顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)中破裂的護(hù)理

楊 媛 周 佳 華 莎

顱內(nèi)動脈瘤的治療方法主要有開顱夾閉術(shù)和血 管內(nèi)介入治療，前者手術(shù)創(chuàng)傷較大，后者是一種微創(chuàng)治療方法，是目前采用的主要方法。顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)中再破裂出血是介入術(shù)中最嚴(yán)重的并發(fā)癥，病死率、致殘率高，術(shù)中做好護(hù)理配合及圍手術(shù)處理對于成功的搶救非常重要[1，2]。2017 年1 月至2019 年12月收治顱內(nèi)動脈瘤1 352例，920例選擇血管內(nèi)栓塞治療，其中15 例栓塞術(shù)中發(fā)生再破裂，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料15 例中，男6 例，女9 例；年齡46～76歲，平均65.4 歲。11 例由微導(dǎo)管和彈簧圈刺破動脈瘤壁引起，2 例造影時發(fā)生動脈瘤破裂，2 例栓塞術(shù)中自行破裂。

1.2 術(shù)中再破裂的護(hù)理措施①遵醫(yī)囑及時止血、降血壓，按1：1 比例抽取魚精蛋白迅速靜脈注入中和肝素減少出血；②保持鎮(zhèn)定，充分認(rèn)識瘤體破裂的危險性，盡快填塞動脈瘤或應(yīng)用球囊封堵載瘤動脈盡快止血；③嚴(yán)密監(jiān)測病人血壓、心率、呼吸、脈搏和瞳孔變化，及時發(fā)現(xiàn)室性早搏、室速、室顫等心律失常，隨時向手術(shù)醫(yī)師匯報并積極配合醫(yī)師處理；④若病人出現(xiàn)惡性顱內(nèi)壓增高，需要緊急行腦室穿刺外引流術(shù)，立即配合醫(yī)師進(jìn)行剃發(fā)，頭皮消毒鋪單，穿刺材料準(zhǔn)備等搶救措施；⑤及時聯(lián)系并協(xié)助手術(shù)室及NICU病房做好后續(xù)搶救工作。

1.3 術(shù)后護(hù)理①密切觀察病人神志、瞳孔變化，床頭抬高30°，術(shù)側(cè)肢體保持平直伸展，制動6～12 h，特別注意術(shù)后留鞘的病人，防止穿刺點(diǎn)出血和導(dǎo)管鞘折損導(dǎo)致血管損傷；②麻醉清醒過程中，氣管插管病人避免出現(xiàn)劇烈嗆咳吐管，氣管插管已拔除病人避免出現(xiàn)煩躁、激動等，全程保持呼吸和血壓平穩(wěn)，減少顱內(nèi)壓波動，以降低顱內(nèi)動脈瘤的再出血可能；③對于術(shù)后昏迷的病人，注意保持呼吸、血壓平穩(wěn)，密切關(guān)注瞳孔和肢體活動的變化，出現(xiàn)任何病情變化及時與醫(yī)師匯報。

2 結(jié)果

術(shù)中采取相應(yīng)護(hù)理措施配合完成介入治療，經(jīng)積極地醫(yī)護(hù)配合搶救，動脈瘤均得到致密栓塞，無術(shù)中死亡。出院時，GOS 評分5分7例，4分4例，3分2例，1分2例。

3 討論

破裂動脈瘤出現(xiàn)腦血管痙攣概率在50%～70%，通常表現(xiàn)為意識狀態(tài)惡化，伴偏癱、偏身感覺障礙、失語及體溫升高、白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升等，主要是顱內(nèi)動脈瘤破裂后流入蛛網(wǎng)膜下腔的血液及其降解物導(dǎo)致的。腦血管痙攣屬于急性血管性病變，需要及時的治療，否則危及生命[3]。為預(yù)防腦血管痙攣，本文病人術(shù)中均給予罌粟堿、法舒地爾或尼莫同解痙治療；其中5 例因術(shù)中顱內(nèi)動脈瘤破裂致惡性顱內(nèi)壓增高，腦血流灌注明顯減少，行快速側(cè)腦室外引流術(shù)降低顱內(nèi)壓，腦血流明顯改善，典型的表現(xiàn)是散大的瞳孔回縮，造影血管顯影良好。

