促進(jìn)當(dāng)事人的改變：基于治療性最近發(fā)展區(qū)的視角*

王東美 項(xiàng)可嘉

促進(jìn)當(dāng)事人的改變：基于治療性最近發(fā)展區(qū)的視角*

王東美 項(xiàng)可嘉

(南京大學(xué)社會(huì)學(xué)院心理學(xué)系, 南京 210023)

作為心理治療的有效區(qū)域, 治療性最近發(fā)展區(qū)是指當(dāng)事人當(dāng)前適應(yīng)問(wèn)題經(jīng)驗(yàn)的能力和通過(guò)治療師的協(xié)助能夠達(dá)成的潛在能力之間的距離。早期的同化模型理論更注重對(duì)心理治療改變過(guò)程的描述, 治療性最近發(fā)展區(qū)理論則能夠進(jìn)一步解釋治療師在不同階段的幫助策略。在研究上, 治療性最近發(fā)展區(qū)理論建立在非傳統(tǒng)的方法論基礎(chǔ)上, 通過(guò)不斷累積個(gè)案的質(zhì)性研究, 幫助治療師理解和解釋不同咨詢(xún)效果的互動(dòng)過(guò)程, 并使理論得到持續(xù)發(fā)展; 在臨床上, 治療性最近發(fā)展區(qū)為理解心理治療過(guò)程中倒退現(xiàn)象提供了新視角, 并能夠有效指導(dǎo)在治療過(guò)程中采取挑戰(zhàn)性還是支持性策略。未來(lái)研究可從臨床上探索經(jīng)驗(yàn)豐富的治療師的實(shí)踐智慧, 也可選取較大跨度的治療對(duì)話(huà)序列, 對(duì)不同流派的特點(diǎn), 從不同參與者的視角出發(fā)進(jìn)行研究, 進(jìn)而深化對(duì)心理治療過(guò)程機(jī)制的理解。

治療性最近發(fā)展區(qū), 同化模型, 倒退, 治療協(xié)作, 治療過(guò)程

當(dāng)事人的改變是心理咨詢(xún)與治療的主要目的之一。心理治療的不同流派都試圖發(fā)展一套關(guān)于如何促進(jìn)當(dāng)事人改變的理論與方法, 但是隨著研究的推進(jìn), 研究者發(fā)現(xiàn)不同流派的治療具有等同效果, 不同流派的治療效果幾乎不存在差異(Ahn & Wampold, 2001; Cuijpers et al., 2019; Luborsky et al., 1975)。因此, 近年來(lái)心理治療的研究主要集中于對(duì)促成當(dāng)事人改變的共同要素進(jìn)行嘗試性的探索, 并試圖對(duì)心理治療的過(guò)程機(jī)制做出泛理論的解釋。作為其中一個(gè)代表, Stiles等人(1990, 1991)提出了同化模型, 構(gòu)想了成功心理治療的八個(gè)階段, 并積累了大量支持同化模型的證據(jù)(Aro et al., 2021; Basto et al., 2021; Caro Gabalda & Stiles, 2020a; Meystre et al., 2014; Osatuke & Stiles, 2006, 2011; Stiles, 2001; Stiles & Brinegar, 2007; Stiles et al., 1995; Ribeiro et al., 2016)?；谕Ｐ屠碚摵途S果茨基的最近發(fā)展區(qū)理論, Leiman和Stiles (2001)首次提出了治療性最近發(fā)展區(qū)(Therapeutic Zones of Proximal Development, TZPD)這一概念, 治療性最近發(fā)展區(qū)指當(dāng)事人當(dāng)前適應(yīng)問(wèn)題經(jīng)驗(yàn)的能力和通過(guò)治療師協(xié)助所能達(dá)到的適應(yīng)問(wèn)題經(jīng)驗(yàn)?zāi)芰χg的距離(Leiman & Stiles, 2001)。當(dāng)治療師在治療性最近發(fā)展區(qū)內(nèi)展開(kāi)工作時(shí), 當(dāng)事人更容易發(fā)生改變。作為理解心理治療改變過(guò)程的一個(gè)新概念, 它能增進(jìn)對(duì)心理治療中倒退現(xiàn)象的理解, 為促進(jìn)當(dāng)事人改變提供易操作的理論框架, 也能為治療師選擇支持還是挑戰(zhàn)的干預(yù)策略提供精確指導(dǎo)。本文將對(duì)此理論的發(fā)展脈絡(luò)、相關(guān)研究、臨床啟示及未來(lái)可能的研究方向進(jìn)行介紹。

1 治療性最近發(fā)展區(qū)提出的理論脈絡(luò)

理解治療性最近發(fā)展區(qū)的概念及其研究應(yīng)用需要從兩個(gè)角度入手。一方面, 治療性最近發(fā)展區(qū)是對(duì)同化模型理論的進(jìn)一步擴(kuò)展, 能夠解釋當(dāng)事人是如何不斷進(jìn)步的; 另一方面, 引入維果茨基的最近發(fā)展區(qū)概念, 強(qiáng)調(diào)心理治療中變化的發(fā)生取決于治療師和當(dāng)事人的相互作用, 而不僅僅是當(dāng)事人的一種能力、氣質(zhì)或者技能(Leiman & Stiles, 2001)。

1.1 同化模型(Assimilation Model)

同化模型理論(Stiles et al., 1991)將人格分解成可追蹤的部分, 并把個(gè)體內(nèi)部彼此聯(lián)系卻又相互矛盾的部分用“聲音”來(lái)比喻, 分為主導(dǎo)聲音和問(wèn)題聲音(Honos-Webb & Stiles, 1998; Stiles, 1997, 1999)。主導(dǎo)聲音是一種自我運(yùn)作的聲音和內(nèi)部組織者, 代表更常見(jiàn)和熟悉且已被同化的個(gè)體經(jīng)驗(yàn); 表達(dá)問(wèn)題經(jīng)驗(yàn)的聲音則與主導(dǎo)聲音相互沖突, 因此被主導(dǎo)聲音驅(qū)逐和排斥, 當(dāng)問(wèn)題聲音被感知和付諸行動(dòng)時(shí), 它會(huì)引起心理上的痛苦或混亂(Honos-Webb et al., 1998; Osatuke & Stiles, 2006; Osatuke & Stiles, 2011)。在這一模型中, 心理問(wèn)題被認(rèn)為獨(dú)立于個(gè)人的其他經(jīng)驗(yàn), 由于這些問(wèn)題經(jīng)驗(yàn)通常和痛苦或創(chuàng)傷性的經(jīng)歷相聯(lián)系, 所以它們常常處于緘默狀態(tài)并與其他經(jīng)驗(yàn)保持隔離, 進(jìn)而會(huì)對(duì)當(dāng)事人本身產(chǎn)生威脅(Stiles, 1997; Stiles et al., 1990, 1991)。在效果良好的治療案例中, 問(wèn)題經(jīng)驗(yàn)(問(wèn)題聲音)得以表露并與主導(dǎo)聲音展開(kāi)對(duì)話(huà), 最終被同化整合成個(gè)體的一部分, 因此心理治療就是對(duì)問(wèn)題經(jīng)驗(yàn)同化的過(guò)程(魯艷樺, 江光榮, 2012; Stiles & Brinegar, 2007)。

