宮腔鏡聯(lián)合輔助技術(shù)在準(zhǔn)確識(shí)別子宮內(nèi)膜病變中的研究進(jìn)展*

葉桂英，楊 曦，文 佳，陳 銳，廖秦平

(清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院，清華大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，清華大學(xué)智慧醫(yī)療研究院,北京 102218)

子宮內(nèi)膜癌(endometrial cancer,EC)為女性生殖道三大惡性腫瘤之一，其發(fā)病率(占全球所有癌癥的4.5%)僅次于宮頸癌(6.5%)，是全球女性第六大癌癥，2020年全球新增病例約41.7萬例，死亡約9.7萬例，其發(fā)病率在發(fā)達(dá)國家及發(fā)達(dá)地區(qū)位居第一，在美國每年以1%的速度持續(xù)增長[1]。自20世紀(jì)90年代以來，隨著高危因素(如高脂飲食、超重、缺乏體育鍛煉)的增加，各地區(qū)的發(fā)病率都有所上升，其中南非和亞洲一些國家增長最快，1990年至2019年間，全球子宮內(nèi)膜癌新診斷病例增加了132%[2]。EC發(fā)病年齡越來越年輕化，隨著國家三胎政策的開放，患者保留生育功能的需求越來越強(qiáng)烈。病灶局限于子宮內(nèi)膜分化好的Ⅰa期內(nèi)膜樣腺癌通過宮腔鏡下病灶切除聯(lián)合孕激素治療可保留生育功能[3-4]。因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、準(zhǔn)確定位及早期治療對(duì)提高子宮內(nèi)膜癌患者5年生存率及生活質(zhì)量以及保留年輕患者的生育功能至關(guān)重要。

近年來，宮腔鏡子宮內(nèi)膜染色對(duì)子宮內(nèi)膜組織病理學(xué)檢查的優(yōu)勢已受到國內(nèi)外專家的關(guān)注。色素內(nèi)鏡聯(lián)合宮腔鏡檢查能更清晰地了解內(nèi)膜表面的變化，通過對(duì)組織局部使用染色劑或染料，以達(dá)到提高對(duì)組織的特點(diǎn)鑒別或診斷的目的。目前國內(nèi)外尚未系統(tǒng)報(bào)道這方面的研究。本文就目前國內(nèi)外關(guān)于腔鏡下病灶染色在子宮內(nèi)膜癌篩查及早期診斷中的研究進(jìn)展及展望綜述如下。

1 宮腔鏡(hysteroscopy)

宮腔鏡的發(fā)展為患者提供了滿意的宮腔評(píng)估，有助于良性疾病、癌前病變以及子宮內(nèi)膜癌的早發(fā)現(xiàn)、早診斷。常見的宮腔鏡下子宮內(nèi)膜病變有子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜炎、黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜增生及子宮內(nèi)膜癌。其中前三者及內(nèi)膜癌在宮腔鏡下診刮較易區(qū)分，但子宮內(nèi)膜增生在單純宮腔鏡下檢查較難鑒別。WHO在2014年提出了新的子宮內(nèi)膜增生分類，將內(nèi)膜增生分為不伴非典的子宮內(nèi)膜增生(良性增生)和非典型增生或子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變(endometrial intraepithelial neoplasia,EIN)[5]，后者被認(rèn)為是子宮內(nèi)膜癌前病變，對(duì)子宮內(nèi)膜癌的發(fā)展有更好的預(yù)測價(jià)值。目前有學(xué)者提出“宮腔鏡評(píng)分系統(tǒng)”，其具有良好的診斷性能，可幫助鑒別良性子宮內(nèi)膜增生、非典型增生和癌變，尤其適用于臨床經(jīng)驗(yàn)缺乏的醫(yī)生[6]。有學(xué)者通過對(duì)95例圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后出血患者進(jìn)行前瞻性研究從而對(duì)該評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行驗(yàn)證，認(rèn)為宮腔鏡評(píng)分≥16分時(shí)診斷內(nèi)膜癌特異性較高，≥9分、≥7分對(duì)非典型子宮內(nèi)膜增生、良性子宮內(nèi)膜增生的敏感性及陰性預(yù)測值較高[7]。

