全腹腔鏡遠端胃癌根治術的研究進展

龔 娜 張旺喆麒 楊德君

(1 中國人民解放軍海軍軍醫(yī)大學基礎醫(yī)學院，上海市 200433；2 中國人民解放軍海軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院胃腸外科，上海市 200003)

【提要】 胃癌是全球范圍內常見的癌癥之一，外科手術是治療胃癌的主要方法。隨著腹腔鏡技術的迅速發(fā)展與廣泛應用，腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術已成為早期胃癌的標準術式，且其在進展期胃癌中的應用效果亦得到認可。同時，全腹腔鏡遠端胃癌根治術的治療效果亦逐漸得到初步認可，但該術式的技術標準尚未建立，其圍術期的安全性和腫瘤學療效仍有爭議。本文就全腹腔鏡遠端胃癌根治術的安全性、療效和腹腔鏡內消化道重建方式進行綜述，以期為胃癌手術治療方式的選擇提供參考。

胃癌是全球范圍內常見的癌癥之一，是導致癌癥死亡的第四大原因[1]。我國是胃癌大國，全球超過40%的胃癌新發(fā)病例和死亡病例發(fā)生在中國，嚴重威脅人們身體健康和生命安全，造成重大的社會經濟負擔[2]。胃癌的治療遵循分期治療的原則，在其治療體系中，外科手術起著至關重要的作用[3]。盡管傳統(tǒng)的開腹胃癌根治術仍是治療胃癌的主流術式，但隨著腔鏡技術的快速發(fā)展，已逐漸向腹腔鏡手術等微創(chuàng)術式過渡，尤其是對于早期胃癌患者，腹腔鏡微創(chuàng)手術已成為其標準術式[4]。在腹腔鏡胃癌根治手術中，遠端胃癌的腹腔鏡手術治療開展時間最早，同時也是效果最確切、認可度最高、應用范圍最廣的手術方式。腹腔鏡遠端胃癌根治術分為腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術(laparoscopy-assisted distal gastrectomy，LADG)和全腹腔鏡遠端胃癌根治術(total laparoscopic distal gastrectomy，TLDG)，目前應用較多的為LADG[5]。然而，隨著腹腔鏡器械和手術技術的不斷發(fā)展，TLDG逐漸興起，其安全性和療效逐漸成為胃腸外科的研究熱點。本文就TLDG的安全性、臨床療效和腔內消化道重建方式的研究進展進行綜述，以期為外科醫(yī)生選擇胃癌手術方式提供參考依據。

1 TLDG的安全性

近年來，TLDG治療胃癌的可行性及安全性逐漸得到證實。研究表明，TLDG的手術時間、術后總并發(fā)癥發(fā)生率及腫瘤距遠側與近側的距離與LADG相似，但相較于LADG，TLDG在減少失血量、縮短手術切口長度、降低傷口感染率和獲取淋巴結數量方面更具優(yōu)勢[6]，并在圍術期安全性和腫瘤學安全性等方面均得到?？茖W術界的認可。

