通過補腎益精法延緩衰老來探討特發(fā)性肺纖維化治療

姚唐杰，張惠勇，解詩韻，徐向前，薛鴻浩

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院肺病科，上海 200030

特發(fā)性肺纖維化（idiopathic fibrosis of the lung；IPF）是一種不可逆的持續(xù)進(jìn)行性和破壞性的間質(zhì)性肺疾病，干咳、逐漸加重的呼吸困難為臨床常見表現(xiàn)，最終將發(fā)展為不可逆轉(zhuǎn)的漸進(jìn)性呼吸功能不全，患者預(yù)后極差，中位生存期僅為2～3年［1］。

IPF 發(fā)病機制尚未完全明確，病理特征包括肺泡上皮細(xì)胞損傷、成纖維細(xì)胞向肌成纖維細(xì)胞分化、膠原沉積和上皮向間質(zhì)轉(zhuǎn)化（EMT）［2］。IPF 各年齡段均可發(fā)病，但衰老是肺纖維化的重要危險因素［3-4］。研究發(fā)現(xiàn)IPF 患者肺組織中，細(xì)胞衰老標(biāo)志物含量［5］與上皮細(xì)胞凋亡率增高［6］。因此降低細(xì)胞衰老水平或清除衰老細(xì)胞可作為治療IPF 的新線索。

中醫(yī)認(rèn)為，衰老實質(zhì)上是人體隨年齡增長腎精的耗散產(chǎn)生的一系列變化，腎虛精虧為關(guān)鍵病機。本文主要論述運用補腎益精法可通過延緩細(xì)胞衰老治療IPF，旨在為臨床中醫(yī)藥治療IPF 提供參考思路。

1 細(xì)胞衰老與特發(fā)性肺纖維化

細(xì)胞衰老被定義為細(xì)胞周期不可逆的停止，是衰老的主要特征之一［7］。其分子機制包括衰老相關(guān)分泌表型（SASP）、端?？s短、DNA 損傷、氧化應(yīng)激等，最終導(dǎo)致IPF的發(fā)生［8］。其中肺泡上皮細(xì)胞（AEC）與成纖維細(xì)胞的衰老與肺纖維化的發(fā)生最為相關(guān)［9］。當(dāng)AEC 衰老時，細(xì)胞周期阻滯，AEC 屏障無法維持，導(dǎo)致成纖維細(xì)胞激活、增殖，膠原沉積，最終造成肺纖維化。

1．1 炎性細(xì)胞衰老介導(dǎo)下發(fā)生IPF 炎癥可啟動干細(xì)胞衰老的內(nèi)在機制，炎性細(xì)胞因子引起炎癥應(yīng)激并誘發(fā)細(xì)胞衰老［10］。衰老相關(guān)分泌表型（SASP）是細(xì)胞衰老時分泌的促炎因子、趨化因子和蛋白酶等一系列細(xì)胞因子的總稱，主要包括IL-1α、IL-1β、IL-6 和TGF-β 等。SASP 的促炎作用又會通過誘發(fā)炎癥損傷端粒［11］等途徑加重細(xì)胞衰老。其中的TGF-β 是標(biāo)志性致纖維化因子，其誘導(dǎo)肺泡上皮細(xì)胞-間質(zhì)細(xì)胞轉(zhuǎn)化（EMT），導(dǎo)致AEC 凋亡與IPF 的發(fā)生［12］。衰老細(xì)胞還分泌炎癥介質(zhì)誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞增殖分化，并增加嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)，與IPF 急性加重風(fēng)險提高有關(guān)［13］。

此外，NF-κB 信號通路涉及細(xì)胞損傷、炎癥、衰老凋亡的信息傳遞［14］，其亞基p65 對于炎癥反應(yīng)調(diào)控具有關(guān)鍵作用［15］。NF-κB 除本身對細(xì)胞衰老有調(diào)節(jié)作用外［16］，也是SASP 的主調(diào)節(jié)因子，持續(xù)的NF-κB 激活通過炎性細(xì)胞因子介導(dǎo)細(xì)胞發(fā)生衰老［17］。周卓琳等［18］發(fā)現(xiàn)，NLRP3 炎癥小體抑制劑MCC950 可減輕AECII 損傷，機制與抑制NF-κB信號通路減輕細(xì)胞焦亡有關(guān)。炎性細(xì)胞衰老途徑是導(dǎo)致IPF 的主要途徑之一，通過阻斷信號通路、減輕炎癥應(yīng)激從而降低細(xì)胞衰老水平，可作為治療IPF 的參考思路。