3.1 顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)中的嚴(yán)密護(hù)理觀察 顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞治療時發(fā)生術(shù)中破裂率在1.9%～16%[4]，病死率、致殘率極高，術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)動脈瘤破裂是正確處置的前提。術(shù)中動脈瘤破裂的原因包括微導(dǎo)絲刺穿動脈瘤壁、張力釋放導(dǎo)致的導(dǎo)管導(dǎo)絲跳躍式前進(jìn)、過度栓塞、彈簧圈初出微導(dǎo)管時刺穿動脈瘤壁等，部分形態(tài)不規(guī)則的動脈瘤亦可在術(shù)中自行破裂[5]。術(shù)者常會專注于介入材料的形態(tài)變化，對于導(dǎo)絲、彈簧圈等介入材料引起的動脈瘤破裂，常伴有影像上的介入材料異位，往往都能及時發(fā)現(xiàn)，而對于其他原因的術(shù)中破裂則很難發(fā)現(xiàn)。因動脈瘤破裂瞬間產(chǎn)生的顱內(nèi)高壓及出血刺激，病人往往會出現(xiàn)血壓突發(fā)一過性或持續(xù)性增高[6]，部分病人會伴有心率變化等。因此，術(shù)中生命體征細(xì)致入微的監(jiān)測等護(hù)理觀察對發(fā)現(xiàn)術(shù)中動脈瘤破裂有重要幫助，特別是病人出現(xiàn)異常時，要及時報告醫(yī)生行造影檢查或術(shù)中CT檢查，以明確有無動脈瘤破裂出血。本文病例術(shù)中動脈瘤再破裂時均出現(xiàn)明顯的血壓增高，6例同時伴有心率增快表現(xiàn)，2例由護(hù)士監(jiān)測發(fā)現(xiàn)血壓驟升并報告術(shù)者后造影發(fā)現(xiàn)動脈瘤破裂。因此，對于形態(tài)不規(guī)則的破裂動脈瘤，術(shù)中再破裂風(fēng)險較高，術(shù)中血壓監(jiān)測間隔應(yīng)縮短，如行動脈血壓監(jiān)測則更有幫助。另外，術(shù)中要利用遞送介入材料等間歇多觀察瞳孔等生命體征變化。

3.2 顱內(nèi)動脈瘤術(shù)中破裂的護(hù)理 由于顱內(nèi)動脈瘤栓塞時常規(guī)應(yīng)用肝素抗凝，術(shù)中發(fā)生動脈瘤破裂時往往出血量大，病死率很高，因此發(fā)現(xiàn)動脈瘤術(shù)中破裂時，及時準(zhǔn)確處置，防止出血增加和及時處理并發(fā)癥是搶救成功的關(guān)鍵。

首先，對于未行全身麻醉而實(shí)施手術(shù)的病人，術(shù)前根據(jù)不同病人的不同需要進(jìn)行心理護(hù)理，減輕心理壓力，防止病人在神經(jīng)安定麻醉腦血管造影時過度緊張，血壓飆升造成動脈瘤破裂。對于高血壓病人，檢查是否遵醫(yī)囑使用降壓藥，保證圍手術(shù)期的血壓穩(wěn)定。

其次，要制定完善的動脈瘤術(shù)中破裂的搶救預(yù)案，方案應(yīng)包括術(shù)中動脈瘤破裂的診斷方法、肝素中和方案及其他抗栓藥使用時的處理方法、術(shù)中麻醉管理要求、術(shù)中特殊介入材料（如球囊、膠）的儲備及供應(yīng)、生命支持方案、快速床旁腦室外引流方案及實(shí)施搶救的人員分工等，實(shí)現(xiàn)搶救過程的規(guī)范化、流程化，提高搶救效率。

