論醫(yī)院信息化建設(shè)之數(shù)據(jù)標準化管理的重要意義

畢星海

（南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210012）

醫(yī)院的信息化管理主要是通過利用計算機等現(xiàn)代化氣息比較強的技術(shù)來對醫(yī)院內(nèi)部各個活動進行綜合性的管理。醫(yī)院現(xiàn)階段采取的信息化建設(shè)方式，在很大程度上提高了醫(yī)院內(nèi)部的實際管理效率以及服務(wù)質(zhì)量。尤其是隨著數(shù)據(jù)標準化管理的不斷開展，醫(yī)院為自身的發(fā)展奠定了較為良好的基礎(chǔ)，并且能夠?qū)崿F(xiàn)長期的可持續(xù)發(fā)展。

1 醫(yī)院信息系統(tǒng)

醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）一般是指借助通訊設(shè)備和電子計算機來為醫(yī)院各部門患者提供診療信息和行政管理信息，以確保醫(yī)院信息收集（Collect）、處理（Process）、存儲（Store）、提取（Retrieve）和數(shù)據(jù)交換（Communicate）等工作的順利進行，以期滿足所有授權(quán)用戶的日常需求。圖1 是醫(yī)院信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)體系圖。

圖1 醫(yī)院信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)體系圖

2 數(shù)據(jù)標準化管理的優(yōu)勢

2.1 可切實提高醫(yī)院的工作效率與服務(wù)質(zhì)量

隨著現(xiàn)階段醫(yī)院內(nèi)部信息化建設(shè)的不斷推進，數(shù)據(jù)的標準化管理也有序地開展，并且各個具有較全面功能的子系統(tǒng)也能夠覆蓋醫(yī)院的各個層面以及各個工作環(huán)節(jié)，不論是門診的掛號，還是住院的醫(yī)生站、護士站，只要是醫(yī)院內(nèi)部設(shè)有的部門，相關(guān)的信息化建設(shè)以及數(shù)據(jù)標準化管理工作都能夠進行全方位的覆蓋。醫(yī)院內(nèi)部往往會因為患者的實際情況而產(chǎn)生不同程度的特殊需求，在這樣的現(xiàn)實情況面前，醫(yī)院就必須要通過內(nèi)部的信息化建設(shè)以及數(shù)據(jù)標準化管理，來切實地促進醫(yī)院內(nèi)部工作流程的實際效率的提高以及過程的規(guī)范程度，從而能夠為患者提供秩序井然、高質(zhì)量、高效率的醫(yī)療服務(wù)[1]。

但是由于醫(yī)院內(nèi)部擁有的部門比較多，因此對應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員的數(shù)量就比較多，這樣一來數(shù)據(jù)標準化管理工作就顯得比較重要，能夠在實際的工作過程中為醫(yī)務(wù)人員提供較多的工作便利。

2.2 可更加真實、準確地反映醫(yī)院的實際運營情況

醫(yī)院要想保證自身能夠?qū)崿F(xiàn)較為穩(wěn)定的可持續(xù)發(fā)展，那么就需要在實際的經(jīng)營過程中做出有利于醫(yī)院實際發(fā)展的相關(guān)決策，但是要想能夠做出正確的決策，就離不開相關(guān)的數(shù)據(jù)信息的支持。因為數(shù)據(jù)信息可以為醫(yī)院所做出的決策提供較為有利的依據(jù)，并且醫(yī)院內(nèi)部通過不斷地促進數(shù)據(jù)標準化的管理工作，就可以在一定程度上切實保證相關(guān)數(shù)據(jù)信息在傳輸?shù)倪^程中仍然保證信息的完整性，并且還能夠切實保證數(shù)據(jù)信息的可靠性。這樣一來就可以使得數(shù)據(jù)信息能夠較為科學(xué)地反映出當前醫(yī)院的實際經(jīng)營狀況，從而能夠在醫(yī)院的各個部門之間建立起一個較為穩(wěn)定的數(shù)據(jù)信息交流部門[2]。在這樣的現(xiàn)實情況面前，醫(yī)院就必須要能夠促進內(nèi)部的信息化建設(shè)，并且要不斷地推進數(shù)據(jù)標準化的管理工作，這已經(jīng)成為了當前醫(yī)院發(fā)展的關(guān)鍵任務(wù)，因為信息化建設(shè)以及數(shù)據(jù)標準化管理已經(jīng)成為了當前時代發(fā)展的一個趨勢，并且在現(xiàn)階段，我國國內(nèi)的許多醫(yī)院在實際的建設(shè)過程中，都在切實推進信息化建設(shè)當中數(shù)據(jù)標準化管理工作的切實開展[3]。

