支氣管哮喘合并鼻竇炎患者鼻竇術(shù)前哮喘管理方式探索

王玉紅,盛海燕,姚秀娟,劉曉芳

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，北京 100730

支氣管哮喘(簡(jiǎn)稱(chēng)哮喘)是一種常見(jiàn)的慢性呼吸系統(tǒng)疾病。研究[1]顯示，我國(guó)20歲及以上人群哮喘患病率4.2%，患者總數(shù)達(dá)4 570萬(wàn)；我國(guó)哮喘呈現(xiàn)出診斷率低、治療率低、控制水平低的特點(diǎn)。哮喘指南[2]指出，慢性鼻-鼻竇炎是哮喘最常見(jiàn)的共患病之一。變應(yīng)性鼻炎、慢性鼻-鼻竇炎(CRS)是誘發(fā)支氣管哮喘的重要危險(xiǎn)因素，而因哮喘控制不佳、哮喘急性發(fā)作，也可直接影響鼻部疾病手術(shù)的實(shí)施及術(shù)后療效。因而，針對(duì)合并鼻部疾病的哮喘患者，進(jìn)行長(zhǎng)期有效的管理，顯得尤為重要。本研究目的是加強(qiáng)對(duì)哮喘患者的遠(yuǎn)程管理及疾病控制，使伴有鼻部疾病患者順利完成鼻部手術(shù)，達(dá)到上下氣道疾病整體控制的目的。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 選取2020年2月至2021年2月于北京同仁醫(yī)院呼吸科就診的支氣管哮喘伴鼻竇炎并擬行鼻部手術(shù)的93例患者。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組和對(duì)照組。研究組46例，其中男性21例，女性25例，平均年齡48歲；常規(guī)進(jìn)行哮喘宣教及用藥指導(dǎo)，并發(fā)放峰流速儀指導(dǎo)進(jìn)行呼氣峰流速測(cè)定，加入慢病管理微信群，由醫(yī)生指導(dǎo)進(jìn)行用藥及呼氣峰流速測(cè)定打卡。對(duì)照組47例，其中男性27例，女性20例，平均年齡45歲。門(mén)診就診時(shí)僅進(jìn)行常規(guī)哮喘宣教及用藥指導(dǎo)。兩組患者在性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、病程、入組時(shí)肺功能、入組前1年哮喘急性發(fā)作情況及用藥依從性等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究方案經(jīng)北京同仁醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且入組患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)依據(jù)支氣管哮喘[2]及慢性鼻竇炎[3]診斷指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)明確診斷為支氣管哮喘及慢性鼻竇炎;(2)所有患者均無(wú)合并心腦血管基礎(chǔ)病、肝腎功能異常等影響手術(shù)的情況；(3)除外吸煙患者及明確診斷慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴(kuò)張等其他肺部基礎(chǔ)疾病的患者；(4)患者具有良好的依從性及溝通能力，能夠熟練使用手機(jī)微信及峰流速儀。

1.3 研究方法 分別收集兩組患者性別、年齡、BMI等一般臨床資料，肺功能、入組前1年哮喘急性發(fā)作情況、用藥情況等基線資料。研究組患者入組時(shí)行呼出氣一氧化氮檢測(cè)(FeNO)及哮喘控制評(píng)分(ACT)，入組后每日進(jìn)行癥狀及用藥監(jiān)測(cè)，早晚進(jìn)行峰流速測(cè)定，并在微信群打卡，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者癥狀變化及呼氣峰流速情況，并由醫(yī)生在群內(nèi)負(fù)責(zé)監(jiān)督及督促患者按時(shí)規(guī)范用藥及評(píng)估每日病情，指導(dǎo)藥物使用及調(diào)整；每周微信群發(fā)布吸入裝置操作視頻、進(jìn)行答疑及咨詢；每四周門(mén)診就診，檢查吸入裝置操作并行ACT評(píng)分評(píng)估癥狀控制情況，根據(jù)病情調(diào)整用藥。對(duì)照組患者在入組時(shí)進(jìn)行常規(guī)哮喘宣教及用藥指導(dǎo)，根據(jù)自身疾病情況常規(guī)門(mén)診就診。

