失血性休克病理生理及監(jiān)測(cè)救治研究現(xiàn)狀

陳哲遠(yuǎn)，韓 曉，劉 穎，金紅旭

1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)研究生院，遼寧 沈陽(yáng) 110122 ；2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 急診醫(yī)學(xué)科，遼寧 沈陽(yáng) 110016

失血性休克常由創(chuàng)傷、孕產(chǎn)婦出血、呼吸道出血、消化道出血、泌尿道出血以及圍手術(shù)期出血等引起。使用抗凝、抗血小板治療的特殊人群，其出血風(fēng)險(xiǎn)大大增加，易發(fā)展至失血性休克［1-3］。作為一種急性起病、發(fā)展迅速的急危重癥疾?。?］，其研究起源于20 世紀(jì)，生理學(xué)家認(rèn)為休克的主要致病機(jī)制是由于初始損傷后產(chǎn)生毒素進(jìn)入血液循環(huán)使機(jī)體產(chǎn)生一系列反應(yīng)導(dǎo)致器官組織損傷。但隨著研究深入，有學(xué)者提出失血性休克是由于各種原因?qū)е聶C(jī)體血液直接丟失，外周器官組織灌注不足產(chǎn)生的一系列損傷［5］。因此，明確失血性休克病理生理、給予止血及液體復(fù)蘇維持循環(huán)血容量等措施是失血性休克患者救治重要環(huán)節(jié)［4］。目前，失血性休克發(fā)病率、致死率仍較高［6］。本研究就失血性休克病理生理及監(jiān)測(cè)救治研究現(xiàn)狀作一綜述。

1 失血性休克基礎(chǔ)研究

1.1 失血性休克動(dòng)物模型 動(dòng)物模型是失血性休克基礎(chǔ)研究中一項(xiàng)重要內(nèi)容，但創(chuàng)建一個(gè)理想的動(dòng)物模型并不容易。目前，常用的有病理生理與人更相近的豬、犬等大型動(dòng)物，也有鼠、兔等動(dòng)物。失血性休克建立方法主要包括控制失血量的定容性，控制血壓的定壓性和更貼近臨床的損傷血供豐富器官組織或大血管的非控制性等方法［7］。此外，還可在失血性休克建立的過(guò)程中施加額外的軟組織損傷，或骨折或內(nèi)臟損傷或多發(fā)傷等創(chuàng)傷因素，制備貼近臨床的創(chuàng)傷失血性休克模型［8］。動(dòng)物模型的質(zhì)量控制對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果至關(guān)重要，動(dòng)物性別、年齡、麻醉藥品和抗凝藥物使用，及不同方法建立失血性休克模型時(shí)插入血管的導(dǎo)管類型均能對(duì)模型質(zhì)量產(chǎn)生影響，在同一實(shí)驗(yàn)中應(yīng)該做到統(tǒng)一以減少誤差［7］。在失血性休克發(fā)生發(fā)展過(guò)程中扮演重要角色的氧債可反應(yīng)組織損傷、器官功能障礙程度，并且與病死率呈指數(shù)相關(guān)，監(jiān)測(cè)動(dòng)物全身和組織氧合水平可以反應(yīng)氧債情況，可嘗試將其用在動(dòng)物模型質(zhì)控中［9］。