1.1 TLDG的圍術期安全性 手術安全性是上消化道外科醫(yī)生長期關注的問題，而術后并發(fā)癥發(fā)生率是評價手術安全性與可行性的關鍵指標。汪志強等[7]的研究顯示，LADG與TLDG在手術入路方式及術后并發(fā)癥發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；Jin等[8]比較了采用TLDG和LADG治療的胃癌患者的臨床資料，結果顯示兩種術式在手術時間、術后總并發(fā)癥發(fā)生率、吻合口相關并發(fā)癥等方面的差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；王楠等[9]和蔡遜等[10]發(fā)現，TLDG消化道重建中的吻合口相關并發(fā)癥的發(fā)生率較LADG更低。究其原因：首先，LADG消化道重建中吻合的縫釘線方向與血供的方向垂直，在一定程度上影響了吻合口的血供；而TLDG消化道重建中胃腸、食管、空腸的吻合均為側側吻合，其縫釘線的方向與血供的方向呈銳角甚至平行，吻合口血供相對較好，吻合口缺血的可能性相對較低，進而降低吻合口漏的發(fā)生風險。其次，二是TLDG消化道重建采用側側吻合的方式，吻合口面積相對于較大，可減少吻合口狹窄的發(fā)生率。此外，LADG中淋巴結清掃完成后，還需要在患者上腹部做輔助性切口進行消化道重建[11-12]；而TLDG由于節(jié)省了開關腹時間，其手術時間可能短于LADG。因此，盡管TLDG的操作難度較大，但隨著全腹腔鏡器械的發(fā)展和醫(yī)生技術的不斷熟練，TLDG的手術時間可能會更短。林春霖等[13]、Zhao等[14]發(fā)現，采用TLDG治療的胃癌患者的切口長度和術中出血量均短于或少于采用LADG治療的患者。Tang等[15]發(fā)現，TLDG的術后切口感染率低于LADG。Kim等[16]的研究證實，在肥胖胃癌患者中較難通過LADG上腹部的限制性輔助切口獲得清晰術野，進而影響患者的治療效果，而TLDG應用于肥胖胃癌患者則比LADG更有優(yōu)勢，因為TLDG手術全程均在腹腔鏡下進行，手術視野清晰，可減少對患者胃組織的拉扯，降低術中吻合口張力和組織創(chuàng)傷程度，肥胖和殘胃較小的胃癌患者的臨床獲益更為顯著[17]。

1.2 TLDG的腫瘤學安全性 在腫瘤手術治療中，不僅要保證手術安全性，還要嚴格遵守無瘤原則，進行規(guī)范、徹底的淋巴結清掃。保證足夠的手術切緣、避免腫瘤殘留是保證胃癌外科手術腫瘤學安全性的關鍵[18-19]，而淋巴結清掃程度是體現胃癌根治程度的重要指標。有學者發(fā)現，相比于LADG，TLDG能夠獲得更大的切緣距離和更多的淋巴結清掃數量，從而更有助于減少腫瘤遠期復發(fā)和轉移，保證遠期療效[20]。Meng等[21]發(fā)現，采用TLDG治療的胃癌患者和采用LADG治療的胃癌患者在近端和遠端切緣長度的差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，但采用TLDG治療可以獲得更多的淋巴結數量。羅子儼等[22]的研究亦印證了上述研究結果?？梢?，TLDG在切緣長度和淋巴結清掃方面的效果可能優(yōu)于LADG。

2 TLDG的療效

隨著快速康復外科理念的發(fā)展與普及，腹腔鏡技術展現出其獨特的優(yōu)勢。有研究表明，相較于LADG，TLDG可以更好地減輕胃癌患者的術后疼痛，促進患者胃腸動力恢復，縮短住院時間和有效改善患者術后的飲食問題[8]。

2.1 TLDG的近期療效 Han等[23]開展了一項針對1 322例采用腹腔鏡遠端胃切除術治療的胃癌患者的回顧性研究，結果顯示，TLDG組患者的術后疼痛評分低于LADG組，術后首次排氣時間短于LADG組，提示TLDG能減輕遠端胃癌根治術后患者疼痛癥狀，縮短腸功能恢復時間，這與Jin等[8]的研究結果一致。吳云光等[24]和Xing等[25]發(fā)現，采用TLDG治療的胃癌患者術后首次排氣時間、首次流質飲食時間、首次下床時間、術后疼痛視覺模擬量表得分和匹茲堡睡眠質量指數總分均短于或低于采用LADG治療的胃癌患者，提示相較于LADG，TLDG對胃癌患者的胃腸功能影響更小，患者術后可更快地恢復腸內營養(yǎng)，獲得更好的睡眠質量，有助于患者的術后康復。李科[26]的研究顯示，相比于LADG，采用TLDG治療的胃癌患者的手術切口更小、出血量更少、腸蠕動恢復時間更短、胃腸功能恢復更好，更有利于縮短患者的術后禁食時間和維持患者的營養(yǎng)狀態(tài)，加快患者術后康復。

