順行指掌側(cè)固有動脈推進(jìn)皮瓣修復(fù)指端組織缺損的臨床療效觀察

高紀(jì)振，賀衛(wèi)衛(wèi)

（山東省夏津縣人民醫(yī)院 骨二科，山東 德州253200）

指端組織缺損是一種臨床上較為常見的急診外科損傷，該損傷出現(xiàn)時(shí)常伴有指骨與肌腱的外露，若不及時(shí)就診治療，會對患者的手部功能產(chǎn)生不利作用，影響手的精細(xì)操作，不利于患者的正常工作和生活。一般來說，臨床針對不同損傷類型的指端組織缺損患者會采用不同的手術(shù)修復(fù)方法，較為常用的術(shù)式包括傳統(tǒng)V－Y皮瓣推移術(shù)、鄰指皮瓣修復(fù)術(shù)和指動脈逆行島狀皮瓣修復(fù)術(shù)等，均可在一定程度上促進(jìn)患者指功能的恢復(fù)［1］，但也均存在不同程度的缺陷，患者術(shù)后的手功能恢復(fù)效果不一［2］。因此，臨床需要一種更加有效的指端組織缺損修復(fù)技術(shù)。為此，本研究探討順行指掌側(cè)固有動脈推進(jìn)皮瓣在指端組織缺損修復(fù)中的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，選取2017年9月至2020年10月因指端組織缺損在我院手外科就診的77例患者進(jìn)行研究，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為實(shí)驗(yàn)組（39例）和對照組（38例）。實(shí)驗(yàn)組：男23例，女16例；年齡區(qū)間24～67歲，平均年齡（44.59±5.27）歲；其中拇指指端缺損7例，食指13例，中指9例，無名指6例，小指4例。對照組：男25例，女13例；年齡區(qū)間22～67歲，平均年齡 （44.18±5.29）歲；其中拇指指端缺損5例，食指12例，中指10例，無名指6例，小指5例。兩組患者的性別、年齡和損傷部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法對照組行指動脈逆行島狀皮瓣修復(fù)術(shù)：常規(guī)予以患者局部麻醉，取患指側(cè)邊中線為中心線，以該線為軸設(shè)計(jì)皮瓣，常規(guī)清創(chuàng)處理，對神經(jīng)殘端進(jìn)行修剪后，根據(jù)患者個(gè)體差異進(jìn)行皮瓣設(shè)計(jì)，完成后沿設(shè)計(jì)線進(jìn)行皮膚切開處理，分離皮瓣和筋膜層后暴露患指的指掌側(cè)固有神經(jīng)束和指掌側(cè)固有動脈，保護(hù)指掌側(cè)固有神經(jīng)，銳性分離并結(jié)扎指掌側(cè)固有動脈。由近向遠(yuǎn)地掀起皮瓣血管蒂和周圍筋膜至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，松開止血帶后對皮瓣的血運(yùn)情況進(jìn)行觀察，確定血運(yùn)良好后將皮瓣覆蓋至創(chuàng)面上并予以間斷縫合處理，加壓包扎后完成手術(shù)。實(shí)驗(yàn)組行順行指掌側(cè)固有動脈推進(jìn)皮瓣修復(fù)術(shù)：患者的麻醉及清創(chuàng)方式與對照組一致，設(shè)計(jì)的皮瓣位于創(chuàng)面近端，其中基底位于感覺優(yōu)勢側(cè)側(cè)中線，遠(yuǎn)端則位于對側(cè)側(cè)中線處。沿設(shè)計(jì)線作切口后自遠(yuǎn)端皮膚、皮下與血管神經(jīng)束之間掀起皮瓣至基底側(cè)皮膚中線交界處，對血管神經(jīng)束及周圍軟組織進(jìn)行保留后向近端潛行分離，松開止血帶，確定皮瓣的血運(yùn)情況良好后于無張力下旋轉(zhuǎn)推進(jìn)至皮膚缺損處進(jìn)行縫合處理，供區(qū)直接縫合，完成手術(shù)。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn)①治療效果：優(yōu)：修復(fù)后的皮膚外觀和顏色與正常皮膚相近，質(zhì)地軟，感覺正常，持物穩(wěn)定性佳，能夠正常使用患指；良：修復(fù)后的皮膚外觀和顏色與正常皮膚相比稍有不同，皮膚質(zhì)地較差、易破，感覺遲鈍，持物穩(wěn)定性稍差，患指使用時(shí)存在輕微疼痛癥狀；差：修復(fù)后的皮膚外觀和顏色與正常皮膚相比存在明顯不同，皮膚質(zhì)地極差且較脆，感覺消失且持物不穩(wěn)，患指無法正常使用。治療優(yōu)良率＝（優(yōu)例數(shù)＋良例數(shù)）／總例數(shù)×100%。②患指功能評分：術(shù)后分別從患指運(yùn)動功能（20分）、感覺恢復(fù)情況（20分）、日?；顒幽芰Γ?0分）、外觀 （10分）、血運(yùn)情況 （10分）和恢復(fù)工作情況 （10分）六方面進(jìn)行患指功能評估，得分越高提示患指功能恢復(fù)情況越佳。③并發(fā)癥：記錄兩組的皮瓣遠(yuǎn)端壞死、感染、瘢痕攣縮和指背血運(yùn)障礙等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果實(shí)驗(yàn)組的治療優(yōu)良率顯著高于對照組 （P＜0.05）。見表1。