目前宮腔鏡病灶局部切除后予以孕激素治療保留生育功能得到了進(jìn)一步的發(fā)展。子宮內(nèi)膜保留生育功能的指南解讀中提到，可考慮在孕激素治療前行宮腔鏡病灶電切術(shù)保留生育[8]。有薈萃分析納入6項(xiàng)研究，共73例Ⅰa期子宮內(nèi)膜癌患者接受宮腔鏡病灶切除聯(lián)合孕激素治療，完全緩解率達(dá)95.3%[9]。最近已有研究證明，宮腔鏡病灶切除術(shù)后+孕激素或LNG-UD(左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng))是有效的保守治療方法，宮腔鏡病灶切除術(shù)+LNG-UD的復(fù)發(fā)率比單獨(dú)孕激素療法低，且具有相似的反應(yīng)率和妊娠率[10]。宮腔鏡手術(shù)術(shù)后有宮腔粘連的風(fēng)險(xiǎn)。宮腔鏡檢查手術(shù)可能與較高的腹腔細(xì)胞學(xué)陽性率相關(guān)，但對(duì)生存期幾乎無負(fù)面影響。

2 色素內(nèi)鏡/染色內(nèi)鏡(Chromoendoscopy)

染色內(nèi)鏡在食管癌、胃癌等消化道疾病的診斷及監(jiān)測中的應(yīng)用已從試驗(yàn)階段到達(dá)臨床應(yīng)用階段，并且已形成了相對(duì)成熟的檢查策略。在炎癥性腸病患者中，色素內(nèi)鏡比白光內(nèi)鏡能檢出更多的不典型增生等病變；色素內(nèi)鏡加放大鏡可提高異常增生和其它病變的檢出率[11]。宮腔鏡下病灶染色(染色宮腔鏡)有助于診斷傳統(tǒng)宮腔鏡可能漏診的細(xì)微子宮內(nèi)膜病變，有助于定位子宮內(nèi)膜活檢。彩色宮腔鏡能檢測到傳統(tǒng)宮腔鏡所遺漏的子宮內(nèi)膜病變，并且比盲法子宮內(nèi)膜取樣檢測到更多的子宮內(nèi)膜病變[12]。

染色內(nèi)窺鏡的染料分類在消化內(nèi)科基于染料與胃腸道黏膜的相互作用，染色方法按染色原理可分為直視染色法、對(duì)比染色法、反應(yīng)染色法、標(biāo)記染色法、雙重染色法。常用的染料有亞甲藍(lán)/美蘭/美藍(lán)、甲苯胺藍(lán)及靛胭脂等。

2.1 亞甲藍(lán)/美蘭/美藍(lán)(Methylene blue) 亞甲藍(lán)在消化科的應(yīng)用起始于20世紀(jì)90年代用于跟蹤Barrett食管噬菌體上存在特殊的柱狀上皮，產(chǎn)生與正常食管黏膜不同的組織特性。后被用于對(duì)胃微小胃癌的病變識(shí)別及活檢。近年來，亞甲藍(lán)逐漸與宮腔鏡聯(lián)合用于子宮內(nèi)膜病變的診斷。國外一項(xiàng)為期18個(gè)月的橫斷面研究中，對(duì)60例不孕、宮內(nèi)人工授精失敗(intrauterine insemination，IUI)、反復(fù)自然流產(chǎn)(recurrent spontaneous abortion,RSA)、月經(jīng)量大(heavy menstrual bleeding,HMB)、經(jīng)間期出血(intermenstrual bleeding,IMB)和絕經(jīng)后出血(postmenopausal bleeding，PMB)的婦女進(jìn)行評(píng)估和登記，宮腔鏡檢查子宮內(nèi)膜外觀正常的患者，通過宮腔鏡注射美藍(lán)染料，從染色區(qū)域獲取組織樣本，立即盲取子宮內(nèi)膜樣本。比較宮腔鏡引導(dǎo)下淺、深藍(lán)色染色區(qū)活檢與盲法活檢的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)彩色宮腔鏡能檢測到傳統(tǒng)宮腔鏡所遺漏的子宮內(nèi)膜病變，并且比盲法子宮內(nèi)膜取樣檢測到更多的子宮內(nèi)膜病變[12]。宮腔鏡檢查未發(fā)現(xiàn)明顯子宮內(nèi)膜病變的64例患者，在亞甲藍(lán)染色后從暗染區(qū)和淺染區(qū)進(jìn)行活檢，無暗區(qū)的彌漫性淺藍(lán)色染色強(qiáng)烈提示正常子宮內(nèi)膜無子宮內(nèi)膜炎[13]。