1．2 氧化應(yīng)激誘導(dǎo)細(xì)胞衰老細(xì)胞衰老發(fā)生可由持續(xù)的氧化應(yīng)激導(dǎo)致。氧化應(yīng)激本身也是衰老的標(biāo)志之一［19］，氧化應(yīng)激由還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸（NADPH）生成活性氧（ROS）超過抗氧化防御產(chǎn)生，并對器官產(chǎn)生損害［20］。外源性氧化應(yīng)激損傷線粒體，誘導(dǎo)產(chǎn)生次級氧化性自由基，從而損傷溶酶體，抑制自噬流，可能是造成細(xì)胞衰老的重要原因之一。

氧化應(yīng)激是導(dǎo)致IPF 的主要進(jìn)程之一。自噬缺乏發(fā)生后，支氣管上皮細(xì)胞衰老，誘導(dǎo)肺成纖維細(xì)胞向肌成纖維細(xì)胞分化［21］。氧化應(yīng)激可誘導(dǎo)TGF-β1、α-平滑肌肌動蛋白（α-SMA）和肺組織中e-鈣粘蛋白表達(dá)減少，促進(jìn)EMT形成［22］。另外ROS 也被證明參與肌成纖維細(xì)胞的激活，如激活TGF-β1 等纖維原性因子［23］。Paul 等［24］發(fā)現(xiàn)，IPF患者通過ROS 抑制劑NAC 可誘導(dǎo)AEC 中缺乏SIRT3，減輕氧化損傷并減少EMT。

研究發(fā)現(xiàn)，NOX2/4 可通過ROS 介導(dǎo)TGF-β1 誘導(dǎo)上皮細(xì)胞凋亡，促進(jìn)IPF 發(fā)生［25］。而如靶向抑制或下調(diào)NOX 的表達(dá)、拮抗NOX4 的作用、促進(jìn)Nrf-2 的表達(dá)等針對氧化應(yīng)激機制相關(guān)的方法，可能是有效地治療或緩解IPF 的潛在治療策略［26］。目前亦有學(xué)者提出“氧化-炎癥衰老學(xué)說”［27］，認(rèn)為氧化應(yīng)激與炎性衰老發(fā)生有共通之處，可互為影響因素促進(jìn)細(xì)胞衰老的發(fā)生，并最終促成IPF 形成。

1．3 其它機制除炎癥與氧化應(yīng)激外，端粒損傷縮短、線粒體損傷、表觀遺傳學(xué)改變均可驅(qū)動細(xì)胞衰老，誘導(dǎo)IPF 的發(fā)生［28-30］。免疫參數(shù)的下降，也是衰老的特征之一。IPF 患者不僅外周血中CD3 ＋、CD4 ＋T 淋巴細(xì)胞亞群及CD4 ＋/CD8 ＋低于正常人，輔助T（Th）細(xì)胞也存在異常活化： Th1細(xì)胞主要分泌肺纖維化相關(guān)細(xì)胞因子IL-1、轉(zhuǎn)化生長因子β（TGF-β），Th2 細(xì)胞分泌IL-6、IL-13，Th17 細(xì)胞分泌IL-17、IL-22 等炎癥因子表達(dá)失調(diào)，可導(dǎo)致Th1/Th2 及Th17/Treg失衡，直接造成肺損傷的同時，也加重炎癥衰老的發(fā)生，造成肺部炎癥和纖維化形成［31］。因此細(xì)胞衰老是多種機制作用下（尤其是免疫紊亂）導(dǎo)致IPF 發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

2 衰老與IPF 病機認(rèn)識

2．1 衰老與腎精虧虛中醫(yī)將衰老發(fā)生發(fā)展與腎精盛衰相聯(lián)系?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗罚骸芭悠邭q，腎氣盛，齒更發(fā)長。二七，而天癸至……丈夫八歲，腎氣實，發(fā)長齒更，二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子，三八，腎氣平均，筋骨勁強，故真牙生而長極……五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁……天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極?！薄夺t(yī)學(xué)正傳》云：“腎元盛則壽延，腎元衰則壽夭”；《景岳全書》曰：“蓋腎為精血之海……為五臟之本?！倍缄U述了人體生長發(fā)育與衰老的階段性變化，并揭示衰老的病機實質(zhì)在于腎精虧虛。

單偉等［32］就中醫(yī)學(xué)對衰老的認(rèn)識和機理歸納總結(jié)，認(rèn)為腎精虧虛導(dǎo)致的臟腑精氣虧虛是衰老的重要病機，在衰老的過程中占主導(dǎo)地位，臨床抗衰老多從補腎著手。可見在衰老過程中，腎精虧虛是導(dǎo)致細(xì)胞衰老發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵病機。

