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    腎移植術后早期BK 病毒感染的外周血淋巴細胞免疫特征分析

    2022-03-13 09:51:42陳婷婷朱冬楊橙王宣傳戎瑞明朱同玉李曉宇王繼納
    實用器官移植電子雜志 2022年6期
    關鍵詞:供者載量外周血

    陳婷婷,朱冬,楊橙,王宣傳,戎瑞明,朱同玉,李曉宇,王繼納

    (1.復旦大學附屬中山醫(yī)院藥劑科,上海 200032;2.復旦大學附屬中山醫(yī)院泌尿外科,上海 200032;3.上海市器官移植重點實驗室,上海 200032)

    BK 病毒(BK virus, BKV)是一種環(huán)狀雙鏈DNA 病毒,正常人群普遍易感,機體免疫力正常時并不表現(xiàn)出感染癥狀,而在免疫力低下的人群中,BKV 容易激活并大量復制,破壞腎小管上皮細胞并進入尿液甚至血液中[1]。BKV 感染是腎移植術后常見的病毒感染之一,BKV感染所致的BKV腎病 (BKV nephropathy, BKVN)已成為導致移植腎功能丟失的重要原因之一[2]。腎移植術后導致BKV 激活的原因有很多,主要與供者、受者以及腎移植手術本身、留置輸尿管支架管、術后免疫抑制狀態(tài)等因素相關[3]。其中,腎移植患者的過度免疫抑制狀態(tài)是BKV 激活、復制及進展至BKVN 最主要的危險因素之一[4]。針對腎移植患者BKV 的感染,目前尚缺乏確切有效的臨床治療手段。因此,識別腎移植患者BKV 激活的危險因素和預警指標,盡早進行免疫狀態(tài)的干預和調整,對于防治腎移植術后BKV 的感染和對移植腎功能的損害至關重要。

    淋巴細胞是機體執(zhí)行免疫防御的主要細胞,外周血淋巴細胞的特征在很大程度上反映了機體的免疫功能狀態(tài)。在腎移植患者中,圍術期的免疫誘導治療可以通過阻斷淋巴細胞的激活、信號轉導和復制,導致患者外周血中淋巴細胞減少,并需要一定的時間來進行隨后的免疫細胞重建[5]。研究表明,外周血中淋巴細胞的減少與腎移植術后病毒感染具有相關性,腎移植手術1 年后外周血淋巴細胞減少的患者更容易發(fā)生BKV 感染[5],但少有研究探索腎移植術后早期淋巴細胞重建與BKV 激活的關系。有研究指出,淋巴細胞曲線下面積(area under the lymphocyte curve,L_AUC)是反映淋巴細胞重建的一個指標,并在異基因造血干細胞移植(allogenic hematopoietic stem cell transplantation,allo-HSCT)患者的研究中證實與術后病毒激活有關,可以作為造血干細胞移植后病毒感染的預測因素之一[6-8]。

    因此,我們通過本項臨床回顧性研究,來探究腎移植術后早期外周血淋巴細胞重建與BKV 激活的相關性,為臨床上BKV 感染的預警及防治提供臨床參考。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料:回顧性收集2020 年1 月至2021 年10 月在復旦大學附屬中山醫(yī)院(以下簡稱“中山醫(yī)院”)接受同種異體腎移植手術的164 例患者的臨床資料。

    納入標準:首次接受腎移植;行同種異體腎移植術前已簽署知情同意書;術后6 個月內定期進行血液和尿液中BKV-DNA 載量檢測。

    排除標準:年齡≤18 歲;術后6 個月內發(fā)生急性排斥反應;術后6 個月內發(fā)生嚴重感染(導致住院或住院時間延長);術后6 個月內失訪、死亡;術后6 個月內隨訪資料不完整,無相關實驗室檢查。

    1.2 BKV-DNA 載量檢測和外周血淋巴細胞監(jiān)測:納入本研究的患者均在術后6 個月內完成相應時間點的BKV-DNA 載量檢測,在6 個月內采集晨尿和外周血標本,采用實時熒光定量PCR 檢測。BKV尿癥和BKV 血癥的標準為實時熒光定量PCR 檢測尿液中BKV-DNA 載量≥1×107copies/ml,血液標本中BKV-DNA 載量≥1×104copies/ml。以腎移植術后6 個月內發(fā)生BKV 尿癥和/或BKV 血癥的患者為BKV 激活組,術后6 個月內沒有發(fā)生BKV 尿癥或BKV 血癥的患者為BKV 陰性組。