2.2 甲苯胺藍(lán)(Toluidine blue) 甲苯胺藍(lán)活體染色起始于20世紀(jì)60年代，用于鑒別口腔及咽喉病變的良惡性，后用于食管鏡檢查[14]，對(duì)核酸有高度親和力，能區(qū)分發(fā)育腫瘤區(qū)域。在宮腔鏡檢查中用甲苯胺藍(lán)溶液進(jìn)行宮頸內(nèi)染色，可清楚區(qū)分宮頸內(nèi)區(qū)域和子宮內(nèi)膜，易檢測子宮內(nèi)膜癌對(duì)宮頸淺表的侵犯，提示宮腔鏡甲苯胺藍(lán)染色對(duì)子宮內(nèi)膜癌侵犯宮頸淺表有較高的診斷價(jià)值[15]。

2.3 其他染料 靛胭脂(Indigo carmine)利用其對(duì)黏膜不吸收、與紅色黏膜形成對(duì)比，在黏膜表面粗糙、糜爛的炎癥或癌變處易于染料沉淀的特性，被應(yīng)用于消化道疾病的早期診斷和盆腹腔子宮內(nèi)膜異位癥的診斷[16]。盧戈氏液利用鱗狀上皮著色、柱狀上皮不著色的特性常被用于宮頸癌、食管癌、支氣管癌的診斷。剛果紅、酚紅利用不同酸堿度呈現(xiàn)不同顏色的原理常用于胃癌的診斷和幽門螺旋桿菌感染的鑒別。吲哚菁綠(ICG)利用其在近紅外光譜中發(fā)出熒光的特性常用于腫瘤、子宮內(nèi)膜異位癥和其他婦科疾病識(shí)別前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node biopsy,SLN)[17]。我們可嘗試探索這些染料在子宮內(nèi)膜癌的檢測與鑒別中的作用。

3 NBI(Narrow band imaging)技術(shù)

窄帶成像(Narrow band imaging,NBI;Storz Professional Image Enhancement System,SPIES)是一種新型內(nèi)鏡成像技術(shù)，通過將觀察光的光譜改變?yōu)檎瓗?，增?qiáng)黏膜淺層和黏膜表面微血管的圖像。人體循環(huán)氧化血紅蛋白的吸收光譜在415nm和540nm處有峰值，在NBI中，光譜轉(zhuǎn)移到(415±30)nm和(540±30)nm的波長，利用波長誘導(dǎo)的可視性變化，NBI發(fā)出的光大部分被血紅蛋白吸收，血管顯示為深綠色，在血管以外區(qū)域，光線進(jìn)入組織散射和反射，導(dǎo)致更明亮的外觀[18]。NBI已應(yīng)用于消化內(nèi)鏡、膀胱鏡、支氣管鏡，提高了對(duì)病變的定性診斷和檢測[19]。

