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      高原地區(qū)藏族剖宮產(chǎn)術后嚴重腹腔感染2 例

      2022-03-14 02:38:50鄒紅霞盛博達瓦強巴德吉楊凱雨
      西藏醫(yī)藥 2022年1期
      關鍵詞:產(chǎn)科腸梗阻闌尾炎

      鄒紅霞 盛博 達瓦 強巴德吉 楊凱雨

      1 西藏大學附屬拉薩市人民醫(yī)院 西藏拉薩 850000

      2 首都醫(yī)科大學附屬世紀壇醫(yī)院 北京 010000

      腹腔內(nèi)感染(intra-abdominal infection,IAI)是腹部外科常見病,可繼發(fā)于消化道穿孔、壞死與壞疽等,是感染性休克的第二大病因[1],IAI 病人的病死率可高達20%,早期診斷及及時有效治療至關重要[2],近年來全球剖宮產(chǎn)比率快速上升,術后并發(fā)癥明顯增多,腹腔感染是較為常見并發(fā)癥之一[3]。本文匯總我院收住ICU 的2 例藏族剖宮產(chǎn)術后產(chǎn)婦合并復雜性腹腔感染病例資料并檢索國內(nèi)外相關文獻,對其剖宮產(chǎn)術后復雜性腹腔感染特點、治療方式與預后進行分析。

      1 病例資料

      病例1:女性,30歲,因“剖宮產(chǎn)術后11 天,頻繁惡心、嘔吐伴腹脹2 天”入院。行剖宮產(chǎn)術后一周左右出現(xiàn)腹膜刺激癥狀,來我院時呈休克狀態(tài),腹膨隆,全腹壓痛、反跳痛。全腹部CT:腸梗阻、彌漫性腹膜炎,外科急診行剖腹探查術中發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)大量惡臭稀薄淡黃色積液1000ml,原子宮切口處表面附著膿苔,切口上下緣約1cm 組織糟脆,子宮后壁與直腸之間見惡臭膿液約200ml,依據(jù)病情予以盆底膿腫清除術+子宮壁清創(chuàng)縫合術+闌尾切除術+腹腔引流術,手術病理切片和診斷見圖1、圖2,術后因血壓低、無法脫機,轉入ICU 呼吸機輔助通氣、維持循環(huán)、抗感染等治療31 天后病情穩(wěn)定轉入普外科,共住院46 天后好轉出院,出院診斷:1.感染性休克;2.麻痹性腸梗阻;3.粘連性腸梗阻;4.盆底膿腫;5.化膿性腹膜炎;7.急性化膿性闌尾炎;8.子宮切口感染。

      圖1 病例1 病理診斷子宮切口化膿性感染

      圖2 病例1 闌尾組織病理診斷

      病例2:女性,34歲,因“停經(jīng)9月,下腹部隱痛3 小時”入院,因雙胎妊娠,胎膜早破,縮宮素引產(chǎn)效果不佳,急診在硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)術,術中因胎盤植入、子宮收縮乏力致產(chǎn)后大出血,術后轉入ICU 監(jiān)護治療,術后患者持續(xù)有上腹部輕微疼痛,術后第3 天,腹痛加重,右下腹為主,查體腹部膨隆,全腹壓痛,腹平片提示腸管多發(fā)氣液平。予以對癥保守治療20 小時后癥狀無緩解,肛門停止排氣排便,腹內(nèi)壓13mmHg,盆腔引流管引流液由淡血性轉膿性,引流液培養(yǎng)提示:銅綠假單胞菌;急查腹部CT:腹膜增厚,腫脹,腹腔少量積液,升結腸壁腫脹。考慮彌漫性腹膜炎,普外科急診行剖腹探查術中見盆腔及右側髂窩約有100ml 膿性滲出液,闌尾明顯充血水腫,表面膿苔附著,中段穿孔伴糞石。考慮急性闌尾炎,予以闌尾切除+腹腔引流術,手術病理切片和診斷見圖3,術后予以加強感染、盆腹腔持續(xù)引流等治療,術后第4 天,病情平穩(wěn)轉普外科繼續(xù)治療后好轉出院,出院診斷:1.急性化膿壞疽性闌尾炎伴穿孔;2.化膿性腹膜炎;3.產(chǎn)后大出血 失血性休克;4.胎盤植入;5.邊緣性前置胎盤;6.G4P5 孕38+3W 剖宮產(chǎn)兩女活嬰;7.剖宮產(chǎn)術后腸梗阻;8.低蛋白血癥。

