從心膽氣虛論治驚恐障礙驗(yàn)案三則

洑寒瑩，戈鑫霞，李雅琦，李思祺，過偉峰

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)2020級(jí)碩士研究生，江蘇 南京 210029；2.南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 南京 210018；3.南京中醫(yī)藥大學(xué)2021級(jí)碩士研究生，江蘇 南京 210029；4.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

驚恐障礙是一種以反復(fù)出現(xiàn)的驚恐發(fā)作為主要臨床表現(xiàn)的焦慮障礙，常見癥狀包括胸悶、心悸、出汗、震顫、呼吸短促并伴有強(qiáng)烈的瀕死感或失控感，屬中醫(yī)“情志病”范疇。驚恐障礙年發(fā)病率1.5%［1］，為心理疾病中最常見的疾病之一，若不能及時(shí)診治，易轉(zhuǎn)換為慢性甚至永久性疾?。?］。膽虛體質(zhì)為驚恐障礙的病理基礎(chǔ)，不良情志刺激為其誘發(fā)因素，兩者互為因果。心膽神合，膽虛者實(shí)為心氣虛而膽怯，益氣鎮(zhèn)驚、安神定志是從心膽氣虛論治驚恐障礙的治療大法［3］。同時(shí)心膽氣虛常與痰熱擾神、肝郁傷神兼夾，亦可與心脾兩虛、心腎陰虛復(fù)合為證，治宜權(quán)衡主次，現(xiàn)將驚恐障礙治驗(yàn)介紹如下。

1 病案分析

例1：呂某，女，15歲，2021年10月5日初診。反復(fù)呼吸困難發(fā)作1年余，伴胸悶冷汗、驚悸、手抖，服奧氮平、氟西汀效不佳。平素膽小害怕、抑郁急躁，形寒怕冷，烘熱陣作，疲乏，口干，痛經(jīng)。舌質(zhì)暗苔淡黃薄膩，脈細(xì)弦。證屬膽虛肝郁，陰陽(yáng)不和。治以益氣鎮(zhèn)驚、疏肝解郁、調(diào)和陰陽(yáng)。藥用桂枝6g，生牡蠣30g（先煎），醋柴胡6g，黨參15g，黃芩10g，法半夏10g，茯苓15g，炙甘草6g，生龍骨30g（先煎），生龍齒30g（先煎），炒枳殼10g，合歡花10g，醋香附10g，益母草15g。14劑，水煎服，日1劑。2021年10月30日二診，焦慮緊張、胸悶呼吸困難均有改善，仍有疲勞，悲傷欲哭，晨重暮輕，痛經(jīng)緩解。上方加淮小麥30g，大棗10g。14劑，水煎服，日1劑。2021年11月16日三診，近來(lái)因情緒激動(dòng)而致病情反復(fù)，失眠，胸悶心慌，緊張焦慮，悲傷欲哭。上方加茯神15g，酸棗仁15g，姜厚樸6g，蘇梗10g。14劑。2021年11月30日四診，目前停奧氮平，服中藥及氟西汀時(shí)有緊張恐懼發(fā)作，抑郁不歡，疲勞乏力。查漢密爾頓焦慮量表21分，漢密爾頓抑郁量表26分，匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表12分。上方去桂枝、法半夏、茯苓，加琥珀粉3g（沖服）。14劑。2021年12月18日五診，呼吸困難未發(fā)，緊張恐懼感減輕，仍有胸悶、抑郁，稍感惡心，舌脈如前。上方加郁金10g，娑羅子10g，姜竹茹10g。28劑。隨診1個(gè)月，驚恐未發(fā)，情緒平穩(wěn)。

按語(yǔ)：肝膽互為表里，疏泄相關(guān)，謀略與決斷相輔，膽氣虛弱，則肝失疏泄，氣機(jī)易于郁滯。本案患者素體膽虛，故見疲乏、驚悸；肝氣怫郁則抑郁不歡；久郁化火則急躁、口干；肝失疏泄，經(jīng)行不暢故見痛經(jīng)。既有烘熱，又見形寒怕冷之寒熱錯(cuò)雜證候，是屬膽虛肝郁，陰陽(yáng)不和。治以益氣鎮(zhèn)驚、疏肝解郁、調(diào)和陰陽(yáng)，方選柴胡加龍骨牡蠣湯加減。藥用柴胡、黃芩、黨參、半夏，取小柴胡湯之意，和解少陽(yáng)半表半里之邪；茯苓、生龍骨、生牡蠣、生龍齒合黨參寓安神定志丸之意，益氣鎮(zhèn)驚；桂枝溫陽(yáng)通氣，具靈動(dòng)之性，“龍、牡頑純之質(zhì)，佐桂枝即靈”，陰陽(yáng)相配，動(dòng)靜結(jié)合，鼓舞心神，使神機(jī)有序，心神得藏。醋香附、炒枳殼、炙甘草合醋柴胡寓柴胡疏肝散疏肝行氣解郁之意，醋香附兼能調(diào)經(jīng)止痛，佐益母草活血調(diào)經(jīng)，合歡花解郁安神。二診患者焦慮緊張、胸悶呼吸困難均有改善，提示方證相應(yīng)，仍悲傷欲哭，在原方基礎(chǔ)上加淮小麥、大棗養(yǎng)心安神。三診因情緒激動(dòng)病情反復(fù)，可見情志刺激易誘發(fā)本病。肝郁不達(dá)，內(nèi)擾神魂故見失眠，加茯神、酸棗仁安神寧心；胸悶心慌，為氣機(jī)不暢，痰氣交阻，加姜厚樸、蘇梗化痰理氣。四診寒熱之象不顯，故精簡(jiǎn)用方，去桂枝、法半夏、茯苓，加琥珀入心肝二經(jīng)，加強(qiáng)鎮(zhèn)驚安神之功效。