Stiles等人(2001)在同化模型基礎(chǔ)上總結(jié)了同化問(wèn)題經(jīng)驗(yàn)連續(xù)體(Assimilation of Problematic Experiences Sequence, APES), 展現(xiàn)了問(wèn)題同化的八個(gè)階段, 分別為：回避/隔離、不想要的想法/主動(dòng)逃避、模糊覺(jué)察/出現(xiàn)、問(wèn)題陳述/澄清、理解/領(lǐng)悟、應(yīng)用/修通、問(wèn)題解決、掌控。每個(gè)階段都具備特定層次的認(rèn)知和情感特征, 代表著主導(dǎo)聲音和問(wèn)題聲音之間關(guān)系的變化, 以及一個(gè)潛在的問(wèn)題經(jīng)驗(yàn)被主體同化的過(guò)程。盡管心理問(wèn)題存在特殊性和差異性, 但當(dāng)事人有可能在問(wèn)題經(jīng)驗(yàn)的同化序列中的任一階段進(jìn)入治療, 只要是沿著這一連續(xù)體前進(jìn)都可以被視為治療的進(jìn)步(Stiles, 2001)。通過(guò)關(guān)注非主導(dǎo)聲音并對(duì)抗主導(dǎo)聲音, 治療師希望幫助當(dāng)事人建立聲音之間的對(duì)話(huà), 因此直接鼓勵(lì)問(wèn)題聲音或者挑戰(zhàn)主導(dǎo)聲音有助于推動(dòng)問(wèn)題聲音的出現(xiàn)。通過(guò)這種方式, 治療師試圖打破主導(dǎo)聲音的支配地位, 增加兩種聲音之間對(duì)話(huà)的可能性(Caro Gabalda & Stiles, 2020a), 從而提高當(dāng)事人對(duì)問(wèn)題經(jīng)驗(yàn)的適應(yīng)能力。

國(guó)內(nèi)外研究者采用同化問(wèn)題經(jīng)驗(yàn)量表使心理改變這一寬泛而模糊的概念具體化, 賦予問(wèn)題經(jīng)驗(yàn)同化過(guò)程操作化的定義, 便于判斷和把握同化的不同階段(魯艷樺等, 2015; Basto et al., 2018; Cheston et al., 2017), 在臨床和實(shí)踐上取得了一定的進(jìn)展。然而, 同化模型的早期理論更注重對(duì)心理治療改變過(guò)程的描述, 但并未解決治療師在同化不同階段應(yīng)提供何種幫助的問(wèn)題, 而隨后提出的治療性最近發(fā)展區(qū)概念則對(duì)此做出了解答(Zonzi et al., 2014)。治療性最近發(fā)展區(qū)表明, 問(wèn)題的解決有一個(gè)有效區(qū)域, 在這個(gè)區(qū)域之外的干預(yù)可能無(wú)效, 而在成功的心理治療中該區(qū)域會(huì)逐漸發(fā)展(Stiles et al., 2016)。

1.2 心理治療中的最近發(fā)展區(qū)

“最近發(fā)展區(qū)”是維果茨基(1978)在對(duì)兒童智力的研究中提出來(lái)的概念, 他認(rèn)為“兒童獨(dú)立解決問(wèn)題時(shí)能達(dá)到的發(fā)展水平(實(shí)際發(fā)展水平)與兒童在成年人或有能力的同齡人的幫助下能達(dá)到的發(fā)展水平(潛在發(fā)展水平)之間的距離”即“最近發(fā)展區(qū)”。后來(lái)心理治療領(lǐng)域的一些學(xué)者將這一概念用來(lái)理解治療關(guān)系, 如：在精神分析治療中, 被分析者的最佳人際關(guān)系情境便是其最近發(fā)展區(qū)(也可視為“積極移情”), 它既為移情關(guān)系提供支持, 也為改變提供動(dòng)力, 分析師需要結(jié)合這個(gè)區(qū)域并利用好移情, 來(lái)促使被分析者產(chǎn)生領(lǐng)悟, 如果不使用最近發(fā)展區(qū), 單靠移情, 只會(huì)不斷地重復(fù), 而無(wú)法促成被分析者的改變(Wilson & Weinstein, 1996); 在認(rèn)知心理治療中, 最近發(fā)展區(qū)也被視為一種個(gè)案概念化的工具, 正如老師在學(xué)生的最近發(fā)展區(qū)中提供新的理解一樣, 如果治療師能夠與當(dāng)事人共享最近發(fā)展區(qū)這一概念并指出當(dāng)事人背后的問(wèn)題模式, 也可以促發(fā)當(dāng)事人對(duì)自我的理解(Ryle, 1994)。

Leiman和Stiles (2001)在同化模型的基礎(chǔ)上, 借用了“最近發(fā)展區(qū)”概念, 正式提出了“治療性最近發(fā)展區(qū)” (Therapeutic Zones of Proximal Development, TZPD)這一概念。治療性最近發(fā)展區(qū)(也可譯作“有效治療的最近發(fā)展區(qū)”, 為了與國(guó)內(nèi)已有研究統(tǒng)一, 本文通篇仍采取“治療性最近發(fā)展區(qū)”譯法, 以避免概念混淆)指當(dāng)事人當(dāng)前適應(yīng)非主導(dǎo)聲音(問(wèn)題聲音)的能力和通過(guò)治療師的協(xié)助能夠達(dá)成的潛在能力之間的距離(Leiman & Stiles, 2001; Ribeiro et al., 2013)。治療性最近發(fā)展區(qū)是同化問(wèn)題經(jīng)驗(yàn)連續(xù)體(APES)的一部分, 在治療師的協(xié)助下, 當(dāng)事人可以從一個(gè)階段達(dá)到另一個(gè)階段(Leiman & Stiles, 2001)。值得注意的是, 治療性最近發(fā)展區(qū)并非指一項(xiàng)能力, 或是一個(gè)穩(wěn)定的特質(zhì), 而是指治療師和當(dāng)事人的聯(lián)合行動(dòng)或者互相作用, 即治療師和當(dāng)事人的合作過(guò)程, 隨著協(xié)作的進(jìn)行, 治療性最近發(fā)展區(qū)也會(huì)發(fā)生改變。在理解治療性最近發(fā)展區(qū)時(shí), 需要與兒童認(rèn)知發(fā)展的“最近發(fā)展區(qū)”區(qū)分開(kāi)來(lái)：第一, 心理治療中的當(dāng)事人克服心理困難的途徑可能會(huì)受限于避免心理痛苦的嘗試, 這與兒童最近發(fā)展區(qū)的發(fā)展水平可能會(huì)受到認(rèn)知能力的影響有所不同。當(dāng)事人需要覺(jué)察自己的內(nèi)部體驗(yàn), 需要一些反思性的思維, 并理解重復(fù)的行為模式以及產(chǎn)生新的行為和體驗(yàn)方式, 因此, 研究者建議將治療性最近發(fā)展區(qū)視為同化問(wèn)題經(jīng)驗(yàn)連續(xù)體的一部分, 通過(guò)治療師的協(xié)助, 當(dāng)事人可以從一個(gè)階段到達(dá)另一個(gè)階段, 改變可以發(fā)生單個(gè)同化經(jīng)驗(yàn)連續(xù)體中一個(gè)以上的級(jí)別。第二, 必須明確心理治療中治療師協(xié)助的性質(zhì), 即治療師通常通過(guò)提供各種有用的技術(shù)如重述、澄清和面質(zhì)、積極關(guān)注、解釋等方法, 讓當(dāng)事人獲得自我覺(jué)察和反思的技巧, 在某些療法中, 鼓勵(lì)當(dāng)事人探索替代觀點(diǎn), 甚至嘗試替代行動(dòng)(例如, 通過(guò)家庭作業(yè))。為了讓這些技術(shù)發(fā)揮作用, 這類(lèi)干預(yù)必須在治療性最近發(fā)展區(qū)的同化連續(xù)體中進(jìn)行(Leiman & Stiles, 2001)。