國內(nèi)外有多家機(jī)構(gòu)對(duì)NBI技術(shù)在提高宮腔鏡診斷子宮內(nèi)膜癌和子宮內(nèi)膜增生的可靠性、敏感性等方面的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行了評(píng)估。國外有學(xué)者對(duì)801例門診患者進(jìn)行了白光(WL)宮腔鏡及NBI宮腔鏡探查子宮內(nèi)膜病變的多中心對(duì)照研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)NBI宮腔鏡在診斷子宮內(nèi)膜癌的敏感性顯著高于WL宮腔鏡(93% vs 81%,P<0.05)；在檢測低危增生和高危增生方面，NBI顯著提高了敏感性和陽性預(yù)測值[20]。在國內(nèi)，有研究機(jī)構(gòu)對(duì)不同宮腔鏡經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生通過529例患者的WL宮腔鏡和NBI宮腔鏡在診斷子宮內(nèi)膜病變準(zhǔn)確性方面的前瞻性評(píng)估，發(fā)現(xiàn)不同經(jīng)驗(yàn)層次的醫(yī)生在子宮內(nèi)膜腫瘤圖像識(shí)別方面，NBI都比WL的診斷準(zhǔn)確率高[21]。

4 光動(dòng)力學(xué)(Photodynamics)

人們利用熒光的特性，向人體中注入某種特定物質(zhì)(或針對(duì)某種人體天然存在的物質(zhì))，以特定的入射光照射人體，從而看到發(fā)出熒光的組織結(jié)構(gòu)，這一技術(shù)即為熒光影像技術(shù)。目前的熒光影像技術(shù)主要包括三種，分別為光動(dòng)力學(xué)診斷(photodynamic diagnosis,PDD)影像技術(shù)、自體熒光(autofluorescence,AF)影像技術(shù)和近紅外光(near infrared,NIR)熒光影像技術(shù)。常用的為光動(dòng)力學(xué)診斷技術(shù)，常用光造影劑有5-氨基乙酰丙酸(5-ALA)、氨基乙酰丙酸已酯，入射光為藍(lán)光/藍(lán)紫光，造影劑的代謝產(chǎn)物在腫瘤細(xì)胞中富集，被激發(fā)出熒光；熒光顯現(xiàn)處即為腫瘤。熒光標(biāo)記腫瘤組織方便醫(yī)師判斷腫瘤邊界、發(fā)現(xiàn)隱匿的小腫瘤、發(fā)現(xiàn)切除主要瘤體后的殘瘤等。如用于標(biāo)記膀胱癌,神經(jīng)膠質(zhì)瘤等，可顯著降低腫瘤殘留率，提高無瘤生存率[22]。

近年來，隨著光動(dòng)力學(xué)在膀胱癌診療中的發(fā)展越來越完善，有學(xué)者評(píng)估5-ALA熒光宮腔鏡在子宮內(nèi)膜病變診斷與篩查中的可行性。其中54例計(jì)劃行宮腔鏡檢查的患者被分配到研究組。熒光宮腔鏡檢查前4h，向?qū)m腔內(nèi)注入ALA，將宮腔鏡檢查結(jié)果與病理學(xué)進(jìn)行比較。研究組取組織學(xué)標(biāo)本60例(刮宮標(biāo)本47例，靶向活檢標(biāo)本13例)。結(jié)果發(fā)現(xiàn),萎縮子宮內(nèi)膜熒光檢出率低(6.2%)；2例診斷為子宮內(nèi)膜癌；熒光宮腔鏡不能區(qū)分增生區(qū)有無異型性。56%的患者注入ALA后出現(xiàn)輕微的子宮痙攣或不適，44%的患者沒有疼痛等不適。表明宮腔內(nèi)應(yīng)用ALA后進(jìn)行熒光宮腔鏡檢查是可行[23]。

5 聚焦內(nèi)鏡(Confocal Laser Endomicroscopy CLE)