    患者術后早期常規(guī)進行臨床血常規(guī)檢測,繼而進行外周血淋巴細胞的監(jiān)測。監(jiān)測方案如下:術后1 周內,每天監(jiān)測1 次;術后1 周至出院時,每周一、周三、周五檢測1 次;出院后隨訪至術后30 d,每周監(jiān)測1 次。

    本研究所納入的所有病例均通過中山醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)回顧性收集患者的人口學特征和實驗室檢測數(shù)據(jù),包括患者的性別、年齡、腎移植前透析方式,以及圍術期免疫誘導方案、術后免疫抑制劑維持方案、術后中性粒細胞計數(shù)、直接膽紅素、BKV檢測時間、BKV-DNA 載量、腎移植術后的外周血淋巴細胞計數(shù)。本研究經中山醫(yī)院倫理委員會批準(B2021-730R),所有納入本研究的患者均簽署知情同意書。

    1.3 圍術期免疫誘導及術后免疫抑制方案:納入本研究患者的免疫誘導方案為巴利昔單抗(20 mg,D0、D4)或抗胸腺細胞免疫球蛋白(antithymocyte globulin, ATG)(總量2 ~3 mg/kg)。

    納入本研究患者的維持性免疫抑制方案為他克莫司或環(huán)孢素A + 嗎替麥考酚酯或麥考酚鈉 + 糖皮質激素三聯(lián)免疫抑制劑維持方案,并根據(jù)藥物的血藥濃度及時調整藥物的劑量。

    1.4 外周血淋巴細胞重建指標——L_AUC:L_AUC定義為淋巴細胞計數(shù)-時間曲線下的一系列淋巴細胞計數(shù)之和[8]。本研究以L_AUC 作為淋巴細胞重建指數(shù)的標志,采用梯形法計算。對納入研究的患者,分析了術后30 d 的淋巴細胞曲線下面積。同時,還比較了兩組患者腎移植術前淋巴細胞計數(shù)的差異,及對兩組患者進行術后淋巴細胞動力學研究,比較兩組患者淋巴細胞計數(shù)的變化趨勢。外周血淋巴細胞計數(shù)的測定由本院檢驗科采用阻抗法進行(日本sysmex 公司)。

    1.5 統(tǒng)計學分析:采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均值±標準差(±s)表示,非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)(四分位數(shù))〔M(QL,QU)〕表示。正態(tài)分布計量資料采用t 檢驗或方差分析,非正態(tài)分布資料的組間比較應用非參數(shù)秩和檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示,采用χ2檢驗進行統(tǒng)計學分析。應用多因素Logistic 回歸法對混雜因素進行校正,篩選BKV 激活的危險因素。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結 果

    2.1 基本資料:根據(jù)納入和排除標準對研究對象進行篩選,最終共納入131 例腎移植患者,其中BKV 激活組40 例,均為BKV 尿癥,其中有3 例患者血液中檢測出BKV,但BKV-DNA 載量均<1×104copies/ml,BKV 陰性組91 例。兩組研究對象在性別上的差異具有統(tǒng)計學意義(表1)。

    表1 研究對象的基本資料

    2.2 淋巴細胞重建與術后早期BKV 激活的關系:比較了兩組患者腎移植術前外周血淋巴細胞計數(shù)的差異(圖1A),發(fā)現(xiàn)沒有統(tǒng)計學意義(P=0.112),將其以淋巴細胞計數(shù)1 000 /μl 為界限分為淋巴細胞減低組和淋巴細胞正常組,進一步比較BKV激活組和BKV 陰性組術前淋巴細胞水平的差異(圖1B),依然沒有統(tǒng)計學意義(P=0.236)。

    圖1 BKV 陰性組和BKV 激活組術前淋巴細胞水平比較

    兩組患者的外周血淋巴細胞動力學研究如圖2 所示,腎移植術后1 個月內,BKV 激活組的患者外周血淋巴細胞計數(shù)明顯低于BKV 陰性組,通過t 檢驗分析顯示,僅術后第1 天兩組的差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.003),而第7 天、第14 天、第21 天和第30 天,兩組間的差異并不具有統(tǒng)計學意義。