最大呼氣峰流速(PEF)采用德國(guó)百瑞峰流速儀(PEF-3)，由專(zhuān)科醫(yī)生培訓(xùn)研究組患者正確使用峰流速儀的方法，PEF值測(cè)定應(yīng)在每日6:30—7:30和18:30—19:30進(jìn)行,患者每次應(yīng)在使用支氣管舒張藥物前進(jìn)行測(cè)定,且每次測(cè)量重復(fù)3次，取最高值為呼氣峰流速值，以保證PEF值測(cè)定的真實(shí)及準(zhǔn)確性。呼氣峰流速變異率(PEFR)計(jì)算方法：PEFR=(最高PEF值-最低PEF值)/[(最高PEF值+最低PEF值)/2]×100%；根據(jù)患者打卡峰流速測(cè)定值，計(jì)算日峰流速變異率。

兩組患者鼻科手術(shù)前均完善相關(guān)檢查，包括外周血嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)、肺功能檢查、FeNO、鼻分泌物涂片、過(guò)敏原檢測(cè)結(jié)果、血清免疫球蛋白E(IgE)及ACT評(píng)分，并收集兩組患者術(shù)前1年哮喘急性發(fā)作情況、用藥依從性等資料。收集兩組患者圍術(shù)期情況：是否有術(shù)前哮喘發(fā)作導(dǎo)致延期手術(shù)或術(shù)后哮喘發(fā)作。研究組患者同時(shí)對(duì)比入組前、后FeNO、肺功能、ACT及呼氣峰流速變異率。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前和術(shù)后情況比較

2.1.1 兩組患者術(shù)前肺功能比較 術(shù)前均完善肺通氣功能檢查，吸入支氣管舒張劑(沙丁胺醇?xì)忪F劑，400 μg)15 min后，兩組患者第1秒用力呼氣容積占用力肺活量的比例(FEV1/FVC)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%pred)、用力肺活量占預(yù)計(jì)值百分比(FVC%pred)及最大呼氣中期流量占預(yù)計(jì)值百分比(MMEF%pred)均明顯高于對(duì)照組，兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)前肺功能比較

2.1.2 兩組患者術(shù)前1年哮喘急性發(fā)作情況及用藥情況比較 兩組患者行鼻科手術(shù)住院時(shí)，研究組患者哮喘急性發(fā)作次數(shù)、急診就診次數(shù)及住院次數(shù)均低于對(duì)照組患者，且用藥情況也優(yōu)于對(duì)照組患者(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)前急性發(fā)作及用藥情況比較(例)

2.1.3 炎癥相關(guān)檢查、過(guò)敏原定性及ACT評(píng)分 兩組患者外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)百分比(EOS%)、鼻分泌物嗜酸性細(xì)胞定性、過(guò)敏原定性檢查及血清總IgE比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在本研究中，研究組共42例完善過(guò)敏原檢查，其中21例過(guò)敏原檢測(cè)呈陽(yáng)性，12例為塵螨陽(yáng)性，6例為食物類(lèi)包括黃豆、蛋清、海鮮陽(yáng)性，3例為春秋花粉陽(yáng)性；對(duì)照組33例行過(guò)敏原檢測(cè)，其中13例過(guò)敏原檢測(cè)陽(yáng)性，5例塵螨陽(yáng)性，8例為春秋季花粉陽(yáng)性。兩組患者在術(shù)前均行哮喘控制測(cè)試，所有患者都達(dá)到哮喘部分控制或完全控制，結(jié)果顯示研究組患者ACT評(píng)分明顯高于對(duì)照組患者，F(xiàn)eNO低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者嗜酸性細(xì)胞炎癥相關(guān)檢查、過(guò)敏原定性及ACT評(píng)分對(duì)比

2.1.4 圍術(shù)期哮喘發(fā)作情況 研究組患者僅1例肺功能改善情況差，經(jīng)麻醉科評(píng)估后考慮全身麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大而暫停手術(shù)；而對(duì)照組中8例因哮喘發(fā)作而影響手術(shù)，其中6例因術(shù)前有哮喘急性發(fā)作而于呼吸科住院治療，1例術(shù)前哮喘控制良好，但術(shù)后1 h出現(xiàn)哮喘急性發(fā)作轉(zhuǎn)入ICU診治，1例因哮喘控制欠佳延期手術(shù)。兩組患者圍術(shù)期哮喘發(fā)作情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.030)。

2.2 研究組患者入組前后比較

2.2.1 研究組患者入組前后一般資料比較 通過(guò)聯(lián)合應(yīng)用微信實(shí)時(shí)督促患者規(guī)范治療及呼氣峰流速監(jiān)測(cè)肺功能的管理方式，患者ACT評(píng)分升高，F(xiàn)eNO降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。用藥規(guī)范性及依從性改善，差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表4。

表4 研究組患者入組前后一般資料對(duì)比

2.2.2 研究組患者入組前后肺功能對(duì)比 患者肺功能各項(xiàng)指標(biāo)均有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表5。