3 數(shù)據(jù)標準化管理常見問題

3.1 醫(yī)院信息標準化程度低

在進行醫(yī)院信息化建設(shè)過程中，數(shù)據(jù)標準化管理涉及諸多方面的知識，并且數(shù)據(jù)的采集從以往的單一模式過渡到如今的多途徑分散采集模式。此時，項目名稱的統(tǒng)一、分類的統(tǒng)一及項目代碼的統(tǒng)一將會直接決定信息是否準確。通常情況下，信息標準化的難點是各子系統(tǒng)中所涉及到的信息標準化程度較低，經(jīng)常會出現(xiàn)在不同子系統(tǒng)中同一項目的代碼、名稱都不一致，同一事物的描述、定義與實際操作存在偏差，進而增加了醫(yī)院信息數(shù)據(jù)標準化管理的難度。

3.2 軟件使用者操作不規(guī)范

如今，隨著醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的日趨改進和完善，使其涵蓋了醫(yī)院管理的多個領(lǐng)域，加之軟件操作者眾多，不同操作者所具有的專業(yè)知識和技能水平不同，進而出現(xiàn)了理解上的歧義，導(dǎo)致日常工作中偶而出現(xiàn)漏錄、誤錄的現(xiàn)象。例如，當日辦理了明日出院結(jié)算的患者，刪改已經(jīng)結(jié)算的數(shù)據(jù)，這些都會導(dǎo)致各類醫(yī)療統(tǒng)計報表及醫(yī)院財務(wù)報表的準確性降低。同時，軟件使用者操作不規(guī)范也將會成為阻礙信息標準化管理的“攔路虎”。

3.3 軟件開發(fā)缺乏統(tǒng)一標準

在進行軟件開發(fā)過程中，現(xiàn)有的標準缺乏統(tǒng)一性，加之醫(yī)院限制了患者的各項特殊需求，同時各軟件供應(yīng)商水平千差萬別，各系統(tǒng)所用的數(shù)據(jù)字典、數(shù)據(jù)庫和接口標準存在差異，或者開發(fā)語言各異，重復(fù)開發(fā)現(xiàn)象不斷，這些均會對各系統(tǒng)間的數(shù)據(jù)共享及交換產(chǎn)生不利影響。醫(yī)院內(nèi)部信息系統(tǒng)并未嚴格意義上與外部系統(tǒng)做到數(shù)據(jù)接口一致，例如，在病案首頁中，經(jīng)常會出現(xiàn)疾病診斷的ICD10 碼不統(tǒng)一情況，進而導(dǎo)致患者數(shù)據(jù)信息上傳至醫(yī)保系統(tǒng)時出現(xiàn)報錯。此外，數(shù)據(jù)標準化管理不規(guī)范，無統(tǒng)一的規(guī)則和標準可遵行，進而導(dǎo)致數(shù)據(jù)抓取缺乏規(guī)范性，導(dǎo)致數(shù)據(jù)標準化受阻。

3.4 標準化管理制度宣傳不到位

數(shù)據(jù)標準化管理制度并未在醫(yī)院內(nèi)部得到及時、有效的宣傳，從而導(dǎo)致相關(guān)人員標準化意識淡漠，對現(xiàn)有的數(shù)據(jù)標準化管理制度未得到認同和應(yīng)用，進而導(dǎo)致標準化制度落實不到位。同時規(guī)范性管理措施的缺乏，也會導(dǎo)致數(shù)據(jù)標準化管理制度實施的權(quán)威性受到影響。

4 促進醫(yī)院信息化建設(shè)當中數(shù)據(jù)標準化管理工作的有效措施

為滿足國家衛(wèi)生行業(yè)信息化建設(shè)需要，醫(yī)院需要從自身實際出發(fā)，來推動信息化建設(shè)，以期更好地滿足數(shù)據(jù)標準化管理工作需求，進而提高其管理效率。