1.3 治療性最近發(fā)展區(qū)的理論構(gòu)想

為了說(shuō)明治療性最近發(fā)展區(qū)的各個(gè)階段, Ribeiro等人(2013)在治療性最近發(fā)展區(qū)概念基礎(chǔ)上, 編制了治療協(xié)作編碼系統(tǒng)(Therapeutic Collaboration Coding System, TCCS)。治療協(xié)作編碼系統(tǒng)連接并整合了心理治療中的兩種變化理論：同化模型和創(chuàng)新時(shí)刻模型。同化模型理論在上文已介紹過(guò)。創(chuàng)新時(shí)刻模型是指從敘事的角度來(lái)看, 非主導(dǎo)聲音表達(dá)出來(lái)的時(shí)刻構(gòu)成了主導(dǎo)自我敘事(主導(dǎo)聲音)的例外, 并被認(rèn)定為創(chuàng)新時(shí)刻(innovative moments, IMs) (Goncalveset al., 2009; Goncalves & Stiles, 2011)。非主導(dǎo)聲音的表達(dá)可以改變當(dāng)前聲音團(tuán)體內(nèi)的構(gòu)成, 打破主導(dǎo)聲音的支配地位, 為發(fā)展新的意義提供機(jī)會(huì)。因此, 通過(guò)發(fā)展一種修正的、可替代的自我敘述, 創(chuàng)新時(shí)刻的積累能夠推動(dòng)治療進(jìn)程。通常情況下, 當(dāng)事人在投入治療時(shí)忍受用另一種方式體驗(yàn)世界的能力是有限的, 所以治療師需要提供一種氛圍, 在這種氛圍中, 新體驗(yàn)或創(chuàng)新時(shí)刻可以被容忍。因此, 治療活動(dòng)有兩個(gè)主要組成部分：首先, 治療師支持他們的當(dāng)事人, 幫助他們感到安全, 比如從他們當(dāng)前占主導(dǎo)地位但不適應(yīng)的自我敘述角度理解和接受經(jīng)驗(yàn); 第二, 治療師可能會(huì)挑戰(zhàn)占主導(dǎo)地位的不適應(yīng)的自我敘述, 以當(dāng)事人的視角促進(jìn)即時(shí)信息的出現(xiàn)并給予修正。Ribeiro等人(2013)建議治療協(xié)作在治療關(guān)系中能夠保持動(dòng)態(tài)平衡, 也就是說(shuō), 治療師必須在治療性最近發(fā)展區(qū)內(nèi)工作, 在這個(gè)區(qū)域內(nèi), 當(dāng)事人不僅感到安全, 而且能夠體驗(yàn)創(chuàng)新時(shí)刻。

治療協(xié)作編碼系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)是可以幫助研究人員更好地了解治療進(jìn)程中即時(shí)發(fā)生的互動(dòng)關(guān)系變化, 并幫助治療師更好地調(diào)節(jié)關(guān)系。治療協(xié)作編碼系統(tǒng)包括兩個(gè)階段：第一個(gè)階段, 包括治療師介入方式的分類(lèi)和子分類(lèi)(包括支持和挑戰(zhàn)性技術(shù))和當(dāng)事人反應(yīng)的分類(lèi)和子分類(lèi)(包括確認(rèn)和不確認(rèn)的回應(yīng)); 第二個(gè)階段, 需要在治療師介入和當(dāng)事人回應(yīng)的組合基礎(chǔ)上確定治療性交流的類(lèi)型(主要指當(dāng)事人的回應(yīng)?體驗(yàn))。治療協(xié)作編碼系統(tǒng)主要評(píng)估治療師的干預(yù)措施如何回應(yīng)當(dāng)事人的問(wèn)題表達(dá)以及當(dāng)事人的行為是否證實(shí)了治療師的建議。從這些評(píng)估結(jié)果中, 使用者不僅能夠判斷治療是在當(dāng)事人當(dāng)前治療性最近發(fā)展區(qū)的內(nèi)部或外部工作, 還能夠判斷治療落在治療性最近發(fā)展區(qū)6個(gè)區(qū)段中的哪一個(gè)區(qū)段。因此, 可以將心理治療中的治療協(xié)作理解為當(dāng)事人和治療師共同努力將治療焦點(diǎn)保持在治療性最近發(fā)展區(qū)內(nèi)(Ribeiro et al., 2016)。結(jié)合治療師的干預(yù)和當(dāng)事人的反應(yīng), 可以確定治療干預(yù)處于治療性最近發(fā)展區(qū)的特定位置, 見(jiàn)圖1。

如圖1所示, (1)如果干預(yù)低于治療性最近發(fā)展區(qū)的下限, 則治療師的干預(yù)處于問(wèn)題已經(jīng)解決的水平, 或者干預(yù)與當(dāng)前問(wèn)題無(wú)關(guān)。當(dāng)事人可能會(huì)覺(jué)得無(wú)聊, 認(rèn)為治療無(wú)效。(2)如果干預(yù)處于治療性最近發(fā)展區(qū)的下限, 當(dāng)事人會(huì)體驗(yàn)到?jīng)_突情緒。他們最初接受治療師推薦的意見(jiàn), 但隨后會(huì)出現(xiàn)相反意見(jiàn)。因此, 出現(xiàn)確認(rèn)和不確認(rèn)混合信號(hào)的趨勢(shì), 趨于風(fēng)險(xiǎn)。(3)如果干預(yù)在治療性最近發(fā)展區(qū)范圍內(nèi), 并接近當(dāng)事人的實(shí)際水平, 當(dāng)事人會(huì)體驗(yàn)到安全感。他們通常確認(rèn)干預(yù), 并可能保持或超過(guò)治療師所提出的水平。(4)如果干預(yù)在治療性最近發(fā)展區(qū)范圍內(nèi), 但更接近當(dāng)事人的潛在水平, 當(dāng)事人將面臨可容忍的風(fēng)險(xiǎn)。同樣, 他們通常會(huì)確認(rèn)干預(yù), 但可能會(huì)滯后或停留在治療師建議的水平。(5)如果干預(yù)處于治療性最近發(fā)展區(qū)的上限, 當(dāng)事人會(huì)感到矛盾。他們最初接受治療師提出的觀點(diǎn), 但隨后持相反的觀點(diǎn)。因此, 當(dāng)事人往往表現(xiàn)出確認(rèn)和不確認(rèn)的混合跡象, 很可能落后于治療師提出的水平, 趨于安全。(6)如果干預(yù)超過(guò)治療性最近發(fā)展區(qū)的上限, 當(dāng)事人將面臨無(wú)法承受的風(fēng)險(xiǎn)。他們通常不會(huì)確認(rèn)治療師的參與, 于是改變?cè)掝}、誤解或變得防御。

圖1 治療發(fā)展連續(xù)體的片段, 表示治療性最近發(fā)展區(qū)(引自Ribeiroet al., 2013)

需要指出的是, 當(dāng)事人的治療性最近發(fā)展區(qū)在整個(gè)治療過(guò)程中會(huì)不斷變化。對(duì)當(dāng)事人來(lái)說(shuō), 在某一時(shí)刻有風(fēng)險(xiǎn)(接近潛在水平)的東西可能會(huì)變得安全(接近實(shí)際水平)。另一方面, 當(dāng)挫折不可避免地發(fā)生時(shí)(Caro-Gabalda & Stiles, 2009, 2013), 在某一時(shí)刻看似安全的東西在下一刻可能會(huì)變得危險(xiǎn)。