      圖3 病例2 病理診斷急性化膿性闌尾炎伴穿孔

      2 討論

      2.1 病因

      上訴2 例病例首發(fā)癥狀均有腹痛、腹脹,查體腹部膨隆,腹膜刺激征,影像學提示腸梗阻。本報道中第1 例患者為產(chǎn)后子宮切口感染,第2 例患者為急性化膿壞疽性闌尾炎穿孔。有文獻報道術后早期腸梗阻絕大多數(shù)為腹腔感染引起炎性腸梗阻[4],因妊娠期貧血、產(chǎn)時失血量大、輸血、手術時間長等危險因素導致術后腹腔感染風險增大[3],此外李衍飛等學者[5]通過實驗發(fā)現(xiàn),海拔越高,炎癥細胞因子表達水平越高;機體缺氧越嚴重,膿毒癥細胞因子表達越高。綜上所述,因免疫低下、術中創(chuàng)傷大,細菌易大量侵入,加之高海拔地區(qū)等高危因素,高原地區(qū)孕產(chǎn)婦較容易出現(xiàn)腹腔感染,且更易進展為膿毒癥或感染性休克。由于妊娠特殊生理學變化會影響血壓等指標,故有學者提出專門適合產(chǎn)科患者的量表和方法用于篩查和評估產(chǎn)后膿毒癥,如只需要對相關臨床癥狀加以評估,無需等待檢查結果的omqSOFA,可用來初篩和甄別膿毒癥,若omqSOFA 評分≥2 分,應懷疑膿毒癥,下一步使用omSOFA 評分應對多器官功能進行評估,具體評分方法見表1、表2[6]。

      表1 產(chǎn)科改良版快速SOFA 評分

      表2 產(chǎn)科改良SOFA 評分

      2.2 診斷

      PIAI 早期診斷極為重要,診斷主要依靠癥狀、手術史、體格檢查、實驗室檢查、影像學檢查等[7]。剖宮產(chǎn)術后腹部疼痛,多屬于正?,F(xiàn)象,若是疼痛持續(xù),并伴有肛門停止排氣排便、發(fā)熱及腹部壓痛明顯、反跳痛,引流管中出現(xiàn)膿性分泌物,腹腔壓力升高等均提示可能發(fā)生腹腔感染。PCT、CRP、超聲檢查及CT檢查均可用于輔助診斷。盡可能在抗生素使用之前留取相關標本送檢,獲取病原學依據(jù),但不能因為送檢延誤留取標本延誤抗感染時機。無創(chuàng)檢查不能明確診斷原發(fā)病灶時,可行腹腔穿刺或腹腔鏡探查。部分檢查的產(chǎn)科患者的參考值范圍見表3。

      表3 懷疑有感染產(chǎn)科患者進行的輔助檢查及參考范圍

      2.3 治療

      PIAI 病原菌以腸道菌群為主,可引起腸源性內(nèi)毒素血癥,進一步進展為MODS,在早期正確診斷基礎上,強調(diào)制定綜合性的治療措施。具體包括感染源控制、微生物檢查、應用抗生素、營養(yǎng)支持和臟器功能支持等綜合治療[8]。

      對比兩例患者,起病迅猛。病情一旦進展為膿毒性休克,產(chǎn)婦病死率更是顯著上升,對于存在感染過程且存在其他無法解釋的終末器官損害的孕產(chǎn)婦,無論是否存在發(fā)熱,應考慮診斷膿毒癥[9]。

      綜上所訴,隨著剖宮產(chǎn)手術增加,并發(fā)感染率逐漸增加,將會對產(chǎn)婦近遠期恢復帶來嚴重不良影響,因此對于存在感染危險因素產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術后需要關注患者主訴、生命體征、體格檢查、必要的輔助檢查。感染一旦進展為膿毒性休克狀態(tài),表示病情由穩(wěn)定轉向危重,因此盡早發(fā)現(xiàn)、診斷IAI 及恰當?shù)闹委煂τ诮档推蕦m產(chǎn)術后腹腔感染預后重要舉措,同時需指出降低或控制剖宮產(chǎn)率的持續(xù)上升亦對予降低感染率非常重要。

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