    圖2 BKV 激活組和BKV 陰性組患者淋巴細胞動力學研究結果

    進一步比較兩組患者的術后30 d 的L_AUC(圖3A),發(fā)現(xiàn)兩組間差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.03)。以中位數(shù)為界,將L_AUC <3 9750/μl 視為 術 后 低L_AUC,L_AUC ≥3 9750/μl 視 為術后高L_AUC,進一步比較術后淋巴細胞重建與BKV激活的相關性(圖3B),發(fā)現(xiàn)兩組間差異依然具有統(tǒng)計學意義(P=0.027)。

    圖3 BKV 陰性組和BKV 激活組術后30 dL_AUC 的差異性比較

    2.3 同一DCD 供者的配對患者BKV 激活狀況:131 例患者中,48 例患者分別接受了來自同一DCD 供者的2 個不同的供腎,將其配對分為兩組(供腎1 組和供腎2 組)。對這兩組患者進行BKV激活情況的亞組分析,探討來自同一DCD 供者的配對患者的BKV 激活是否存在差異(表2)。

    表2 來自同一DCD 供者的配對受體BKV 激活狀況

    在24 對接受同一供者的供腎患者中,7 對(29.2%)患者術后存在BKV 激活情況不一致,兩組患者術后BKV 激活狀況的一致性較差(Kappa檢驗,Kappa 值為0.373,P=0.058)。

    2.4 影響術后早期BKV 激活的危險因素:對在單因素分析中P <0.25 的因素以及臨床上可能導致患者腎移植術后BKV 感染的因素(如供腎類型、免疫誘導類型等)進行多因素Logistics 回歸分析(圖4):結果顯示,在對混雜因素進行校正后,腎移植術后L_AUC30是術后半年內BKV 激活的獨立影響因素,低L_AUC30的患者術后BKV 激活的風險較高L_AUC30的患者增加了2.5 倍。模型的Omnibus 檢驗P=0.045,模型總體有意義,模型擬合優(yōu)度檢驗Hosmer-Lemeshow 檢驗P=0.878,模型擬合優(yōu)度高。

    圖4 腎移植術后早期影響B(tài)KV 激活的多因素回歸分析結果

    3 討 論

    本研究探討了常規(guī)監(jiān)測外周血淋巴細胞計數(shù)對腎移植患者術后早期BKV 感染的潛在病因學作用,以術后半年內BKV 激活作為研究終點,探討腎移植患者淋巴細胞與BKV 激活的相關性。研究結果顯示,腎移植術后早期,BKV 激活的患者比BKV陰性的患者的淋巴細胞計數(shù)更低,在術后6 個月內,術后30 d 的淋巴細胞AUC <39 750/μl 的患者與同一時間點AUC >39 750/μl 的類似患者相比,有更大的BKV 激活風險。這一觀察結果提示術后L_AUC 可能是腎移植患者BKV 激活的危險因素。同時,我們的結果也提示,術前淋巴細胞計數(shù)減少與術后BKV 激活沒有明顯相關性。

    本研究結果與我們關于外周血淋巴細胞重建和BKV 激活風險相關的假設是一致的。腎移植圍術期使用單克隆抗體或多克隆抗體進行免疫誘導治療,可導致患者外周血淋巴細胞減少,抑制淋巴細胞增殖,而且需要較長的時間來進行淋巴細胞重建。免疫誘導方案的不同,也會導致淋巴細胞重建所需的時間不同。研究表明,使用ATG作為免疫誘導的患者,術后淋巴細胞重建更為緩慢,甚至可長達2 年之久[9]。在我們的研究對象中,在分析ATG 誘導和巴利昔單抗誘導患者術后的淋巴細胞計數(shù)水平和術后淋巴細胞AUC 后,也觀察到使用ATG 誘導的患者,術后30 d 的L_AUC(26 911.11±7 365.4/μl)明顯低于使用巴利昔單抗誘導的患者(44 702.05±20 451.2/μl)。但是進行單因素分析和多因素回歸分析后,均未發(fā)現(xiàn)ATG誘導與術后BKV 激活有關,這可能是由于本研究僅納入了9 例使用ATG 誘導治療的患者,可能還需要更大的樣本量。在對使用非ATG 誘導的患者進行亞組分析后,仍然發(fā)現(xiàn)術后30 d 的L_AUC 對BKV 激活有顯著的影響。這個結果提示,腎移植患者術后30 d 低L_AUC 是獨立于ATG 的BKV 激活的危險因素。