目前的研究表明, 治療超過(guò)當(dāng)事人實(shí)際治療性最近發(fā)展區(qū)的兩種情況是同化問(wèn)題經(jīng)驗(yàn)階段水平的倒退和干預(yù)措施失效。在倒退中, 當(dāng)事人會(huì)將對(duì)話(huà)轉(zhuǎn)移到另一個(gè)問(wèn)題上, 即處于較低的同化問(wèn)題經(jīng)驗(yàn)水平(Caro-Gabalda & Stiles, 2013)。在干預(yù)無(wú)效時(shí), 當(dāng)事人可能忽略干預(yù), 積極反對(duì)干預(yù)或以某種方式改變?cè)掝}(倒退也可能被視為無(wú)效干預(yù)) (Ribeiro et al., 2013)。在一些心理療法中, 挑戰(zhàn)性干預(yù)是不可或缺的一部分, 這些措施用于促進(jìn)當(dāng)事人理解, 引導(dǎo)當(dāng)事人采用新的視角或嘗試新的行為策略。因此, 超過(guò)治療性最近發(fā)展區(qū)和隨之而來(lái)的倒退是常見(jiàn)的(Caro-Gabalda & Stiles, 2013; Ribeiro et al., 2014)。在某些時(shí)刻, 治療師可能會(huì)利用這些干預(yù)措施來(lái)探索可能的進(jìn)展, 故意測(cè)試極限。由于心理治療有時(shí)是通過(guò)反復(fù)試驗(yàn)進(jìn)行的, 所以超過(guò)治療性最近發(fā)展區(qū)可能被認(rèn)為是一個(gè)臨床誤差。在治療性最近發(fā)展區(qū)中, 治療師的干預(yù)能夠有效促進(jìn)改變, 治療師應(yīng)該挑戰(zhàn)當(dāng)事人, 但不能超出當(dāng)事人能夠“容忍”的范圍(Coutinho et al., 2011), 因此治療師必須準(zhǔn)確估計(jì)當(dāng)前治療性最近發(fā)展區(qū)的位置和寬度, 制定和調(diào)整其中的干預(yù)措施, 以當(dāng)事人能夠承受的速度小心地推動(dòng)治療。如果治療師準(zhǔn)確識(shí)別出治療過(guò)程中超過(guò)治療性最近發(fā)展區(qū)的狀態(tài), 并修復(fù)這個(gè)臨床誤差, 那么當(dāng)事人幾乎不會(huì)受到傷害。然而, 如果治療師在治療無(wú)效的情況下仍然堅(jiān)持挑戰(zhàn)或者如果他們無(wú)法根據(jù)當(dāng)事人的發(fā)展水平調(diào)整干預(yù)措施, 超過(guò)治療性最近發(fā)展區(qū)可能導(dǎo)致非常嚴(yán)重的后果。Stiles等人(2016)在分析不同效果案例的逐字稿后發(fā)現(xiàn), 在治療超過(guò)當(dāng)事人治療性最近發(fā)展區(qū)時(shí), 治療師能夠通過(guò)同感當(dāng)事人的處境, 支持當(dāng)事人, 跟進(jìn)當(dāng)事人提出的新對(duì)話(huà)主題等方法來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)臨床誤差的修正。治療性最近發(fā)展區(qū)可以移動(dòng), 并且其區(qū)間對(duì)于不同的當(dāng)事人或問(wèn)題可能不同(Zonzi et al., 2014), 不同的干預(yù)措施適用于不同的同化問(wèn)題經(jīng)驗(yàn)水平(Meystre et al., 2014)。優(yōu)秀的治療師需要持續(xù)地關(guān)注、共情和適當(dāng)?shù)胤磻?yīng), 適應(yīng)當(dāng)事人的新需求, 對(duì)于不同的當(dāng)事人、不同的問(wèn)題和不同的治療方法, 選擇恰當(dāng)?shù)母深A(yù)手段。此外, Hacohen等人(2019)在同化經(jīng)驗(yàn)問(wèn)題連續(xù)體的基礎(chǔ)上創(chuàng)新性地提出了雙人APES (TPA)連續(xù)體, 對(duì)當(dāng)事人和治療師在治療過(guò)程中共同波動(dòng)的自我狀態(tài)進(jìn)行探索, 為理解治療變化和實(shí)際進(jìn)程與治療結(jié)果的關(guān)系提供了不同的研究角度。研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)事人和治療師對(duì)彼此自我狀態(tài)水平差異的認(rèn)知可能會(huì)促使雙方尤其是當(dāng)事人理解與自我狀態(tài)之間的張力和關(guān)系, 正因如此, 當(dāng)事人對(duì)探索的忍受能力也得到增強(qiáng), 從而拓寬他們認(rèn)知自我、思考自我的限度(Hacohen et al., 2019)。

2 治療性最近發(fā)展區(qū)的研究及其進(jìn)展

2.1 研究方法論

Stiles在建立同化模型和治療性最近發(fā)展區(qū)理論的時(shí)候, 遵循的是“理論建構(gòu)質(zhì)性研究” (Theory-Building Qualitative Research)的方法論。該方法論認(rèn)為心理治療理論背后的邏輯基礎(chǔ)并不是主流心理學(xué)當(dāng)中以假設(shè)檢驗(yàn)為主的歸納邏輯(induction), 而是溯因邏輯(abduction) (Stiles, 2010; 2020)。美國(guó)實(shí)用主義科學(xué)家皮爾斯認(rèn)為, 科學(xué)研究背后的邏輯不是歸納而是溯因。皮爾斯提出的溯因邏輯的三段論結(jié)構(gòu)是這樣的：

” (徐健吾, 2019)。

從這個(gè)三段論結(jié)構(gòu)中可以看出, 與傳統(tǒng)的演繹和歸納邏輯不同, 溯因邏輯強(qiáng)調(diào)事實(shí)先于理論。科學(xué)研究的過(guò)程其實(shí)是在不停地發(fā)現(xiàn)新事實(shí)的基礎(chǔ)上, 不斷地修改和完善現(xiàn)有理論。這與我們傳統(tǒng)上認(rèn)為的通過(guò)理論演繹做出假設(shè), 然后設(shè)計(jì)研究來(lái)驗(yàn)證假設(shè)的邏輯正好相反。

Stiles (2020)認(rèn)為心理治療的研究對(duì)象決定了主流的假設(shè)檢驗(yàn)方法并不適用于心理治療理論的研究和完善。因?yàn)樾睦碇委煹难芯繉?duì)象是心理治療過(guò)程和每一個(gè)當(dāng)事人。每一次心理治療都是獨(dú)一無(wú)二且不可復(fù)制的; 每一個(gè)當(dāng)事人都有自己不同的經(jīng)歷和問(wèn)題。這就導(dǎo)致了心理治療研究對(duì)象的復(fù)雜性, 因此也難找到大量完全一樣的案例來(lái)使用假設(shè)檢驗(yàn)的方法來(lái)檢驗(yàn)理論(Smedslund, 2016)。根據(jù)溯因邏輯, 心理治療理論的建立應(yīng)當(dāng)以個(gè)案研究為主, 通過(guò)累積不同的案例, 來(lái)不斷修正理論。修正理論的原則就是要能夠解釋之前所有的案例, 使得理論能夠得到不斷地完善。按照這樣的邏輯, Stiles又進(jìn)一步將同化模型和治療性最近發(fā)展區(qū)理論都?xì)w為解釋性理論(Explanatory theory), 而不是治療理論(Treatment theory)。兩者的區(qū)別在于, 解釋性理論的目的是描述對(duì)象的特征和事物之間的關(guān)系, 提供解釋的理論框架, 從而指導(dǎo)治療實(shí)踐, 但是又不界定具體實(shí)踐方法的對(duì)與錯(cuò)。相對(duì)應(yīng)地, 治療理論描述的是治療實(shí)踐的原則和具體方法, 這些原則和方法直接決定了治療師的實(shí)踐工作(Stiles, 2020)。治療性最近發(fā)展區(qū)作為解釋性理論, 更多的是被用來(lái)在具體的個(gè)案研究當(dāng)中去解釋當(dāng)事人的進(jìn)步或者退步現(xiàn)象。

在這種方法論下, 同化模型和治療性最近發(fā)展區(qū)理論的進(jìn)展依賴(lài)于個(gè)案研究的積累, 而不是主流的數(shù)據(jù)收集假設(shè)檢驗(yàn)過(guò)程。在理論建構(gòu)質(zhì)性研究方法論的基礎(chǔ)上, 治療性最近發(fā)展區(qū)的理論發(fā)展主要來(lái)自于從不同角度對(duì)心理咨詢(xún)與治療個(gè)案進(jìn)行的質(zhì)性研究。

2.2 研究進(jìn)展

有很多研究支持并闡述了治療性最近發(fā)展區(qū)這個(gè)概念(Caro-Gabalda & Stiles, 2013; Meystre et al., 2014; Ribeiro et al., 2013, 2014, 2018; Zonzi et al., 2014)。研究者主要使用治療協(xié)作編碼系統(tǒng)(TCCS)作為研究工具, 對(duì)不同的個(gè)案研究進(jìn)行分析。目前的研究主要集中在對(duì)治療性最近發(fā)展區(qū)的作用, 應(yīng)用該理論理解不同效果案例的過(guò)程特征及進(jìn)行不同效果案例之間的比較研究。