例2：劉某，男，31歲，2022年1月22日初診。反復(fù)驚恐發(fā)作2年，焦慮緊張、膽小易驚，服西酞普蘭半片情緒控制良好，夜間偶有輕度驚恐發(fā)作，胸悶、頭昏沉、肢體麻木，伴有瀕死感，加1/4氯硝安定改善，失眠多夢(mèng)。舌暗苔黃膩，脈滑。證屬膽虛氣怯，痰熱擾神。治以益氣鎮(zhèn)驚，安神定志，清熱化痰。藥用黨參15g，石菖蒲6g，蜜遠(yuǎn)志6g，煅龍齒15g，茯神15g，炒酸棗仁15g，黃連4g，膽南星6g，麩炒枳實(shí)10g，姜竹茹10g，生龍骨30g。14劑，水煎服，日1劑。2022年2月8日二診，服藥以來(lái)驚恐未作，胸悶、頭昏、麻木消失，寐淺多夢(mèng)，脈弦滑。上方加首烏藤20g，合歡皮15g。14劑，水煎服，日1劑。2022年2月26日三診，驚恐1個(gè)月未發(fā)，多夢(mèng)改善。上方收效，守方繼服14劑以資鞏固。

按語(yǔ)：患者為青年男性，驚恐發(fā)作2年，除見焦慮緊張、膽小易驚等心膽氣虛主癥外，兼有胸悶、頭昏、肢麻，失眠多夢(mèng)，苔黃膩，脈滑等痰熱擾神表現(xiàn)。少陽(yáng)膽腑，以通為用，以降為順，膽虛氣怯，膽失疏泄，精液不布，凝聚成痰，蘊(yùn)而化火，痰火擾心，心神不寧。故從膽虛痰熱論治，以安神定志丸合黃連溫膽湯為主加減。方中黨參、茯神補(bǔ)益心氣以壯膽氣，《辨證錄·怔忡門》謂：“心與膽為子母，補(bǔ)膽而兼補(bǔ)心者，子強(qiáng)而母自不弱也?！焙嫌眠h(yuǎn)志、菖蒲安神定志，龍齒、龍骨鎮(zhèn)驚安神，酸棗仁養(yǎng)心安神；黃連瀉火除煩，枳實(shí)、竹茹理氣和胃、清熱除煩；膽南星既可清熱化痰，又可合龍骨、龍齒鎮(zhèn)驚安神。權(quán)衡虛實(shí)主次，補(bǔ)瀉兼施，是本復(fù)合法處方用藥之關(guān)鍵。二診患者驚恐未作，胸悶、頭昏、麻木均消失，提示膽氣已壯，膽腑得疏，痰熱漸除，唯余寐淺多夢(mèng)，效不更方，加以首烏藤養(yǎng)血安神，合歡皮解郁安神。

例3：林某，男，28歲，2021年12月18日初診。焦慮抑郁10年，胸中氣串反復(fù)發(fā)作，后腦疼痛，悲傷欲哭，心慌緊張，膽小害怕，失眠煩躁，多夢(mèng)，納差，夜尿頻。舌淡苔薄黃，脈弦細(xì)。證屬肝郁氣滯，心膽氣虛。治以疏肝行氣，解郁安神，益氣鎮(zhèn)驚。藥用醋柴胡6g，川芎10g，炒枳殼10g，陳皮6g，醋香附10g，炙甘草6g，炒梔子10g，郁金10g，黃芩10g，生龍骨30g（先煎），黨參15g，炒蒺藜10g，白芷10g，淮小麥30g，大棗10g，生牡蠣20g（先煎），梅花10g，茯神15g，炒酸棗仁15g。14劑，水煎服，日1劑。2022年1月1日二診，悲傷、緊張等情緒改善，左前胸口悶痛反復(fù)發(fā)作，查漢密爾頓抑郁量表29分，漢密爾頓焦慮量表23分，匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表10分。上方加娑羅子10g，桔梗6g化痰理氣。14劑，水煎服，日1劑。2022年1月15日三診，抑郁情緒及胸悶痛明顯好轉(zhuǎn)，但仍有失眠，夜睡3-4h，服奧氮平、西酞普蘭、艾司唑侖睡眠改善。上方加首烏藤30g養(yǎng)血安神。14劑，水煎服，日1劑。2022年1月25日四診，停3種鎮(zhèn)靜藥睡7小時(shí)，抑郁、胸悶、背痛均有改善，納差，疲乏，近來(lái)腹瀉，舌脈如前。主從肝郁膽虛，兼心脾氣血不足治療。原方去川芎、淮小麥、郁金、黃芩、梅花、生牡蠣、娑羅子、桔梗，首烏藤改15g，加茯苓15g，炒山藥15g，炒白術(shù)10g，炒薏苡仁20g，煨肉豆蔻10g。14劑。