    近年來,淋巴細胞與移植患者術后病毒感染的相關性研究已有報道。Dujardin 等[5]的一項對腎移植1 年后淋巴細胞減少與移植腎結局的研究發(fā)現(xiàn),腎移植1 年后淋巴細胞持續(xù)減低的患者相較于淋巴細胞正常的患者,在特定的隨訪時間點,BKV感染的風險增加。Masutani 等[10]的研究表明,腎移植術后淋巴細胞計數(shù)下降可能是發(fā)生BKV 病毒血癥的一個預測因素,Velioglu 等[11]的研究也觀察到,發(fā)生BKV 腎病的腎移植患者可出現(xiàn)外周血淋巴細胞計數(shù)下降。以上研究均探討了淋巴細胞計數(shù)與BKV 感染的相關性,但研究對象均為術后半年以上的患者。然而,BKV 感染大多發(fā)生在腎移植術后1 年內,尤以術后3 個月內最為多見[12]。因此,研究腎移植術后早期,尤其是半年內患者的淋巴細胞計數(shù)與BKV 感染的相關性,對于預警和防治BKV 感染可能更具有臨床價值。

    相比于某個單一時間點的淋巴細胞計數(shù),連續(xù)監(jiān)測外周血淋巴細胞計數(shù)可能更有助于預測腎移植術后的機會性感染[13]。我們的研究發(fā)現(xiàn),術后BKV 激活組的患者術前的淋巴細胞計數(shù)水平低于BKV 陰性組,但是差異沒有統(tǒng)計學意義。而且,在對腎移植患者進行術后淋巴細胞動力學研究后也發(fā)現(xiàn),術后第7、14、21、30 天患者的外周血淋巴細胞計數(shù)均未顯示出與BKV 激活的相關性,而只是術后第1 天的淋巴細胞計數(shù)與術后BKV 激活相關。進一步的分析發(fā)現(xiàn),術后30 d 的L_AUC 與BKV 激活顯著相關。這提示我們,與單一時間點的淋巴細胞計數(shù)相比,動態(tài)的淋巴細胞變化趨勢對于BKV 激活的影響可能更大。

    供腎因素是影響腎移植術后BKV 激活的因素之一。王軍祥等[14]對99 例活體供腎移植患者和436 例DCD 供腎移植患者進行回顧性研究,發(fā)現(xiàn)DCD 供腎移植的患者術后尿液中BKV-DNA 載量>1×107copies/ml 的2 年累積發(fā)生率明顯高于活體供腎移植患者。然而在本研究中,未發(fā)現(xiàn)DCD 供腎與術后BKV 激活相關,這可能與本研究的樣本量較小有關。但本研究通過對來自同一DCD 供者的不同供腎的受者術后BKV 激活狀況進行分析后,發(fā)現(xiàn)同一供體的不同受體之間BKV 激活狀況一致性較差。這可能可以進一步解釋受體自身的免疫狀態(tài)與BKV 激活相關,關注受體的免疫功能狀況對于BKV 的防治意義更大。

    腎移植患者的性別也是影響B(tài)KV 激活的危險因素之一[15]。在本研究中,除了外周血淋巴細胞重建的指標以外,男性也被確定為BKV 激活的危險因素,男性患者相比于女性更容易發(fā)生BKV 激活,這也與既往的其他研究結論相符。

    本研究仍存在一定的局限性,包括本研究為單中心的回顧性研究,樣本量較少,而且沒有進行淋巴細胞亞群分析、動態(tài)監(jiān)測淋巴細胞亞群與BKV感染的情況。我們還需更大型的多中心、多時間點的臨床研究來探索淋巴細胞亞群重建與腎移植術后BKV 感染的關系,以進一步明確可預測、反映BKV 激活的淋巴細胞亞群。

    綜上所述,腎移植術后早期外周血淋巴細胞重建與腎移植術后BKV 激活具有相關性,術后30 d 低L_AUC 的患者更容易發(fā)生BKV 激活,淋巴細胞AUC可以用來識別腎移植術后BKV 激活的高風險患者。

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