1.2 失血性休克病理生理機(jī)制 目前，對(duì)失血性休克的病理生理機(jī)制研究主要包括以下方面：（1）失血發(fā)生后心輸出量減少、器官組織灌注不足及血紅蛋白丟失導(dǎo)致全身氧供減少［10］。此時(shí)，機(jī)體通過(guò)優(yōu)化微循環(huán)等方式代償性提高氧利用率，但隨著氧供氧耗失調(diào)加重，細(xì)胞發(fā)生無(wú)氧代謝、器官組織氧債增加，出現(xiàn)功能障礙。其直接表現(xiàn)是乳酸和氧自由基等各種代謝產(chǎn)物不斷產(chǎn)生，細(xì)胞損傷相關(guān)因子釋放引發(fā)全身炎癥反應(yīng)，更進(jìn)一步加重?fù)p傷，最終細(xì)胞膜被破壞，細(xì)胞穩(wěn)態(tài)崩潰而出現(xiàn)細(xì)胞壞死［11］。（2）在失血發(fā)生后，凝血因子和血小板也同時(shí)丟失，此外血管壁完整性被破壞，血小板和凝血因子不斷被消耗發(fā)生凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)［12］。而由于血流量減少機(jī)體代謝下降，體溫會(huì)下降，而體溫過(guò)低又將影響體內(nèi)凝血因子及血小板活性，這對(duì)機(jī)體的凝血功能無(wú)疑又是一次打擊［13］。（3）內(nèi)皮細(xì)胞也在此反應(yīng)中扮演重要角色，內(nèi)皮細(xì)胞因缺氧發(fā)生細(xì)胞損傷，表面糖萼被破壞，原本存在的抗血小板、抗凝作用被破壞。當(dāng)微循環(huán)中的凝血—抗凝平衡被打破，極易出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血，若出血病因仍未得到控制，體內(nèi)大量凝血物質(zhì)被消耗發(fā)生晚期不可逆性彌散性血管內(nèi)凝血，凝血系統(tǒng)發(fā)生崩潰［14］。（4）出血發(fā)生后，機(jī)體通過(guò)神經(jīng)體液調(diào)節(jié)釋放兒茶酚胺、抗利尿激素和心房利鈉肽等調(diào)節(jié)血管張力，使血流重新分布，優(yōu)先保障心、肺、腦等代謝需求旺盛器官，而腎、肝、小腸及骨骼肌等器官及部位血供減少。由于器官對(duì)缺氧耐受程度不同，腦和胃腸道等對(duì)缺氧耐受性較差的器官更易發(fā)生損傷［2，4］。

2 失血性休克病情監(jiān)測(cè)與評(píng)估

對(duì)失血性休克患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)及病情評(píng)估是十分必要的，只有精準(zhǔn)監(jiān)測(cè)和精確評(píng)估才能給予適合的治療，并減少不良反應(yīng)發(fā)生。目前，對(duì)失血性休克患者病情監(jiān)測(cè)與評(píng)估方法除了常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征、休克指數(shù)、血?dú)夥治龊蜋z測(cè)器官損傷指標(biāo)外，還包括全身血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、微循環(huán)監(jiān)測(cè)等方法。從有創(chuàng)性肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)方法到微創(chuàng)性脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)，再到經(jīng)皮局部二氧化碳?jí)罕O(jiān)測(cè)、高光譜成像技術(shù)、重癥超聲技術(shù)、穿戴式連續(xù)遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)設(shè)備等越來(lái)越多的無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)技術(shù)被研發(fā)應(yīng)用［15-20］。有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)發(fā)生失血后，心輸出量下降，器官組織灌注不足出現(xiàn)缺氧，經(jīng)皮局部二氧化碳?jí)号c動(dòng)脈二氧化碳?jí)翰钪碉@著增高，用其評(píng)估失血性休克患者救治過(guò)程中休克狀態(tài)與程度效果較好［17］。高光譜成像是一種無(wú)創(chuàng)性的成像技術(shù)，可在患者床旁監(jiān)測(cè)組織氧合及灌注復(fù)蘇質(zhì)量，具有較好的應(yīng)用前景［18］。超聲技術(shù)因其應(yīng)用方便、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)在急危重癥領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，并逐漸發(fā)展出具有急危重癥特色的重癥超聲技術(shù)，可實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)精準(zhǔn)監(jiān)測(cè)患者器官組織灌注以及微循環(huán)［19］。基于光電容積描記的遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)設(shè)備在血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測(cè)也絲毫不遜色有創(chuàng)、微創(chuàng)監(jiān)測(cè)方法［20］。輸注血制品對(duì)失血性休克患者來(lái)說(shuō)是很必要的治療。目前，常使用的有血液消耗評(píng)估評(píng)分、創(chuàng)傷相關(guān)嚴(yán)重出血評(píng)分、Schreiber 評(píng)分、McLaughlin評(píng)分、急診輸血評(píng)分及威爾斯親王醫(yī)院評(píng)分等，而血液消耗評(píng)估評(píng)分和威爾斯親王醫(yī)院評(píng)分簡(jiǎn)便快捷、實(shí)用性強(qiáng)，且預(yù)測(cè)敏感性、特異性較好，更適合在創(chuàng)傷導(dǎo)致的失血性休克患者中使用［21］。