按語(yǔ)：患者平素情志不舒，思慮過度，導(dǎo)致肝郁失疏，氣機(jī)郁滯。氣不布津，痰氣交阻，則胸悶反復(fù)；久郁化熱化火加之思慮傷脾，暗耗陰血，血虛肝旺，風(fēng)陽(yáng)上擾，故頭痛；肝郁不達(dá)，內(nèi)擾神魂，則虛煩不眠。又因素體脆弱，膽氣不足，而心慌緊張。辨證屬肝郁氣滯，虛熱內(nèi)擾，兼有心膽氣虛。方取柴胡疏肝散、酸棗仁湯、安神定志丸方意，疏肝理氣，養(yǎng)血安神，清心除煩，益氣鎮(zhèn)驚。加梅花疏肝解郁，淮小麥、大棗養(yǎng)心安神、調(diào)暢情志；郁金行氣解郁；黃芩、梔子瀉火除煩；炒蒺藜、白芷平肝潛陽(yáng)。服藥1月，患者胸悶、情緒抑郁均有改善，但納差、疲乏、腹瀉，脾虛之象漸現(xiàn)，概因思慮勞倦過度，損傷心脾，致使脾失健運(yùn)，氣血不足，故加用健脾益氣法治療以圖根本，方合參苓白術(shù)散，再加肉豆蔻溫脾止瀉。益氣為主兼以補(bǔ)血，養(yǎng)心安神為主兼以鎮(zhèn)驚安神，是本復(fù)合法處方用藥之要領(lǐng)。

2 小 結(jié)

《濟(jì)生方驚悸論治》謂：“驚悸者，心虛膽怯之所致也?！蹦懼?jīng)氣在半表半里，為心腎相交之樞紐，膽氣虛怯，則心無(wú)所倚，神無(wú)所歸，慮無(wú)所定，故心膽氣虛、心神不寧為本病共同病機(jī)特征。不良情志刺激是發(fā)病的主要誘因，也是產(chǎn)生不同病理變化的始動(dòng)因素。臨床所見，膽虛常與肝郁、痰熱、心脾兩虛、心腎陰虛等證兼夾，治當(dāng)審證求機(jī)，權(quán)衡膽虛及其兼夾復(fù)合證、變證之主次，采用復(fù)法。案1癥情錯(cuò)綜復(fù)雜，多種病證兼夾為患，立法治療難以下手。過師認(rèn)為，情志病患者出現(xiàn)形寒怕冷，或手足冰冷，或軀體某一局部清冷，又有烘熱汗出、煩熱不安等陰陽(yáng)失和表現(xiàn)者，正是柴胡加龍骨牡蠣湯治療情志病的特征性證候［4］。故根據(jù)其寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜的癥狀，辨為膽虛肝郁，陰陽(yáng)不和證，靈活運(yùn)用柴胡加龍骨牡蠣湯加減，標(biāo)本兼顧，疏補(bǔ)合治，陰陽(yáng)并調(diào)，使錯(cuò)綜復(fù)雜之證得以速解。案2患者除心膽氣虛主癥外，兼有痰熱擾神表現(xiàn)，通過洞察病情，捕捉胸悶、頭昏、肢麻、多夢(mèng)、苔黃膩等隱性痰熱癥狀［5］，精準(zhǔn)選方用藥，收效快捷。案3患者初起以胸中氣串，情緒悲觀，緊張害怕，失眠，頭痛為苦，故病初以疏肝行氣，養(yǎng)血安神，兼益氣鎮(zhèn)驚為治療大法，隨著病程進(jìn)展，心脾氣血兩虛之象漸顯，出現(xiàn)納差、疲乏、腹瀉等癥狀，根據(jù)“法隨證立”、“方隨證變”，治則改為健脾益氣為主?？v觀3案可以看出心膽氣虛是本病的共同病機(jī)，臨證治療需掌握益氣鎮(zhèn)驚、安神定志的基本方法，同時(shí)應(yīng)抓住膽虛及其復(fù)合證的標(biāo)本主次，處方施治，效果較好。