再次，在搶救過程中，要注意醫(yī)護(hù)協(xié)同，各類搶救藥物、材料應(yīng)提前準(zhǔn)備，準(zhǔn)確定位，確保術(shù)中取用準(zhǔn)確、便捷，術(shù)中護(hù)理支持和麻醉支持不應(yīng)干擾手術(shù)醫(yī)生操作，確保手術(shù)不間斷實(shí)施，創(chuàng)造條件快速致密栓塞破裂動脈瘤是避免出血進(jìn)一步擴(kuò)大、挽救病人生命的重要保障。同時聯(lián)系手術(shù)室、CT室、NICU病房護(hù)士共享手術(shù)實(shí)況，做好護(hù)理工作的交接，更好地開展后續(xù)搶救，改善病人預(yù)后[7～9]。

3.3 顱內(nèi)動脈瘤術(shù)中破裂的術(shù)后護(hù)理 此類病人由于術(shù)中出血量多，病情危重，病死率高，術(shù)后護(hù)理包括：

①腦血管痙攣的護(hù)理：腦血管痙攣是蛛網(wǎng)膜下腔出血常見并發(fā)癥，嚴(yán)重的痙攣可導(dǎo)致遲發(fā)性腦缺血和遲發(fā)性神經(jīng)功能障礙，對病人的預(yù)后影響很大。術(shù)后護(hù)理工作中應(yīng)密切觀察病人的病情變化，有變化及時告知醫(yī)師并遵醫(yī)囑采用尼莫同配合3H療法（高血容量、高血壓、高稀釋度療法）防治。

②側(cè)腦室外引流術(shù)的護(hù)理：側(cè)腦室外引流術(shù)后需妥善安置和固定引流管，避免引流管受壓和折疊，保持其通暢并避免其脫落。引流管管端需要高于側(cè)腦室平面10～15 cm，防止引流過快而導(dǎo)致顱內(nèi)壓降低和顱內(nèi)出血。嚴(yán)格無菌操作更換引流袋，避免出現(xiàn)逆行顱內(nèi)感染和氣顱。若引流管有阻塞，可擠壓引流管，將血塊等阻塞物擠出，或在嚴(yán)格無菌操作下用注射器抽吸。注意觀察引流液的性質(zhì)、量及顏色，有變化及時告知醫(yī)師。根據(jù)實(shí)際情況，3～7 d后拔出引流管。病情需要繼續(xù)引流的病人可改為持續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔引流[10]。

③昏迷病人的觀察護(hù)理：除了定期測量體溫、脈搏、呼吸、血壓外，密切觀察病情更為重要，如觀察病人瞳孔大小、對光反射，經(jīng)常呼喚以了解病人的意識情況等。仰臥位的病人頭宜偏向一側(cè)，有活動假牙者應(yīng)取出。有舌后墜者，可將下頜抬起，使頭后仰或用舌鉗將舌拉出，以保持呼吸道的通暢。白天每2小時翻身、叩背1 次，并按摩骨突和受壓部位，注意保持皮膚清潔、床鋪的干燥、平整，以預(yù)防壓力性損傷。加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日2～3 次。昏迷病人眼瞼多不能閉合，可每日用生理鹽水或1%硼酸水沖洗，應(yīng)用抗生素眼藥點(diǎn)眼或用0.25%氯霉素眼藥膏或凡士林紗布覆蓋。定時清洗外陰，以預(yù)防泌尿道的感染。昏迷病人通過鼻飼給予高營養(yǎng)的飲食，注意保持大便通暢，必要時給予生理鹽水灌腸[11，12]。

總之，顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)治療中，實(shí)施有效的護(hù)理配合，能夠提高術(shù)中動脈瘤再破裂病人的搶救成功率，改善病人的預(yù)后。