3 失血性休克損傷控制復(fù)蘇

在探究失血性休克的病理生理的同時(shí)，對(duì)失血性休克救治的復(fù)蘇策略也在不斷進(jìn)行，大劑量液體復(fù)蘇策略已經(jīng)被救治成功率更高的損傷控制復(fù)蘇策略所取代。損傷控制復(fù)蘇是隨損傷控制外科發(fā)展而提出，是對(duì)失血性休克患者給予一系列復(fù)蘇措施，包括允許性低血壓復(fù)蘇、止血性復(fù)蘇及血制品補(bǔ)充等［21-22］。

3.1 允許性低血壓復(fù)蘇 允許性低血壓復(fù)蘇是損傷控制復(fù)蘇的重要內(nèi)容，其目的是給予液體復(fù)蘇時(shí)避免因血壓過(guò)高而加重出血及凝血障礙、液體滲漏等副作用。有研究表明，相比于常規(guī)液體復(fù)蘇策略，允許性低血壓復(fù)蘇策略可增加患者存活率［23］。但允許性低血壓可能會(huì)損害機(jī)體微循環(huán)。如果出血得以控制后，有望通過(guò)恢復(fù)大循環(huán)而優(yōu)化微循環(huán)；若是出血病因遲遲未解決，器官組織缺血持續(xù)加重、缺血再灌注和炎癥反應(yīng)等因素使微循環(huán)障礙更嚴(yán)重，易出現(xiàn)微循環(huán)與大循環(huán)不匹配，甚至出現(xiàn)微循環(huán)衰竭等更嚴(yán)重的后果。因此，應(yīng)該明確允許性低血壓復(fù)蘇并不是治療終點(diǎn)，只是發(fā)揮橋梁作用為后續(xù)去除原發(fā)病因爭(zhēng)取時(shí)間［13，24］。

3.2 止血性復(fù)蘇 隨著對(duì)失血性休克認(rèn)識(shí)加深，止血性復(fù)蘇策略也被廣泛提出。起初的液體復(fù)蘇首選晶體液，隨后補(bǔ)充血制品，但對(duì)嚴(yán)重失血性休克患者的凝血功能障礙改善不理想，且易出現(xiàn)液體復(fù)蘇不良反應(yīng)，而盡早給予輸注血漿和血小板可以顯著改善患者凝血功能和微循環(huán)，減少病死率。止血性復(fù)蘇作為補(bǔ)充的新復(fù)蘇方法，以紅細(xì)胞、血漿和血小板為主，晶體液作為補(bǔ)充［25-26］。但因很難在第一時(shí)間直接獲取血制品，臨床應(yīng)用有一定困難。因此，新型晶體液和血制品的替代產(chǎn)品隨之出現(xiàn)。有研究表明。含有NO 合成和自由基清除或添加聚乙二醇的晶體液能改善微循環(huán)灌注，被視為潛在新型晶體液；部分血制品替代品在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中表現(xiàn)出較好的效果，但其在人體中安全性和有效性還需繼續(xù)研究，故而短期內(nèi)難實(shí)現(xiàn)血制品的替代品在臨床使用［27］。

3.3 血制品補(bǔ)充 血制品在失血性休克救治中極為重要，對(duì)血制品補(bǔ)充方式也一直處在研究中。盡管早期按比例補(bǔ)充血制品較過(guò)去單純輸注紅細(xì)胞能顯著改善患者生存率，但具體哪種方式對(duì)患者更有益、更安全一直存在爭(zhēng)議［25］。有學(xué)者通過(guò)對(duì)創(chuàng)傷失血性休克患者進(jìn)行多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，按照血漿、血小板和紅細(xì)胞1∶1∶1 方式較1∶1∶2的止血成功率更高，且兩種方式在安全性上沒有明顯差異［22］。也有研究認(rèn)為，輸注新鮮全血對(duì)失血性休克患者更好，但實(shí)際應(yīng)用起來(lái)有難度，且有學(xué)者發(fā)現(xiàn)與其他血制品相比，其對(duì)患者存活率并沒有明顯改善［28］。另有研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重失血性休克患者常伴隨抗利尿激素缺乏，補(bǔ)充小劑量抗利尿激素可以減少血制品輸注，且患者后期深靜脈血栓發(fā)生率降低［29］。