4.1 切實做好信息數(shù)據(jù)標準化的相關(guān)工作

在醫(yī)院信息化建設(shè)過程中，最好根據(jù)相關(guān)規(guī)范和要求來對醫(yī)院數(shù)據(jù)字典的內(nèi)部編碼進行統(tǒng)一，進而確保信息數(shù)據(jù)標準化的相關(guān)工作得到有效落實。在衛(wèi)計委下發(fā)的《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》中規(guī)定：信息分類編碼需要滿足我國法律、法規(guī)及有關(guān)規(guī)定，對已有的國標、部標及行準的數(shù)據(jù)字典需要采用與之相匹配的標準，進而確保數(shù)據(jù)信息的規(guī)定性和準確性。在標準出臺后，需要馬上改用標準編碼，并開發(fā)相匹配的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換和檢索程序。實際上，醫(yī)院要想切實做好信息數(shù)據(jù)標準化的相關(guān)工作，就需要堅持三個原則。第一個原則，唯一性原則，也就是醫(yī)院負責(zé)數(shù)據(jù)標準化管理工作的人員需要對相同的項目存在的多種名稱進行統(tǒng)一。第二個原則，穩(wěn)定性原則，醫(yī)院的相關(guān)工作人員在對項目的名稱等進行了一定的規(guī)定后，就不能夠再隨意地更換或者修改項目的名稱。第三個原則，易操作原則，醫(yī)院內(nèi)部的相關(guān)工作人員在對項目的名稱進行規(guī)范的時候，應(yīng)該要確保名稱通俗易懂，在實際工作過程中的可操作性比較強。

4.2 切實做好相關(guān)軟件開發(fā)的標準化工作

醫(yī)院要想利用數(shù)據(jù)標準化管理工作的切實開展來促進醫(yī)院內(nèi)部各個部門以及各個子系統(tǒng)之間能夠毫無障礙地進行相關(guān)數(shù)據(jù)信息的交流與共享，那么在對數(shù)據(jù)標準化相關(guān)軟件的開發(fā)過程中一定要切實遵循國家制定的相關(guān)標準，從而使得該軟件能夠成為一個開發(fā)性比較強的系統(tǒng)，只有這樣才能夠切實地保證醫(yī)院內(nèi)部的數(shù)據(jù)信息能夠毫無障礙地在各個醫(yī)院部門以及各個子系統(tǒng)之間進行整合、交換以及共享，在這些數(shù)據(jù)信息的基礎(chǔ)上形成一個規(guī)模較大的醫(yī)療應(yīng)用平臺，從而能夠較為良好地促進醫(yī)療信息的實際發(fā)展。

4.3 建立健全相關(guān)的數(shù)據(jù)標準化監(jiān)管機制

醫(yī)院要想促進內(nèi)部信息化建設(shè)過程中數(shù)據(jù)標準化管理相關(guān)工作的切實開展，那么就需要在信息系統(tǒng)的相關(guān)數(shù)據(jù)使用部門以及針對信息數(shù)據(jù)的管理部門形成數(shù)據(jù)標準化管理的監(jiān)督工作小組，這樣一來就可以在數(shù)據(jù)標準化管理工作開展的實際過程中，以自身所具有的專業(yè)能力來對醫(yī)院內(nèi)部的各個系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)信息進行專業(yè)的監(jiān)督。如果醫(yī)院有較為特殊的需求，還可以根據(jù)醫(yī)院自身經(jīng)營的實際情況來進行信息系統(tǒng)自動監(jiān)管功能的開發(fā)，并且可以在信息系統(tǒng)的實際使用過程中對信息數(shù)據(jù)在實際的標準化管理過程中所切實存在的數(shù)據(jù)信息不完整、數(shù)據(jù)信息與現(xiàn)實情況擁有較大的差異以及不符合事實邏輯等現(xiàn)象進行提示、報警，從而不斷地提高數(shù)據(jù)標準化管理工作的實際效率。