表1 兩組的治療效果比較［n（%）］

2.2 患指功能評分實(shí)驗(yàn)組的患指運(yùn)動功能、感覺恢復(fù)情況、日?；顒幽芰?、外觀、血運(yùn)情況、恢復(fù)工作情況評分均顯著高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后的患指功能評分比較（±s，分）

表2 兩組術(shù)后的患指功能評分比較（±s，分）

項(xiàng)目 實(shí)驗(yàn)組（n=39）對照組（n=38） t P患指運(yùn)動功能 19.02±0.45 15.93±1.68 11.0871 0.0000感覺恢復(fù)情況 18.94±0.61 16.13±1.59 10.2884 0.0000日?；顒幽芰?19.07±0.41 16.59±1.67 9.0012 0.0000外觀 9.15±0.23 8.54±0.30 10.0291 0.0000血運(yùn)情況 9.08±0.27 8.39±0.51 7.4465 0.0000恢復(fù)工作情況 9.11±0.25 8.07±0.69 8.8375 0.0000

2.3 術(shù)后并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)組的并發(fā)癥發(fā)生率略低于對照組，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n（%）］

3 討論

指端結(jié)構(gòu)精密且復(fù)雜，指腹部位含有大量神經(jīng)感受器，具有靈敏的觸感，指腹表面還具有個(gè)人遺傳標(biāo)記的螺旋指紋［3］，因此指端組織缺損對患者手部功能及美觀影響較大。目前臨床常用的皮瓣如指掌側(cè)固有動脈逆行島狀皮瓣、傳統(tǒng)V－Y推進(jìn)皮瓣、游離拇指腓側(cè)瓣、腕橫紋部皮瓣及鄰指皮瓣［4］等各有優(yōu)缺點(diǎn)。指掌側(cè)固有動脈逆行島狀皮瓣需要犧牲手指一側(cè)動脈，對手指創(chuàng)傷較大；傳統(tǒng)V－Y皮瓣推進(jìn)距離有限，修復(fù)Allen分型中的Ⅲ、Ⅳ型難度較大，對于JBT分型中Ⅰ區(qū)的A、B、E三種分型修復(fù)難度亦較大；游離拇指腓側(cè)瓣雖然可以吻合指掌側(cè)固有神經(jīng)分支，但手術(shù)難度較高，感覺恢復(fù)時(shí)間相對較長，且患者多無法接受足部二次受損情況；游離腕橫紋部皮瓣等游離皮瓣需要較高的顯微外科技術(shù)，且皮瓣質(zhì)地與指端有較大差距。程邦君等［5］提出皮瓣修復(fù)應(yīng)選擇取樣方便、效果滿意、對供區(qū)影響小且成功率高的皮瓣或肌皮瓣，且局部皮瓣優(yōu)先于遠(yuǎn)位皮瓣及游離皮瓣。因此，選擇一種適宜修復(fù)指端組織缺損的皮瓣是臨床的迫切需求。

順行指掌側(cè)固有動脈推進(jìn)皮瓣是使用手指一側(cè)指固有動脈，蒂部攜帶指固有神經(jīng)，此皮瓣有以下優(yōu)勢：①皮瓣帶有感覺神經(jīng)，指端感覺良好，相對于游離皮瓣及吻合皮神經(jīng)的指固有動脈逆行島狀皮瓣，皮瓣觸覺及溫?zé)嵊X良好，有利于患指功能恢復(fù)；②皮瓣切取過程中，不需要使用顯微鏡甚至不需要使用放大鏡，裸眼即可順利切取，在基層醫(yī)院易于開展；③皮瓣不損傷一側(cè)指掌側(cè)固有動脈，對手部血供影響相對較小；④本皮瓣推進(jìn)距離較大，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)皮瓣可推進(jìn)1.0～1.5 cm，適用于多種復(fù)雜的指端缺損，尤其對于Allen分型中的Ⅲ、Ⅳ型以及JBT分型中Ⅰ區(qū)的A、B、E三種分型亦有較好的臨床效果；⑤本皮瓣血供可靠，血供為單側(cè)指掌側(cè)固有動脈及其皮支，血供充足，可避免皮瓣壞死或部分壞死；⑥皮瓣切取向遠(yuǎn)端推進(jìn)后，指體外形改變較小，對美觀影響不大。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組的治療優(yōu)良率和術(shù)后患指功能評分均顯著高于對照組（P＜0.05）；兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

綜上所述，順行指掌側(cè)固有動脈推進(jìn)皮瓣在指端組織缺損患者中應(yīng)用效果顯著，可促進(jìn)術(shù)后患指功能恢復(fù)，安全性高，值得臨床應(yīng)用。