4 止血

止血是失血性休克救治中至關(guān)重要的一步，是根本性治療。凝血反應(yīng)由復(fù)雜的協(xié)同機(jī)制而發(fā)生，基于這一復(fù)雜過(guò)程，各種止血方法與生物材料被研發(fā)。目前，很多新型止血材料已成功應(yīng)用于出血部位或創(chuàng)面，且表現(xiàn)出較好的止血效果，如多糖材料、氧化纖維素、膠原蛋白與明膠海綿、沸石和止血水凝膠等［30］。作為天然聚合物堿性多糖的殼聚糖，其有顯著的止血效果，且可以實(shí)現(xiàn)與其他材料結(jié)合加工成各種各樣的復(fù)合材料，從而加強(qiáng)止血效能，發(fā)揮抗炎、抗菌效能，具有良好的生物安全性，應(yīng)用非常廣泛［30-32］。海藻酸鹽和鈣離子通過(guò)電荷反應(yīng)螯合后促進(jìn)凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)發(fā)揮止血作用，可通過(guò)與其他止血材料再加工形成效能更強(qiáng)創(chuàng)面愈合材料［30］。氧化纖維素是纖維素衍生物，可以改變出血部位內(nèi)環(huán)境PH促進(jìn)血小板和凝血因子等聚集，但止血的同時(shí)，會(huì)發(fā)生炎癥反應(yīng)，生物相容性下降［33］。膠原蛋白可以促進(jìn)血小板黏附、活化和聚集，明膠海綿是基于膠原蛋白的衍生物明膠與海綿相結(jié)合的一種止血材料，其不僅具有膠原蛋白止血活性，還能發(fā)揮出海綿高孔密度、表面納米級(jí)高粗糙等特點(diǎn)來(lái)吸收血漿促進(jìn)凝血，但其降解速率不穩(wěn)定［34］。沸石是一種天然存在的微孔硅鋁酸鹽礦物，將其應(yīng)用于出血部位可通過(guò)吸水性提高凝血因子濃度，并激活內(nèi)源性凝血途徑促進(jìn)止血，但其不可降解并且產(chǎn)熱等缺陷限制其應(yīng)用范圍［35］。多種材料都可以通過(guò)再處理加工成止血水凝膠形式，水凝膠具有靈活、濕組織表面粘附性強(qiáng)和生物相容性較好等優(yōu)勢(shì)，可以與其他止血材料形成互補(bǔ)，在心臟、血管等特殊出血部位使用［36］。有了止血材料后，臨床醫(yī)師還需通過(guò)手術(shù)或其他方法將材料應(yīng)用于出血部位來(lái)發(fā)揮作用，但有時(shí)術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間較長(zhǎng)，或根據(jù)損傷控制外科策略患者暫不適合接受創(chuàng)傷更大的手術(shù)，此時(shí)可以考慮介入微創(chuàng)性止血方法。復(fù)蘇血管內(nèi)球囊閉塞是一種可直接進(jìn)入血管作用于病變部位止血的微創(chuàng)介入技術(shù)，可以在緊急情況下作為橋接技術(shù)使用，先穩(wěn)定出血為后續(xù)手術(shù)爭(zhēng)取時(shí)間，這可降低患者病死率［37］。

5 結(jié)語(yǔ)

目前，研究失血性休克發(fā)生發(fā)展機(jī)制及治療等方面已經(jīng)取得很大進(jìn)展，隨著醫(yī)工交叉學(xué)科互補(bǔ)，將來(lái)還會(huì)有更多的研究關(guān)注血流動(dòng)力學(xué)和器官組織微循環(huán)灌注監(jiān)測(cè)技術(shù)、止血材料與技術(shù)。這將再加深臨床對(duì)失血性休克發(fā)生發(fā)展機(jī)制，液體復(fù)蘇和止血等治療認(rèn)識(shí)，為提高失血性休克救治成功率奠定基礎(chǔ)。