首先, 就治療性最近發(fā)展區(qū)在治療過(guò)程中的作用而言, 研究者發(fā)現(xiàn)：在治療關(guān)系的初始階段, 治療師的主要目標(biāo)是確認(rèn)當(dāng)事人的期望并發(fā)展治療關(guān)系的安全性和穩(wěn)定性; 在工作階段, 治療師必須專(zhuān)注于挑戰(zhàn)和脫離當(dāng)事人最初的期望以及擴(kuò)大他們的治療性最近發(fā)展區(qū)界限, 促進(jìn)當(dāng)事人理解吸收有問(wèn)題的經(jīng)驗(yàn), 提高他們對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的容忍度(Ribeiro et al., 2013, 2014)。對(duì)于不同的當(dāng)事人而言, 其治療性最近發(fā)展區(qū)是不一樣的, 治療師對(duì)支持或挑戰(zhàn)技術(shù)的選擇反映出每個(gè)當(dāng)事人當(dāng)下的首要需求, 也就是說(shuō), 治療師對(duì)當(dāng)事人目前問(wèn)題治療性最近發(fā)展區(qū)的關(guān)注有助于他們?cè)谥С中愿深A(yù)和挑戰(zhàn)性干預(yù)之間取得平衡, 便于促進(jìn)當(dāng)事人的心理發(fā)展(Ribeiro et al., 2016)。而且, 當(dāng)治療師在治療性最近發(fā)展區(qū)與當(dāng)事人進(jìn)行合作交流的時(shí)候更容易出現(xiàn)創(chuàng)新時(shí)刻(Ribeiro et al., 2018)。

其次, 研究者用治療性最近發(fā)展區(qū)理論來(lái)理解和解釋好效果和壞效果的咨詢(xún)案例, 并對(duì)比兩者的過(guò)程特征, 具體如下。

第一, 用于理解效果良好的咨詢(xún)案例的原因和特征。例如, Taveira等人(2017)采用治療協(xié)作編碼系統(tǒng)研究了職業(yè)咨詢(xún)培訓(xùn)中經(jīng)常被用到的一個(gè)典范案例, 理解治療師幫助當(dāng)事人在職業(yè)發(fā)展中產(chǎn)生良好效果的原因, 結(jié)果表明當(dāng)事人在咨詢(xún)過(guò)程中所表現(xiàn)出的進(jìn)步和退步, 認(rèn)可和不認(rèn)可, 都符合治療性最近發(fā)展區(qū)理論, 即在治療性最近發(fā)展區(qū)的不同部分使用合適的咨詢(xún)技術(shù)(比如支持、面質(zhì)等等)會(huì)產(chǎn)生更好的咨詢(xún)效果。反過(guò)來(lái), Strating和Pascual-Leone (2019)應(yīng)用治療性最近發(fā)展區(qū)理論來(lái)理解以情緒訓(xùn)練為基礎(chǔ)的人格障礙的治療過(guò)程。研究者認(rèn)為可以在理論上將同化問(wèn)題經(jīng)驗(yàn)序列中的不同發(fā)展階段轉(zhuǎn)化為不同水平的情緒復(fù)雜程度的處理能力, 在咨詢(xún)實(shí)踐當(dāng)中, 治療師首先了解當(dāng)事人的背景和情緒處理能力, 從而確定當(dāng)事人所處的發(fā)展區(qū)域以及當(dāng)事人有可能發(fā)展出的能力, 這樣就可以在咨詢(xún)中以實(shí)現(xiàn)當(dāng)事人有可能發(fā)展出的能力為目標(biāo), 從而在咨詢(xún)中為當(dāng)事人提供相應(yīng)的指導(dǎo)。研究者對(duì)基于過(guò)程模型的人格障礙研究的分析支持了他們的這個(gè)假設(shè), 即通過(guò)了解當(dāng)事人的治療性最近發(fā)展區(qū), 治療師可以識(shí)別每時(shí)每刻的情緒表達(dá), 并能夠運(yùn)用這個(gè)模型朝向積極的情緒進(jìn)行轉(zhuǎn)變, 進(jìn)而促進(jìn)治療效果, 因此, 情緒轉(zhuǎn)變發(fā)生在可觀察和特定的序列中, 而這些序列可以預(yù)測(cè)人格障礙當(dāng)事人的積極治療效果。

第二, 用于理解咨詢(xún)效果不佳的案例。Pinto等人(2018)通過(guò)治療協(xié)作編碼了解脫落的當(dāng)事人與治療師的互動(dòng)特征, 經(jīng)過(guò)對(duì)7個(gè)重度抑郁患者的治療過(guò)程的分析, 發(fā)現(xiàn)治療師在互動(dòng)中大量采用了“挑戰(zhàn)”的方式, 而且有不斷增加風(fēng)險(xiǎn)的傾向性, 也就是在治療性最近發(fā)展區(qū)的上限部分來(lái)促進(jìn)當(dāng)事人的進(jìn)步, 而在這個(gè)過(guò)程中, 當(dāng)事人會(huì)在接受治療師所提出的挑戰(zhàn)和維持自己固有的視角之間徘徊。當(dāng)治療師不顧及當(dāng)事人的矛盾狀態(tài)而不斷挑戰(zhàn)當(dāng)事人的自我敘事的時(shí)候, 非合作性質(zhì)的交流就會(huì)不斷增加, 最終導(dǎo)致當(dāng)事人感到過(guò)度的風(fēng)險(xiǎn), 從而選擇退出咨詢(xún)過(guò)程。Wahlstr?m (2021)用治療性最近發(fā)展區(qū)理論來(lái)解釋治療師和當(dāng)事人對(duì)咨詢(xún)效果產(chǎn)生不一致認(rèn)識(shí)的現(xiàn)象。研究者對(duì)已發(fā)表的一期特刊文章進(jìn)行分析, 總結(jié)了不同類(lèi)型的出現(xiàn)矛盾結(jié)果的咨詢(xún)?cè)颍河锌赡苤委煄煕](méi)有能夠敏感地停留在發(fā)展區(qū)域內(nèi)與當(dāng)事人進(jìn)行合作交流, 以至于讓當(dāng)事人產(chǎn)生了不信任感; 或者治療師錯(cuò)誤地判斷了當(dāng)事人當(dāng)前所處的治療性最近發(fā)展區(qū)域, 因此沒(méi)有能夠和當(dāng)事人從同一角度看待問(wèn)題經(jīng)驗(yàn)(Wahlstr?m, 2021)。類(lèi)似的研究還包括通過(guò)治療協(xié)作編碼來(lái)了解當(dāng)治療師與當(dāng)事人產(chǎn)生意見(jiàn)沖突時(shí), 治療師如何通過(guò)溝通重新建立與當(dāng)事人的合作關(guān)系(Cardoso et al., 2020); 在對(duì)一個(gè)遭受創(chuàng)傷性事件的兒童進(jìn)行咨詢(xún)的過(guò)程中, 治療師在兒童沒(méi)有準(zhǔn)備充分的情況下主動(dòng)提起創(chuàng)傷性事件, 導(dǎo)致治療超出了治療性最近發(fā)展區(qū)而產(chǎn)生倒退(Aro et al., 2021)。