4.4 構(gòu)建醫(yī)院數(shù)據(jù)標準化平臺，突破信息共享瓶頸

在進行醫(yī)院數(shù)據(jù)標準化平臺構(gòu)建過程中，需要對數(shù)據(jù)的完整性、安全性以及標準化給予實時關(guān)注。同時，結(jié)合醫(yī)院數(shù)據(jù)平臺特點來進行頂層設(shè)計，在統(tǒng)一信息化架構(gòu)的同時，選擇CDA、DICOM、HL7、IHE 等國際標準和規(guī)范，以“數(shù)據(jù)+服務(wù)”理念來對數(shù)據(jù)信息化集成平臺進行建設(shè)，在此基礎(chǔ)上構(gòu)建了以診療為主線，以患者為中心，以臨床信息系統(tǒng)為核心的醫(yī)院數(shù)據(jù)標準化平臺，其涵蓋了醫(yī)院臨床數(shù)據(jù)中心（CDR）、運營數(shù)據(jù)中心（ODR）影像歸檔中心（CCA）和科研數(shù)據(jù)中心（RDR）。同時，主數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)（MDM）可以借助平臺適配器來抓取業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，并進行標準化映射處理，以此來使信息交換和共享瓶頸得到有效突破，這樣不僅可以提升醫(yī)院的工作效率，促進臨床業(yè)務(wù)協(xié)同發(fā)展，而且還可以為醫(yī)院的發(fā)展和轉(zhuǎn)型提供可靠、可用、安全、穩(wěn)定的信息化支撐環(huán)境。

4.5 統(tǒng)一接口服務(wù)體系

在進行醫(yī)院信息化建設(shè)過程中，要結(jié)合實際情況來對全院業(yè)務(wù)接口及系統(tǒng)進行梳理，基于集成平臺和CDR 來構(gòu)建WebService 接口服務(wù)體系，并統(tǒng)一數(shù)據(jù)輸出口徑，細化和完善接口標準，以確保院內(nèi)院外采用同一套服務(wù)標準。同時，在異構(gòu)系統(tǒng)間復(fù)用，使用者不需要關(guān)心業(yè)務(wù)系統(tǒng)服務(wù)如何、在哪里實現(xiàn)，這樣既能夠?qū)崿F(xiàn)對接口傳輸內(nèi)容的實時監(jiān)控和跟蹤，而且還可以降低接口維護成本和復(fù)雜性，進而使醫(yī)院信息標準化程度得到提升。

4.6 綜合信息查詢

在獲得導(dǎo)診結(jié)果后，用戶既可以對相關(guān)診療科室和疾病信息進行查看，也可以針對某診療科室和某種疾病進行單獨查詢，其獲得的查詢結(jié)果有疾病簡要介紹、診療科室基本信息和相關(guān)注意事項。基于疫情防控下，通過智能分診導(dǎo)醫(yī)系統(tǒng)，可以在特色門診區(qū)域?qū)π炉煼?、新藥物和新型醫(yī)療儀器進行宣傳，以方便患者對醫(yī)療動態(tài)有所了解，進而在方便患者就診的同時，提高醫(yī)院經(jīng)濟效益。

4.7 知識庫管理

該功能一般涉及到基本數(shù)據(jù)字典的管理以及疾病、癥狀、科室間對照表的管理，其中基本數(shù)據(jù)字典的管理涉及到對部位、疾病、癥狀和科室等給予單獨管理。對照表管理工作比較多，流程相對比較復(fù)雜，既要具備相應(yīng)的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域知識，又要通過數(shù)據(jù)庫的觸發(fā)器技術(shù)來確保數(shù)據(jù)的一致性和完整性。

5 結(jié)語

醫(yī)院內(nèi)部的信息化建設(shè)以及數(shù)據(jù)的標準化管理都需要一個較長的發(fā)展時間，并且需要長期堅持，因為數(shù)據(jù)的標準化管理在很大程度上促進了醫(yī)院的實際發(fā)展，并且能夠引導(dǎo)醫(yī)院內(nèi)部的實際管理朝著現(xiàn)代化、系統(tǒng)化的發(fā)展方向不斷地邁進，使醫(yī)院切實地提高自身的綜合實力，從而為患者提供質(zhì)量較高的服務(wù)。