2．2 腎精不足是IPF 的病機轉(zhuǎn)歸IPF 臨床表現(xiàn)與中醫(yī)各家學(xué)說中的“肺痿”、“肺痹”最相類似，在癥狀上同“肺脹”、“喘證”有部分相合。《金匱要略》論肺痿的主要病機為“重傷津液”，日久肺液枯涸，最終萎廢不用。然而肺痿病機難以包涵IPF 的整體病機。

IPF 有前中后期的不同進(jìn)程，本病的起病、發(fā)展與衰老最為相關(guān)。致病因素主要包括痰、瘀、毒、虛，辨證論治上以扶正祛邪為主。對于伴隨衰老發(fā)生的腎精衰少，金水不能相生，導(dǎo)致肺腎虧損，呼納無力，并引起氣血流通障礙與痰飲水濕停滯，形成瘀結(jié)，歸類于“因虛致實”；而對于本身存在痰、瘀、毒等病理因素的患者，長期肺氣受損可累及于腎，可歸于“因?qū)嵵绿摗薄烧叨蓟凇胺瓮庥谀I”的內(nèi)涵：腎作為人體的納氣之根，兩者不僅在經(jīng)絡(luò)上相互聯(lián)絡(luò)，疾病表現(xiàn)上也有共通之處。雖然對于IPF 患者虛的病機有脾虛為先、氣虛致瘀及肺脾腎俱虛等不同認(rèn)識，但腎精不足均被認(rèn)為是本病的重要病機［33-35］。臨床發(fā)現(xiàn)，運用補腎益氣方治療IPF 繼發(fā)慢性呼吸衰竭患者，其對于中醫(yī)證候、呼吸頻率及PaCO2的改善與西藥組相比更顯著［36］。提示IPF 無論是因虛致實，或因?qū)嵵绿?，其病機最終轉(zhuǎn)歸于腎精不足，治療方法應(yīng)以補腎為本，兼以祛邪，符合中醫(yī)標(biāo)本兼治的診治思維。

3 補腎益精法基于抗細(xì)胞衰老治療IPF 內(nèi)涵

3．1 補腎益精法調(diào)節(jié)間充質(zhì)干細(xì)胞抗細(xì)胞衰老間充質(zhì)干細(xì)胞兼具再生和免疫調(diào)節(jié)功能，具有多向分化能力，與中醫(yī)理論中腎精滋養(yǎng)五臟的概念部分相合。干細(xì)胞耗竭是機體衰老的特征之一，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)衰老與干細(xì)胞耗竭存在聯(lián)系［37］，包括造血功能下降、免疫細(xì)胞減少等一系列狀態(tài)，與腎精虧虛的正氣虧虛、精虧血少、臟腑機能衰退等表現(xiàn)相符合，《素問·生氣通天論》言：“骨髓堅固，氣血皆從”。骨髓與氣血關(guān)系密切，腎主骨，具有生髓的功能，髓能化血以充養(yǎng)臟腑，因此髓的充足與否是判斷腎精盛衰的標(biāo)準(zhǔn)之一。在衰老過程中，髓的化生隨腎精逐漸衰減，各臟腑功能因而衰退，體現(xiàn)了干細(xì)胞耗竭同中醫(yī)衰老理論中的“髓海空虛”理論的聯(lián)系。從中醫(yī)理論出發(fā)，運用補腎益精法治療IPF，就是通過強壯腎氣促進(jìn)機體化精生髓，補益與IPF 發(fā)病有關(guān)的各個臟腑，延緩衰老的發(fā)生和疾病進(jìn)展。另外詹菲等［38］發(fā)現(xiàn)補腎益精代表方左歸丸能促進(jìn)骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞（BMSCs）的增殖能力，一定程度上證實了補腎益精法抗衰老的作用正是基于對間充質(zhì)干細(xì)胞的調(diào)控作用，通過促進(jìn)BMSCs 的增殖分化，延緩機體衰老及對相關(guān)疾病起到治療作用。

