàng)手術(shù)有關(guān)，故在臨床診治中、藥敏結(jié)果回報(bào)前，需加強(qiáng)對(duì)革蘭陰性菌的治療，同時(shí)監(jiān)測(cè)尿培養(yǎng)，防止出現(xiàn)真菌感染。通過(guò)表1結(jié)果可知，真菌檢出率達(dá)8.70%，以熱帶念珠菌為主（5.07%），這與文獻(xiàn)報(bào)道存在一定差異，考慮與抗菌藥物濫用導(dǎo)致正常菌群失調(diào)、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、合并糖尿病、先天性泌尿系統(tǒng)畸形、尿潴留、膀胱功能障礙等有關(guān)，應(yīng)當(dāng)引起臨床重視[7]。出現(xiàn)CAUTI真菌感染時(shí)，重要的是明確誘發(fā)因素，從根源上治療，以期達(dá)到最好療效，常用藥物有氟康唑、伏立康唑、兩性霉素等。

由表2結(jié)果可知，美羅培南、亞胺培南對(duì)大腸埃希菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌治療有效，并且上述三種病原菌對(duì)美羅培南耐藥率均為0，提示碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物仍是腸桿菌科病原菌最有效的抗生素[8]；其次，與肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌不同的是，大腸埃希菌對(duì)含酶抑制劑的抗菌藥物比較敏感[9]，該類(lèi)藥物包括頭孢類(lèi)酶抑制劑（頭孢哌酮/舒巴坦）、青霉素類(lèi)酶抑制劑（哌拉西林/他唑巴坦）。表2研究顯示大腸埃希菌對(duì)阿米卡星有較好敏感性，僅次于碳青霉烯類(lèi)、含酶抑制劑，考慮與阿米卡星耳腎毒性較高致使應(yīng)用人群受限、臨床應(yīng)用較少有關(guān)[10]。此外，需要引起重視的是，大腸埃希菌對(duì)左氧氟沙星、環(huán)丙沙星等喹諾酮類(lèi)藥物的耐藥率極高，因此該類(lèi)藥不宜作為CAUTI治療一線用藥。本研究中大腸埃希菌檢出產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌162株（檢出率64.29%），所以大腸埃希菌對(duì)除頭孢西丁外的頭孢菌素耐藥率相對(duì)較高，但頭孢西丁易誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生ampC酶，導(dǎo)致膜通透性降低，因此頭孢西丁不宜作為產(chǎn)ESBL菌的首選治療，故對(duì)于ESBLs菌株，經(jīng)驗(yàn)性治愈率越來(lái)越低[11]。銅綠假單胞菌在本研究中檢出菌株數(shù)排名第二，其耐藥機(jī)制相當(dāng)復(fù)雜，該菌容易在抗生素使用后產(chǎn)生獲得性耐藥，考慮與銅綠假單胞菌外膜對(duì)藥物的低通透性[12]以及藥物主動(dòng)外排系統(tǒng)、抗菌藥物靶位改變有關(guān)[13]。由表2結(jié)果可知，銅綠假單胞菌對(duì)阿莫西林、氨芐西林、左氧氟沙星等多種藥物高度耐藥，但美羅培南、亞胺培南等敏感性仍較高，這與中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)研究2017—2018革蘭陰性菌監(jiān)測(cè)報(bào)告[14]相符。

相較于革蘭陰性菌，革蘭陽(yáng)性菌耐藥機(jī)制更為復(fù)雜。其中，腸球菌屬對(duì)多種抗菌藥物具有天然抗藥性，再加上臨床抗生素濫用，導(dǎo)致菌群失調(diào)，使腸球菌內(nèi)源性感染逐年升高，成為醫(yī)院感染的重要致病菌[15]。由表3結(jié)果可知，未見(jiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、替考拉寧耐藥的糞腸球菌、屎腸球菌及金黃色葡萄球菌，因此，對(duì)于上述三種病原菌的治療，萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、替考拉寧均有效，但替考拉寧和萬(wàn)古霉素腎毒性較大，尤其泌尿外科患者多合并腎功能不全，因此使用萬(wàn)古霉素、替考拉寧需監(jiān)測(cè)腎功能、保護(hù)腎臟。相較于萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、替考拉寧，氨芐西林對(duì)于糞腸球菌的治療也較為有效，臨床可以選用。屎腸球菌對(duì)其他抗菌藥物的耐藥率都超過(guò)了50.00%，需要引起臨床醫(yī)生的重視，在經(jīng)驗(yàn)性抗炎治療效果不滿(mǎn)意時(shí)，需要警惕屎腸球菌感染。通過(guò)數(shù)據(jù)比較可見(jiàn)，屎腸球菌耐藥率要高于糞腸球菌，這與郭曉敏等[16]監(jiān)測(cè)結(jié)果一致，因此在行尿培養(yǎng)檢測(cè)時(shí)，建議培養(yǎng)到具體的菌種，如球菌類(lèi)需區(qū)分糞腸球菌、屎腸球菌、金黃色葡萄球菌等，菌種的進(jìn)一步細(xì)分對(duì)臨床治療具有重要意義，可以指導(dǎo)臨床更好地治療。金黃色葡萄球菌在革蘭陽(yáng)性菌中占有較高比重，需臨床重視。從表1、3結(jié)果可知，金黃色葡萄球菌是CAUTI患者主要致病菌，可能與該菌耐高溫、耐高鹽、不易殺滅有關(guān)。該菌對(duì)多數(shù)藥物耐藥性極高，但對(duì)利奈唑胺（惡唑烷酮類(lèi)抗生素）、萬(wàn)古霉素（糖肽類(lèi)抗生素）及替考拉寧（糖肽類(lèi)抗生素）高度敏感，這一結(jié)果提示臨床在針對(duì)CAUTI金黃色葡萄球菌感染的患者治療時(shí)，可以選用萬(wàn)古霉素、利奈唑胺及替考拉寧。

綜上可知，引起哈爾濱地區(qū)CAUTI的病原菌種類(lèi)繁多，耐藥情況嚴(yán)重，市內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床醫(yī)生應(yīng)給予高度重視，應(yīng)了解CAUTI病原菌的種類(lèi)及耐藥情況，加強(qiáng)病原學(xué)檢查，依據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感抗菌藥物，結(jié)合患者身體情況、肝腎功能等制訂藥物用量，防止二重感染。