第三, 根據(jù)治療性最近發(fā)展區(qū)來(lái)對(duì)比好壞咨詢(xún)效果的案例, 從而對(duì)其咨詢(xún)過(guò)程的特征進(jìn)行描述。目前對(duì)于咨詢(xún)效果已經(jīng)有相應(yīng)的評(píng)價(jià)指標(biāo), 而對(duì)于咨詢(xún)過(guò)程究竟是怎樣發(fā)生效果的, 治療性最近發(fā)展區(qū)提供了一個(gè)理論解釋。早在2017年, 國(guó)內(nèi)學(xué)者魯艷樺等人(2017)就以治療性最近發(fā)展區(qū)理論為基礎(chǔ), 采用治療協(xié)作編碼系統(tǒng)對(duì)成功和失敗的案例進(jìn)行對(duì)比研究。他們?cè)谘芯恐邪l(fā)現(xiàn), 在好效果的案例中, 治療師更多地使用了支持性介入; 在壞效果的案例中, 治療師更多地使用了挑戰(zhàn)性介入。不同效果的咨詢(xún)?cè)谥委熜宰罱l(fā)展區(qū)上存在差異：在好效果的案例中, 治療師與當(dāng)事人的交流處在“確認(rèn)?可忍受冒險(xiǎn)”區(qū)域的頻次要高于壞效果的咨詢(xún)案例。類(lèi)似地, Basto等人(2021)以同化模型為基礎(chǔ), 選取一個(gè)成功的和一個(gè)失敗的案例進(jìn)行對(duì)比研究, 兩個(gè)案例采用了不同的治療方法(情緒療法和認(rèn)知行為療法), 經(jīng)過(guò)分析發(fā)現(xiàn), 在好效果的咨詢(xún)過(guò)程當(dāng)中存在“波動(dòng)”現(xiàn)象：當(dāng)事人并沒(méi)有按照同化問(wèn)題經(jīng)驗(yàn)連續(xù)體的發(fā)展階段不斷進(jìn)步, 而是在不同水平之間搖擺, 存在不穩(wěn)定性, 而在結(jié)果并不理想的咨詢(xún)當(dāng)中, 當(dāng)事人卻會(huì)處在比較穩(wěn)定的水平上。研究者在討論中認(rèn)為兩個(gè)案例的區(qū)別在于, 不管初始的同化問(wèn)題經(jīng)驗(yàn)水平如何, 失敗案例中的當(dāng)事人一開(kāi)始處在治療性最近發(fā)展區(qū)比較低的位置, 因此當(dāng)治療師嘗試挑戰(zhàn)當(dāng)事人的時(shí)候, 當(dāng)事人反而產(chǎn)生了更多的阻抗, 而對(duì)于成功案例中的當(dāng)事人來(lái)說(shuō), 最初處在治療性最近發(fā)展區(qū)比較高的位置, 因此治療師的干預(yù)手段就會(huì)取得更好的效果。

3 治療性最近發(fā)展區(qū)的臨床啟示

3.1 理解心理治療中的倒退

心理治療中經(jīng)常出現(xiàn)當(dāng)事人的倒退現(xiàn)象, 早期的研究者將之認(rèn)為是治療過(guò)程中的阻礙(Engle & Arkowitz, 2006; Leiper & Kent, 2001; Wachtel, 1999)。然而, 使用同化模型及治療性最近發(fā)展區(qū)理論對(duì)倒退的研究給出了一個(gè)新的視角, 這是以往研究不曾有的。在研究者看來(lái), 心理治療并不完全是一個(gè)線(xiàn)性的過(guò)程, 同化也存在著“前進(jìn)中倒退”的現(xiàn)象, 即“非規(guī)則同化進(jìn)程中的倒退”, 因此同化倒退是治療過(guò)程中的正常部分(Caro- Gabalda & Stiles, 2013)。通俗來(lái)講, 治療的進(jìn)程并非是“一步一個(gè)腳印”緩慢向前, 而是以一種“兩步前進(jìn), 一步倒退”的模式循環(huán)往復(fù)前進(jìn), 這就又使得治療師陷入了兩難的境地, 挑戰(zhàn)當(dāng)事人也許能夠讓其迅速地進(jìn)入同化的下一個(gè)階段, 緩解自身癥狀, 但如果在錯(cuò)誤的階段選取較為激烈, 帶有一定風(fēng)險(xiǎn)性的技術(shù), 比如面質(zhì)技術(shù), 那么很有可能適得其反, 前功盡棄。因此, 治療性最近發(fā)展區(qū)能夠提示治療師更好地把握咨詢(xún)關(guān)系, 在適當(dāng)?shù)碾A段選擇適當(dāng)?shù)淖稍?xún)技術(shù)。

同化模型中的倒退被定義為同化經(jīng)驗(yàn)連續(xù)體中相對(duì)較小的下降(Caro-Gabalda & Stiles, 2013)。從一個(gè)同化經(jīng)驗(yàn)階段到一個(gè)更高的階段可以被認(rèn)為是治療進(jìn)展, 而從一個(gè)更高的階段到一個(gè)更低的階段可以被認(rèn)為是倒退。例如, 如果當(dāng)事人對(duì)某些問(wèn)題達(dá)到了階段4 (洞察), 那么回到階段3 (澄清)將是一個(gè)小倒退; 回到階段2 (出現(xiàn))或階段1 (不想要的想法)將是一個(gè)更大的倒退。在認(rèn)知行為療法(Caro-Gabalda & Stiles, 2009, 2013; Osatuke et al., 2005), 情緒聚焦療法(Mendes et al., 2016; Ribeiro et al., 2016)和短期策略療法(Pérez- Ruiz & Caro-Gabalda, 2016)中都觀察到了這種倒退現(xiàn)象。是什么導(dǎo)致了當(dāng)事人的倒退呢？迄今為止, 對(duì)心理治療中的倒退給予最重要的原因解釋主要基于同化模型及治療性最近發(fā)展區(qū)理論：平衡策略和超過(guò)治療性最近發(fā)展區(qū)(TZPD)的上限(Caro-Gabalda & Stiles, 2013; Caro-Gabalda et al., 2016; Mendes et al., 2016)。作為兩種倒退類(lèi)型的概念, 它們的主要區(qū)別在于治療師和當(dāng)事人的合作關(guān)系不同。

在平衡策略中, 治療師對(duì)當(dāng)事人的干預(yù)目的是將其注意力引導(dǎo)到主要問(wèn)題下的一個(gè)子問(wèn)題上, 而這一分支相較于當(dāng)前主題處在較低的同化經(jīng)驗(yàn)序列水平。通過(guò)這種策略, 治療師希望將對(duì)話(huà)的重點(diǎn)切入到一個(gè)可能更重要或是更困難的問(wèn)題上, 如果當(dāng)事人積極配合并遵循治療師的引導(dǎo), 那么這就構(gòu)成了平衡策略類(lèi)型的治療倒退。這種倒退其實(shí)表明當(dāng)事人已經(jīng)有能力并且愿意面對(duì)當(dāng)前問(wèn)題中更為棘手的部分, 治療協(xié)作關(guān)系足夠穩(wěn)定以支持治療師和當(dāng)事人在更深層次上展開(kāi)對(duì)話(huà)。

超過(guò)治療性最近發(fā)展區(qū)的倒退, 指的是治療師干預(yù)措施的介入超過(guò)了當(dāng)事人所能忍受的工作范圍, 當(dāng)事人還沒(méi)有準(zhǔn)備好遵循治療師的問(wèn)題和建議。如果治療師試圖引導(dǎo)當(dāng)事人面對(duì)處于更高水平的問(wèn)題, 例如挑戰(zhàn)當(dāng)事人考慮當(dāng)前對(duì)自己來(lái)說(shuō)風(fēng)險(xiǎn)過(guò)大的事情, 而當(dāng)事人沒(méi)能跟上這一轉(zhuǎn)變, 難以配合治療師的引導(dǎo), 使得對(duì)話(huà)進(jìn)程退回到讓自己感到舒適和安全的內(nèi)容, 這就是超過(guò)治療性最近發(fā)展區(qū)類(lèi)型的倒退現(xiàn)象(Ribeiro et al, 2014)。因此, 超過(guò)治療性最近發(fā)展區(qū)的倒退表明當(dāng)事人在跟進(jìn)方面有困難, 這種類(lèi)型的倒退可能意味著治療師過(guò)于努力或是治療師和當(dāng)事人之間的協(xié)調(diào)性欠佳(Stiles et al., 2016), 簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō), 超過(guò)治療性最近發(fā)展區(qū)的倒退反映的是治療性溝通中的一個(gè)暫時(shí)性問(wèn)題?？偠灾? 平衡策略的倒退意味著治療的深入和進(jìn)步, 超過(guò)治療性最近發(fā)展區(qū)的倒退則標(biāo)志著當(dāng)事人目前治療性最近發(fā)展區(qū)的上限, 無(wú)論哪種倒退都是治療師和當(dāng)事人之間發(fā)生互動(dòng)的體現(xiàn)。