作為與衰老密切相關(guān)的疾病，調(diào)節(jié)BMSCs 抗細(xì)胞衰老途徑治療IPF 機制主要包括：分泌TSG-6 促進(jìn)巨噬細(xì)胞進(jìn)入抗炎表型，抑制NF-κB 信號通路［39］，減輕肺部炎癥，改善纖維化程度［40］；減少肺衰老相關(guān)蛋白如p16、p53 表達(dá)［41］；通過外泌體（EV）或直接分化起到抗衰老作用［42］。此外，基于BMSCs 的多向分化能力，劉銳等［43］研究發(fā)現(xiàn)麥門冬湯可提高肺纖維化小鼠模型中SP-C、AQP-5 蛋白表達(dá)，促進(jìn)BMSCs 向肺泡上皮細(xì)胞分化。BMSCs 分化為Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞可參與肺損傷修復(fù)，同時BMSCs 具有阻斷TGF-β1 /Smad3 從而抗肺上皮細(xì)胞凋亡、阻斷成纖維細(xì)胞活化的作用［44-45］。表明補腎益精法調(diào)節(jié)間充質(zhì)干細(xì)胞是基于減少衰老蛋白表達(dá)、減輕炎癥應(yīng)激、促進(jìn)多向分化等途徑，減少衰老細(xì)胞或改善衰老程度，從多方面起到治療IPF 的作用。

3．2 補腎益精法通過抗炎癥反應(yīng)與氧化應(yīng)激延緩細(xì)胞衰老補腎益精法是以補充人體腎精為目的，提高人體對疾病的耐受能力、延緩衰老發(fā)生并預(yù)防治療衰老相關(guān)疾病的中醫(yī)治法。其特點在于常選用對人體具有補益作用并重點作用于腎的藥物，如人參、熟地、山藥、女貞子等，或搭配黃芪、當(dāng)歸等通過氣血的充足從而促進(jìn)腎精生成的補益藥。補腎益精法運用時有補腎陰、補腎陽不同的側(cè)重，并強調(diào)補不可太過，以適度為宜，最終目的在于補足腎精的虧虛，提高人體正氣，恢復(fù)氣血陰陽平衡。

補腎益精法對IPF 治療作用的中醫(yī)機理在于補腎還精于五臟。腎為封藏之本，隨衰老其藏精能力減弱，難以固攝精氣。若腎強，則精氣養(yǎng)益五臟，氣血沖和人則無??；若腎衰，則五臟還精于腎，腎失封藏難以補足。老年IPF 患者不僅有腰酸腿軟、不能納氣等腎虛精虧表現(xiàn)，更因五臟還精，肺臟自身不足導(dǎo)致原發(fā)病加重，如肺精還于腎出現(xiàn)喘悶、呼吸困難，心精還于腎則出現(xiàn)浮腫、心悸，脾精還于腎表現(xiàn)為納呆、瘦削等表現(xiàn)。長此以往，腎精衰少，五臟又因痰濁瘀血耗氣，日久反復(fù)耗傷。本病雖有標(biāo)實，但當(dāng)務(wù)之急應(yīng)補腎培元，使他臟精氣不必勉力援補腎精，還于本臟，方能減輕各病位的癥狀。以補腎益精法培育先天之本，能使后天之精還歸于五臟，腎精充足更能促進(jìn)其它臟腑功能，減輕IPF 癥狀。

《素問》：“君火以明，相火以位”。當(dāng)腎精充足，相火才能安于其位；當(dāng)腎精虧虛，則相火妄動，引起人體陰陽失衡。IPF 患者的炎癥可能與腎精不足引起的相火或肺精援益腎臟而虛火內(nèi)生有關(guān)。而補腎益精方藥在整體上能夠補充人體腎精，促使相火安位、五臟陰陽平衡，又可通過減輕炎癥、氧化應(yīng)激從而延緩細(xì)胞衰老，如補腎益精法代表方地黃飲子可通過調(diào)節(jié)超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）的活性以達(dá)到清除氧自由基目的，抑制氧化應(yīng)激通路激活發(fā)揮抗氧化作用，并能抑制細(xì)胞凋亡、下調(diào)衰老信號，其對于干細(xì)胞亦有促增殖作用［46］。補腎益肺消癥方可干預(yù)CHOP 凋亡通路，調(diào)控細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激（ERS），抑制AECII 細(xì)胞凋亡，從而延緩IPF 進(jìn)程［47］。二至丸可降低細(xì)胞內(nèi)β-半乳糖苷酶活力和ROS 水平從而抗細(xì)胞衰老［48］。人參具有補腎益精、益氣生血的作用，人參皂苷通過調(diào)控SIRT6-NF-κB 通路延緩造血干/祖細(xì)胞衰老，其內(nèi)在機制是通過抑制NF-κB p65 介導(dǎo)的氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)，從而延緩細(xì)胞衰老［49］。黃芪益氣生血，其有效成分可減少細(xì)胞因子表達(dá)并協(xié)調(diào)氧化應(yīng)激，維護AECII 的正常結(jié)構(gòu)，減輕肺纖維化炎癥反應(yīng)［50］。黃精補益腎精，可激活SIRT1/AMPK/PGC-1α 信號通路來減輕氧化應(yīng)激水平，保持線粒體能量的產(chǎn)生，保護細(xì)胞免受氧化損傷而衰老［51］。李健武等［52］發(fā)現(xiàn)，益氣養(yǎng)肺補腎方治療特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化繼發(fā)慢性呼吸衰竭患者效果顯著，其中黨參、熟地、黃芪等補腎益精發(fā)藥能清除自由基、抗氧化，減輕肺泡炎癥，最終有效緩解患者臨床癥狀，改善血氣分析指標(biāo)。