聚焦內(nèi)鏡全稱共聚焦顯微內(nèi)窺鏡，其使用一個(gè)靈活的共焦微型探針，在熒光素鈉染色后利用高倍內(nèi)鏡達(dá)到對(duì)病變組織細(xì)胞水平的高分辨率檢測，根據(jù)腫瘤細(xì)胞的異型性識(shí)別病變組織，能快速診斷。聚焦內(nèi)鏡是目前臨床中唯一能觀察到細(xì)胞水平的內(nèi)鏡產(chǎn)品，具備微米量級(jí)的光學(xué)分辨率，該技術(shù)已被美國胃腸內(nèi)窺鏡學(xué)會(huì)驗(yàn)證，在國內(nèi)也已被驗(yàn)證用于消化內(nèi)鏡的使用。目前，這一新技術(shù)在其他器官(膀胱、肺、肝膽、胰腺等)正在驗(yàn)證[24]。在婦產(chǎn)科領(lǐng)域，國外有學(xué)者證實(shí)了其的可行性與安全性。法國里昂大學(xué)婦產(chǎn)科對(duì)31例接受腹腔鏡子宮切除術(shù)患者進(jìn)行了前瞻性研究。在全身麻醉下的腹腔鏡手術(shù)過程中，靜脈注射熒光素鈉，3～5min后，使用柔性共聚焦微型探頭對(duì)卵巢、輸卵管、淋巴結(jié)及經(jīng)陰道途徑對(duì)子宮內(nèi)膜進(jìn)行光學(xué)活檢。在良性子宮內(nèi)膜中可見到被柱狀上皮包圍的子宮內(nèi)膜腺體，子宮內(nèi)膜癌中可看到一團(tuán)小而不規(guī)則的黑色細(xì)胞。其中子宮內(nèi)膜癌的檢出率為83.3%。術(shù)中及術(shù)后31例患者均未發(fā)生手術(shù)或醫(yī)療并發(fā)癥。認(rèn)為聚焦宮腔鏡實(shí)時(shí)提供癌組織和良性組織類似于組織病理學(xué)結(jié)果的高分辨率成像，驗(yàn)證了其可行性和安全性[25]。

聚焦內(nèi)鏡可使醫(yī)生在體內(nèi)實(shí)時(shí)做出診斷，而無需常規(guī)的破壞性活檢，在子宮內(nèi)膜病變的早期診斷方面，該技術(shù)有許多優(yōu)點(diǎn)[25]：(1)顯微級(jí)放大人體組織細(xì)胞，能明確內(nèi)膜分期(這是宮腔鏡無法做到的)，還有助于發(fā)現(xiàn)早期疾病及隱匿病變；(2)利用其對(duì)組織細(xì)胞的高分辨率，將子宮內(nèi)膜腺體細(xì)胞進(jìn)行1000倍放大，形成光學(xué)活檢，避免盲目性廣泛活檢造成的出血、疼痛等并發(fā)癥；(3)精準(zhǔn)定位病理區(qū)域，方便進(jìn)行針對(duì)性的必要性活檢或病灶切除；(4)能實(shí)時(shí)獲得病變診斷，加快婦科癌癥的管理。此外，在保留生育功能方面，聚焦內(nèi)鏡通過其光學(xué)活檢的特性，能在術(shù)中明確腫瘤邊界，為宮腔鏡下病灶的局部切除聯(lián)合孕激素療法保留生育功能提供一個(gè)明確的切除范圍，減少遺漏、減少正常內(nèi)膜的損傷。

6 鏡下病灶染色在子宮內(nèi)膜相關(guān)疾病的發(fā)展前景

現(xiàn)有的子宮內(nèi)膜癌檢查方法各有其優(yōu)勢及缺陷。隨著腔鏡下病灶染色在胃腸道腫瘤、膀胱癌、肝膽管腫瘤篩查與診斷中的快速發(fā)展，宮腔鏡下病灶染色在臨床上有廣闊的應(yīng)用前景。在內(nèi)鏡檢查的基礎(chǔ)上對(duì)病灶進(jìn)行染色，能更清晰地了解黏膜表面的變化，通過對(duì)組織局部使用染色劑或染料，不僅可提高對(duì)組織的特點(diǎn)鑒別或診斷，還可判斷病變邊界，發(fā)現(xiàn)隱匿小腫瘤，降低殘留率，保留生育功能。受技術(shù)及設(shè)備等因素限制，目前宮腔鏡染色未得到廣泛開展，今后研究中有待進(jìn)一步完善。選擇適應(yīng)證，染色下內(nèi)膜形態(tài)分型與組織病理學(xué)對(duì)應(yīng)的概念等需進(jìn)一步研究。