在Caro-Gabalda和Stiles (2019)的研究中, 他們將當(dāng)事人發(fā)生倒退之前治療師的活動(dòng)進(jìn)行編碼, 分析與倒退產(chǎn)生的兩種原因類(lèi)型相關(guān)的治療師活動(dòng), 發(fā)現(xiàn)在效果不佳的治療案例中, 治療師在當(dāng)事人心理改變倒退前采用了挑戰(zhàn)性過(guò)高的干預(yù)措施, 導(dǎo)致對(duì)當(dāng)事人內(nèi)心主導(dǎo)聲音的忽視。Caro- Gabalda和Stiles (2020b)應(yīng)用治療性最近發(fā)展區(qū)的案例研究進(jìn)一步支持和闡述了以上論述, 他們?cè)谥委煂?shí)例中觀察得出, 倒退本身作為治療過(guò)程的一個(gè)現(xiàn)象, 并不會(huì)阻礙治療的深入, 相反, 可能代表了治療師和當(dāng)事人的雙向努力, 以鼓勵(lì)非主導(dǎo)聲音的出現(xiàn)和表達(dá), 畢竟只有當(dāng)非主導(dǎo)聲音得到關(guān)注時(shí), 它們才更有可能與主導(dǎo)聲音發(fā)生對(duì)話(huà), 最終被個(gè)體內(nèi)部的核心部分同化。因此, 對(duì)于治療師來(lái)說(shuō), 最重要的不是避免倒退的出現(xiàn), 而是在治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)和辨析倒退, 進(jìn)而審視當(dāng)事人的接受程度以及關(guān)鍵問(wèn)題的位置所在, 便于后續(xù)工作的開(kāi)展。

3.2 使用支持和挑戰(zhàn)策略的恰當(dāng)時(shí)機(jī)

Ribeiro等人(2013)將治療師推動(dòng)當(dāng)事人改變的策略分為支持和挑戰(zhàn)兩大類(lèi), 每一類(lèi)都包含相應(yīng)的具體技術(shù), 結(jié)合治療師的干預(yù)和當(dāng)事人的反饋, 治療性最近發(fā)展區(qū)可以明確當(dāng)事人所處的心理階段, 治療協(xié)作編碼系統(tǒng)可以區(qū)分當(dāng)事人在對(duì)話(huà)中用主導(dǎo)還是非主導(dǎo)聲音進(jìn)行表達(dá)。在支持和挑戰(zhàn)這兩種干預(yù)中, 當(dāng)事人可以根據(jù)他們所經(jīng)歷的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)來(lái)認(rèn)可或排斥治療干預(yù), 這種風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)取決于相對(duì)當(dāng)事人當(dāng)前治療性最近發(fā)展區(qū)的干預(yù)位置, 所以在干預(yù)措施實(shí)行后, 當(dāng)事人可能會(huì)表現(xiàn)出矛盾心理, 它可以被認(rèn)為是一種自我保護(hù)機(jī)制, 用來(lái)管理隨變化而來(lái)的危機(jī)感, 治療師處理這些反應(yīng)的方式可以決定治療過(guò)程的進(jìn)展或惡化。

支持策略包括更接近實(shí)際治療性最近發(fā)展區(qū)水平的干預(yù), 即確認(rèn)和闡述當(dāng)事人對(duì)自己經(jīng)驗(yàn)的觀點(diǎn)。當(dāng)當(dāng)事人看到自己的觀點(diǎn)得到治療師的支持時(shí), 他們會(huì)有一種安全感。支持通常集中于當(dāng)前的自我敘事, 這往往是主導(dǎo)的不適應(yīng)自我敘事, 例如, 治療師試圖從當(dāng)事人的角度理解問(wèn)題在當(dāng)事人生活中所扮演的角色。

挑戰(zhàn)包括更接近治療性最近發(fā)展區(qū)潛在水平的干預(yù), 即超越當(dāng)事人當(dāng)前的不適應(yīng)自我敘述, 這可能會(huì)鼓勵(lì)當(dāng)事人修改它, 產(chǎn)生一種風(fēng)險(xiǎn)體驗(yàn)(Engle & Arkowitz, 2008; Engle & Holiman, 2002; Goncalves & Stiles, 2011; Kelly, 1955; Mahoney, 1991; Ribeiro & Gonc?alves, 2010)。從心理化(mentalization)理論的角度來(lái)看, 安全感是心理化的前提(Liotti & Gilbert, 2011)。心理化轉(zhuǎn)而也能培養(yǎng)當(dāng)事人的能力, 來(lái)容忍和吸收具有挑戰(zhàn)性的干預(yù)措施, 并在治療性最近發(fā)展區(qū)內(nèi)前進(jìn)。元分析表明, 破裂修復(fù)事件(治療同盟破裂和相應(yīng)的解決嘗試)對(duì)治療結(jié)果有積極影響(Safran et al., 2001), 并且治療師的面質(zhì)可能會(huì)促發(fā)當(dāng)事人的頓悟, 通過(guò)修復(fù)破裂的治療同盟也能直接或間接地加強(qiáng)治療協(xié)作關(guān)系(Moeseneder et al., 2019)。也就是說(shuō), 如果治療師的干預(yù)超過(guò)了當(dāng)事人的治療性最近發(fā)展區(qū), 那么治療關(guān)系的破裂可以被認(rèn)為是當(dāng)事人的非協(xié)作反應(yīng)。治療同盟的破裂不一定是干預(yù)不成功的標(biāo)志, 相反, 在和諧的治療協(xié)作情境下, 治療師甚至?xí)室庠斐梢欢ǔ潭鹊钠屏褋?lái)驗(yàn)證他們對(duì)于挑戰(zhàn)性干預(yù)的反應(yīng)(Stiles et al., 2016)。以挑戰(zhàn)性技術(shù)為特點(diǎn)的治療師, 其面質(zhì)或許有助于在緊張的治療關(guān)系中推動(dòng)當(dāng)事人重新獲得認(rèn)知自由, 進(jìn)而引發(fā)一個(gè)更具建設(shè)性的轉(zhuǎn)變過(guò)程, 當(dāng)事人可以回到與治療師平等的位置, 治療師也可以通過(guò)這一過(guò)程向當(dāng)事人展現(xiàn)自己的真實(shí)性和能力(Moeseneder et al., 2018)。

治療協(xié)作要求治療師對(duì)當(dāng)事人不斷變化的需求作出反應(yīng), 包括察覺(jué)治療中的風(fēng)險(xiǎn), 并抓住機(jī)會(huì)挑戰(zhàn)當(dāng)事人的觀點(diǎn)從而向前推進(jìn)治療進(jìn)程。治療協(xié)作編碼系統(tǒng)根據(jù)當(dāng)事人對(duì)治療師干預(yù)的即時(shí)反應(yīng)來(lái)推斷治療師活動(dòng)的準(zhǔn)確性。理論上, 治療師可以通過(guò)平衡他們對(duì)當(dāng)事人不斷變化的需求的支持和挑戰(zhàn), 在當(dāng)事人感到安全的區(qū)域內(nèi)展開(kāi)工作, 同時(shí)也愿意探索他們新出現(xiàn)的問(wèn)題敘述, 來(lái)促進(jìn)或重建合作。但是對(duì)有問(wèn)題的敘述給予過(guò)多的支持有可能失去改變和嘗試新觀點(diǎn)的機(jī)會(huì), 而過(guò)多的挑戰(zhàn)有可能造成過(guò)度的焦慮和促進(jìn)倒退。因此, 治療協(xié)作并非是一成不變的穩(wěn)固狀態(tài), 治療師的干預(yù)以及當(dāng)事人的反應(yīng)決定了治療協(xié)作必須是動(dòng)態(tài)發(fā)展的, 在緊密而復(fù)雜的心理治療過(guò)程中, 富有彈性的治療協(xié)作關(guān)系更有利于治療工作在當(dāng)事人的實(shí)際治療性最近發(fā)展區(qū)內(nèi)展開(kāi)。在這個(gè)過(guò)程中, 治療師如何權(quán)衡進(jìn)行支持或挑戰(zhàn)性干預(yù)顯得更為重要(Ribeiro et al., 2016)。