綜上所述，補腎方藥可調(diào)控骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞的增殖與凋亡，促進(jìn)BMSCs 向肺泡上皮細(xì)胞分化，或通過減輕炎癥反應(yīng)、清除過氧自由基的堆積以避免氧化應(yīng)激損傷、調(diào)節(jié)人體免疫等機制起到延緩衰老作用，最終延緩IPF 進(jìn)程。

4 總結(jié)

IPF 作為衰老相關(guān)疾病，可從中醫(yī)藥防治衰老探討治療方法。近年來逐漸觀察到IPF 患者多有腎虛精虧表現(xiàn)，各醫(yī)家有嘗試以著重于補腎益精的調(diào)治方法治療本病。補腎益精法作為中醫(yī)藥抗衰老的代表方法，對于人體作用較為復(fù)雜。從整體層面上而言，補腎益精方藥可延緩機體衰老，提高衰老相關(guān)疾病患者的生存期，對于直接提高人體正氣，提高活動耐力，改善咳喘、胸悶等癥狀也具有良好效果；在細(xì)胞衰老層面上，具有補腎益精功效的中藥可通過降低炎癥細(xì)胞因子、減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)、調(diào)控衰老信號通路、調(diào)節(jié)細(xì)胞自噬、EMT 等多種機制抑制IPF 進(jìn)展。龍華醫(yī)院肺病科秉承上海市名中醫(yī)邵長榮對于間質(zhì)性肺病的治療經(jīng)驗，已有矽肺煎、化纖煎等驗方，方中都運用了黨參、南北沙參、黃芪、海蛤殼、海藻等藥物，其中黨參、黃芪健脾益氣，沙參養(yǎng)陰潤肺化痰，海蛤殼、海藻軟堅散結(jié)，兩方養(yǎng)陰潤肺與軟堅化痰并重，在臨床已取得一定療效；此外肺腎為母子關(guān)系，久病及腎，邵老在矽肺治療過程中，發(fā)現(xiàn)類似的病位病機傳變特征，對于矽肺病程長久，以腎虛為主要表現(xiàn)患者采用以補腎為主要治療方法。同樣IPF 患者日久均見腎虛表現(xiàn)，在實踐運用中發(fā)現(xiàn)以補腎益精為主、益氣養(yǎng)陰化瘀為輔的方藥對于以IPF 為代表的纖維化進(jìn)展的間質(zhì)性肺疾病患者可改善癥狀，腎虛患者無論腎陽虛或腎陰虛，均給予蠶蛹片及保肺片（補骨脂、川續(xù)斷、當(dāng)歸、胡桃肉、熟地黃、甘草、菟絲子、覆盆子、女貞子），偏腎陽虛的給予補腎健肺糖漿（淫羊藿、黃精、女貞子、狗脊、桑寄生、海浮石、川楝子、陳皮），偏腎陰虛的用杞菊地黃片（生地黃、女貞子、淮山藥、赤芍、茯苓、澤瀉、桑椹子、白菊花）［53-54］。實踐運用中發(fā)現(xiàn)以補腎益精為主、益氣養(yǎng)陰化瘀為輔的方藥對于以IPF 為代表的存在纖維化進(jìn)展的間質(zhì)性肺疾病患者癥狀均有改善。因此總結(jié)出補腎益精法是IPF 中醫(yī)治法的重要補充。但補腎益精法涵蓋范圍較廣，包括的方藥較為復(fù)雜，本文僅能探討其代表方藥基于細(xì)胞衰老對IPF 的治療作用與機制，至于對補腎益精藥物配伍的擬定，及本法對于IPF 纖維化減輕和進(jìn)程延緩的詳細(xì)通路機制，仍需完善基礎(chǔ)實驗、臨床病例觀察等方法行進(jìn)一步探索。