表5 研究組患者入組前后肺功能比較[M(P25,P75)]

2.2.3 研究組患者入組前后呼氣峰流速比較 研究組患者入組后，早晚呼氣峰流速值均有提高，日峰流速變異率明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表6。

表6 研究組患者入組前后晝夜峰流速比較[M(P25,P75)]

2.2.4 相關(guān)性分析 對(duì)比研究組患者入組前后ACT、PEFR及MMEF%pred變化量，發(fā)現(xiàn)PEFR變化量與ACT評(píng)分及MMEF%pred改變呈負(fù)相關(guān)，具有良好相關(guān)性。見(jiàn)表7。

表7 PEFR改變量、ACT評(píng)分、MMEF%pred三者相關(guān)性分析

3 討論

微信具有私密性的特點(diǎn)，以其方便靈活、簡(jiǎn)單操作、資費(fèi)低廉的優(yōu)勢(shì)滿足了信息交流，為健康干預(yù)提供較為方便的交流平臺(tái)[4]。本組探索利用便捷的微信平臺(tái)，聯(lián)合使用呼氣峰流速監(jiān)測(cè)，實(shí)現(xiàn)哮喘患者遠(yuǎn)程慢病管理，從而達(dá)到疾病的良好控制，保障合并鼻竇疾病手術(shù)的順利實(shí)施。

在本研究中，研究組患者僅1人因肺功能情況差，考慮全身麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大而暫停手術(shù)，可能與患者哮喘病史長(zhǎng)、既往控制不佳導(dǎo)致氣道重塑形成不可逆性氣流受限所致；而對(duì)照組中8例因哮喘發(fā)作而影響手術(shù)，其中6例因術(shù)前有哮喘急性發(fā)作而在呼吸科住院治療，1例術(shù)前哮喘控制良好，但術(shù)后1 h出現(xiàn)哮喘急性發(fā)作轉(zhuǎn)入ICU治療，1例因哮喘控制欠佳延期行手術(shù)治療，兩組患者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

兩組患者術(shù)前一般臨床資料比較顯示，對(duì)照組患者在術(shù)前1年哮喘急性發(fā)作次數(shù)、急診就診次數(shù)及住院次數(shù)均明顯高于研究組，在用藥規(guī)范性及依從性方面較研究組差。糖皮質(zhì)激素是最有效地控制哮喘氣道炎癥的藥物，在哮喘慢性持續(xù)期主要通過(guò)吸入和口服給藥，吸入為首選途徑[2]。在本研究中，所有哮喘患者用藥包括ICS+LABA復(fù)合制劑、單純口服白三烯受體調(diào)節(jié)劑(孟魯司特鈉)、口服茶堿類(lèi)藥物及按需使用短效支氣管舒張劑。對(duì)照組患者以ICS+LABA作為長(zhǎng)期控制用藥明顯少于研究組患者，且患者未每日?qǐng)?jiān)持用藥，間斷按需用藥雖可緩解臨床癥狀，但對(duì)氣道炎癥長(zhǎng)期控制反而不利。在研究組患者中，管理醫(yī)生通過(guò)微信群對(duì)患者進(jìn)行疾病宣教、監(jiān)督患者用藥，督促患者按時(shí)定點(diǎn)吸入藥物治療，規(guī)范患者哮喘治療藥物選擇，增加了患者院外藥物治療的依從性。

在哮喘管理過(guò)程中，需要對(duì)每1位患者的肺功能、臨床癥狀及氣道炎癥情況進(jìn)行綜合評(píng)估，傳統(tǒng)的肺功能檢查只能反映氣道的氣流受限及嚴(yán)重程度，不能客觀評(píng)估氣道炎癥程度及預(yù)測(cè)疾病對(duì)藥物治療的反應(yīng)。炎癥標(biāo)志物是預(yù)測(cè)哮喘發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)的重要參考，F(xiàn)eNO測(cè)定作為一種可以快速、簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)的檢測(cè)嗜酸性粒細(xì)胞氣道炎癥的標(biāo)志物[5-6]，在臨床上得到廣泛應(yīng)用；ACT是一種以簡(jiǎn)單問(wèn)答的形式評(píng)估哮喘控制水平的問(wèn)卷，適合哮喘控制不佳的患者使用，是臨床醫(yī)生常用的評(píng)估哮喘癥狀控制的問(wèn)卷之一。在本研究中，對(duì)比兩組患者術(shù)前肺功能、FeNO及ACT評(píng)分，發(fā)現(xiàn)研究組患者肺功能指標(biāo)顯示氣道阻塞程度較對(duì)照組輕；在反映嗜酸性細(xì)胞炎癥方面，過(guò)敏原檢測(cè)、IGE測(cè)定等均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但氣道局部炎癥程度對(duì)照組明顯高于研究組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；研究組患者控制情況明顯優(yōu)于對(duì)照組。