4 總結(jié)及展望

由于心理治療的實(shí)踐性特點(diǎn), 對(duì)心理治療的過(guò)程機(jī)制理解需要從不同的研究方法和角度推進(jìn)。同化模型及治療性最近發(fā)展區(qū)理論的提出具有其獨(dú)特性, 尤其是從方法論上提供了當(dāng)前心理咨詢(xún)與治療理論建構(gòu)的一種新思路, 即前文所述的溯因邏輯, 這一方法論將為未來(lái)關(guān)于心理咨詢(xún)與治療的理論建構(gòu)以及理解心理治療機(jī)制的研究提供更為豐富的視角。

同化模型具有邏輯清晰, 簡(jiǎn)易明確, 操作性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn), 國(guó)外研究對(duì)于同化模型的運(yùn)用已有數(shù)十年的歷史, 并且歷經(jīng)多次發(fā)展補(bǔ)充, 而國(guó)內(nèi)針對(duì)這一領(lǐng)域的相關(guān)研究還處在起步發(fā)展階段, 目前僅有江光榮團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)用同化模型探索當(dāng)事人的心理改變過(guò)程(見(jiàn)魯艷樺, 江光榮, 2012; 魯艷樺等, 2014, 2015, 2017)。治療性最近發(fā)展區(qū)理論可以很好地解釋心理治療中的倒退現(xiàn)象, 以及為治療者采取的干預(yù)措施提供指導(dǎo), 國(guó)內(nèi)也僅有魯艷樺等人(2017)針對(duì)好壞效果案例進(jìn)行過(guò)內(nèi)容分析。

治療性最近發(fā)展區(qū)的研究難點(diǎn)在于當(dāng)事人的治療性最近發(fā)展區(qū)是一個(gè)時(shí)時(shí)水平(動(dòng)態(tài)變化)的區(qū)段, 所以, 確定治療性最近發(fā)展區(qū)的界限較為困難, 比如治療師的經(jīng)驗(yàn)、當(dāng)事人對(duì)于心理困難的回避等影響因素幾乎不能重復(fù)。然而, 未來(lái)的研究可以考慮從以下幾個(gè)方面展開(kāi)。

首先, 選取跨度更大的治療對(duì)話(huà)序列, 為解釋同化過(guò)程中的倒退現(xiàn)象提供整體性和系統(tǒng)性的證據(jù)。目前針對(duì)倒退的研究主要是將重點(diǎn)集中在相對(duì)簡(jiǎn)短的治療對(duì)話(huà)序列上, 進(jìn)一步的研究需要圍繞倒退的更長(zhǎng)區(qū)間展開(kāi), 可為治療師的臨床干預(yù)和當(dāng)前所處治療性最近發(fā)展區(qū)位置之間的關(guān)系提供證據(jù)。

其次, 探索經(jīng)驗(yàn)豐富的治療師如何判斷當(dāng)事人的治療性最近發(fā)展區(qū)。臨床中有些當(dāng)事人表現(xiàn)出非常積極的自我改變動(dòng)機(jī)和自我期許, 因此他們希望治療師能夠給予更多的挑戰(zhàn), 如解釋、“洞悉”和建議等, 但是就治療師對(duì)當(dāng)事人的心理適應(yīng)能力的評(píng)估而言, 可能他們還不足以承受挑戰(zhàn), 因此便形成了某種矛盾和沖突。一方面, 當(dāng)事人覺(jué)得治療師挑戰(zhàn)不夠, “不夠過(guò)癮”, 另一方面他們對(duì)于治療師的挑戰(zhàn)又充滿(mǎn)抗拒。那些經(jīng)驗(yàn)豐富的治療師通常憑借自己的直覺(jué)或者經(jīng)驗(yàn)判斷當(dāng)事人的發(fā)展區(qū)間和應(yīng)對(duì)問(wèn)題的區(qū)間, 而且會(huì)在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)選擇恰當(dāng)?shù)母深A(yù)方式, 而這種直覺(jué)和經(jīng)驗(yàn)背后本身就包含了隱含的實(shí)踐智慧, 如果能夠在研究中進(jìn)一步挖掘這種規(guī)律, 將會(huì)進(jìn)一步深化對(duì)治療性最近發(fā)展區(qū)的理解。

第三, 針對(duì)不同流派案例的治療性最近發(fā)展區(qū)特點(diǎn)進(jìn)行探索。以往研究主要集中于好壞效果案例, 但是不同理論流派在支持或者挑戰(zhàn)上的觀點(diǎn)不盡相同, 在治療過(guò)程中如何促進(jìn)當(dāng)事人的改變, 以及他們所呈現(xiàn)出來(lái)的干預(yù)會(huì)落在治療性最近發(fā)展區(qū)的哪個(gè)區(qū)段值得探討, 這將會(huì)對(duì)不同流派的過(guò)程機(jī)制有更深入的理解與比較。

最后, 在治療性最近發(fā)展區(qū)的治療協(xié)作研究中增添不同的參與者視角。由于心理治療本身屬于人與人之間的對(duì)話(huà)互動(dòng), 因此無(wú)論是治療師還是當(dāng)事人都會(huì)隨著治療的深入而受到影響, 治療師并不只是當(dāng)事人改變的促進(jìn)者, 其實(shí)治療師自己也會(huì)受到當(dāng)事人以及治療關(guān)系的影響(Orlinsky et al., 2004)。因此, 未來(lái)關(guān)于治療協(xié)作的研究需要著眼于更多類(lèi)型的當(dāng)事人和治療師, 可從治療師的角度或者治療同盟的角度出發(fā), 探討在哪一區(qū)間內(nèi)展開(kāi)工作可以使得所有治療參與者都處在可以忍受的區(qū)域內(nèi), 進(jìn)而最大限度地提高心理治療的有效性, 并進(jìn)一步拓寬對(duì)心理治療過(guò)程機(jī)制的理解。

致謝：我們誠(chéng)摯地感謝編委和兩位匿名審稿人專(zhuān)業(yè)又細(xì)致的意見(jiàn), 感謝亞利桑那州立大學(xué)王寶玉博士在研究資料搜集和英文摘要修改中給予的協(xié)助！

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蕭飛羽沒(méi)有作勢(shì)，悄然溢出的護(hù)身罡氣將涌至的勁氣撞得回旋四散。紫陽(yáng)道長(zhǎng)暗自嘆息，因?yàn)樗麖谋硐罂闯鰟偛湃謱?duì)七分的推測(cè)顯然是個(gè)錯(cuò)誤，原因是天問(wèn)大師的氣勢(shì)雖然威猛得宛若神佛臨凡，但沉靜如淵的蕭飛羽卻淡然而飄逸，那情形仿佛不是人，而是奪天地造化而生的異靈，他想象不出有什么力量與天地抗?fàn)帲?/p>

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Facilitating the client change: A perspective from the therapeutic zone of proximal development

WANG Dongmei, XIANG Kejia

(Department of Psychology, School of Social and Behavioral Sciences, Nanjing University, Nanjing 210023, China)

Therapeutic zone of proximal development (TZPD) is an extension of Vygotsky's concept of the zone of proximal development in the field of psychotherapy. As the effective area of psychotherapy, TZPD represents the space between the actual development level and the potential development level of clients within a developmental sequence. The early assimilation model paid more attention to the description of the change process of psychotherapy, and the recent TZPD theory can further explain the help strategy of the therapist at different stages. In terms of research, TZPD theory is based on an unconventional methodology. TZPD theory is built upon accumulating observations in qualitative case studies in which TZPD help the therapist understand and interpret the psychotherapy process. In clinical practice, TZPD provides a new perspective for understanding the setback phenomenon in the psychotherapy process. It can effectively guide whether to adopt a challenge or a supportive strategy in clinical settings. The future of TZPD hinges on further exploration of the clinical wisdom of experienced therapists as well as theoretical exploration from different approaches and perspectives, which might ultimately lead to a better understanding of the dynamics of psychotherapy process.

therapeutic zone of proximal development, assimilation model, setbacks, therapeutic collaboration, psychotherapy process

2021-03-26

* 江蘇省社科基金重大項(xiàng)目(18ZD010)和江蘇省社科基金青年項(xiàng)目(20SHC001)資助。

王東美, E-mail: wangdm@nju.edu.cn

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