在本研究中，對(duì)比研究組患者入組前后一般資料，可見(jiàn)FeNO、ACT評(píng)分及用藥依從性、規(guī)范性均較入組前有很大改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。FeNO作為評(píng)估氣道疾病的炎癥標(biāo)志物因其非侵入性,簡(jiǎn)便易得，在臨床上得到了廣泛應(yīng)用[7-9]，而基于FeNO指導(dǎo)的哮喘管理可顯著降低哮喘急性發(fā)作頻率[10]，已越來(lái)越廣泛應(yīng)用于哮喘的診斷、治療策略選擇及疾病監(jiān)測(cè)[11-12]。ATS建議在哮喘全程管理期間規(guī)律監(jiān)測(cè)FeNO水平作為哮喘指南內(nèi)容之一[13]，Smith等[14]發(fā)現(xiàn),與基于傳統(tǒng)指南的劑量調(diào)整相比,規(guī)律監(jiān)測(cè)FeNO有助于減少哮喘控制下ICS的維持劑量,減少激素不良反應(yīng)及經(jīng)濟(jì)損失。既往研究對(duì)FeNO在支氣管治療療效評(píng)價(jià)的報(bào)道較多，對(duì)于其在規(guī)范化治療中的指導(dǎo)價(jià)值報(bào)道較少[15-17]。本研究中，經(jīng)過(guò)規(guī)范管理及治療后，研究組FeNO水平明顯下降，提示氣道炎癥控制。FeNO可作為哮喘管理中監(jiān)測(cè)氣道炎癥水平的指標(biāo)。

肺功能測(cè)定為評(píng)估哮喘控制程度提供可靠依據(jù)，但需要到有肺功能儀設(shè)備的醫(yī)院完成，且由于行肺功能檢查需要受試者反復(fù)用力呼吸完成，在新冠肺炎疫情流行期間，肺功能檢查受到很大限制。PEF是肺功能的重要指標(biāo)之一，能夠客觀地反映哮喘患者氣道阻塞程度，PEF測(cè)定值雖不能完全替代FEV1%，但因峰流速儀小巧便攜，價(jià)格低廉，操作簡(jiǎn)單易行，且PEF與FEV1有良好的相關(guān)性[18]，有利于日常動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)哮喘病情。PEF日常監(jiān)測(cè)是GINA指南中患者健康教育的重要部分，是實(shí)現(xiàn)哮喘患者家庭自我管理的依據(jù)。GINA也明確指出呼氣峰流速日變異率的升高提示哮喘未完全控制[2],而規(guī)范地記錄PEF日變異率可以為臨床醫(yī)生對(duì)病情評(píng)估提供準(zhǔn)確判斷[19]。Kamiya等[20]通過(guò)對(duì)53例平均有274天PEF記錄的哮喘患者進(jìn)行回顧性研究，結(jié)果顯示，在評(píng)估哮喘控制時(shí)PEF值比患者的自我感知更為可靠；Thamrin等[21]發(fā)現(xiàn)PEF%降低與嚴(yán)重哮喘不良事件密切相關(guān)，根據(jù)PEF值高低可以預(yù)測(cè)未來(lái)哮喘發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，對(duì)研究組患者通過(guò)微信群進(jìn)行實(shí)時(shí)管理，并聯(lián)合應(yīng)用峰流速儀行每日PEF監(jiān)測(cè)，可以動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者氣道高反應(yīng)性、指導(dǎo)患者藥物使用，對(duì)比入組前后FeNO水平，顯示經(jīng)規(guī)范化治療及管理后，患者PEF變異率降低，F(xiàn)eNO水平下降，提示氣道炎癥降低，與國(guó)內(nèi)研究結(jié)果相符[22]，且PEFR改變與ACT評(píng)分及MMEF指標(biāo)改變具有良好的相關(guān)性,與國(guó)外研究[23]結(jié)果一致，而B(niǎo)uzoianu等[24]對(duì)兒童哮喘患者的一項(xiàng)前瞻性研究也顯示，ACT評(píng)分與PEF之間的相關(guān)性不受年齡及合并變應(yīng)性鼻炎的影響,適用于合并鼻炎、鼻竇炎哮喘患者的長(zhǎng)期管理。