2.2 TLDG的遠期療效 遠端胃癌切除術后患者的遠期生活質量主要取決于反流性胃炎的發(fā)生和嚴重程度，以及消化吸收功能相關的營養(yǎng)狀況[27]。胡鵬等[28]發(fā)現，術后12個月，采用TLDG治療的胃癌患者的總體健康狀況評分高于采用LADG治療的胃癌患者(P<0.05)，但兩組的其他功能領域評分和癥狀領域評分差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。Park等[29]發(fā)現，在校正患者年齡、性別、體質量指數、pT分期、pN分期、基線生活質量評分和總并發(fā)癥發(fā)生率等變量后，多元線性回歸分析顯示，采用TLDG治療的胃癌患者在術后3個月、術后6個月和術后1年的疼痛、進食限制和吞咽困難的發(fā)生率均低于采用LADG治療的胃癌患者(均P<0.05)。但是有學者發(fā)現 ，采用TLDG治療或采用LADG治療的胃癌患者的術后生存率和復發(fā)率并無明顯差異(P>0.05)[30-31]；陳智偉等[30]發(fā)現，采用TLDG、LADG或開腹手術治療的胃癌患者的術后生存率和復發(fā)率的差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；葛宏升等[5]回顧性分析了 136例胃癌患者的臨床資料，結果顯示，采用TLDG、LADG和開腹手術3種手術方式進行治療的患者的無瘤生存時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；李旭忠等[31]的研究亦顯示，采用TLDG治療或采用LADG治療的胃癌患者在術后復發(fā)率和中位生存期方面的差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。綜上所述，TLDG與LADG治療胃癌患者具有相似的遠期腫瘤學療效，但仍需要前瞻性的隨機對照臨床研究進行證實。

3 TLDG消化道重建方式

消化道重建是影響腹腔鏡遠端胃癌根治術手術安全性及患者術后生命質量的重要因素，TLDG的消化道重建是在腹腔鏡直視下于體腔內完成，主要包括Billroth Ⅰ式吻合、Billroth Ⅱ式吻合、傳統(tǒng)離斷式Roux-en-Y吻合和非離斷式Roux-en-Y吻合4種類型。

3.1 BillrothⅠ式吻合 Billroth Ⅰ式吻合是將十二指腸與殘胃直接吻合，重建的消化道與正常消化道的生理結構相似，但易出現切緣長度過短、吻合口張力高等情況[32]。Kanaya等[33]于2002年首次報告了三角吻合(又稱Delta吻合)技術，其在腹腔鏡下應用直線切割閉合器完成殘胃和十二指腸后壁的體腔內吻合，降低全腹腔鏡下Billroth Ⅰ式吻合的難度，為完全腹腔鏡下胃十二指腸吻合提供了良好的解決方案。此后，黃昌明等[34]在國內首次開展了該項技術并進行了改良，提出改良三角吻合術，減少了薄弱吻合口的數量和區(qū)域，提高了全腹腔鏡下Billroth Ⅰ式吻合的安全性。既往的研究表明，TLDG與LADG在遠端胃癌根治術中的Billroth Ⅰ式吻合時間和術后并發(fā)癥差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)[35-37]。李偉峰[38]和曾海敬等[39]發(fā)現，與LADG中的Billroth Ⅰ式吻合相比，TLDG中的三角吻合未增加胃癌患者術后總并發(fā)癥及吻合口相關并發(fā)癥的發(fā)生率，且TLDG的三角吻合能縮短患者的術后肛門首次排氣時間，并減少鎮(zhèn)痛藥的使用頻率。但是，三角吻合對術者的操作水平有較高的要求，且需保留較多的殘胃組織并游離較長的十二指腸，游離較長的十二指腸會對血供造成破壞，增加吻合口缺血的風險[40]，故其臨床應用有一定的限制。2015年，Jang等[41]提出了TLDG中采用胃十二指腸的overlap吻合進行消化道重建，利用直線切割閉合器將胃大彎側和十二指腸前壁進行吻合，降低了十二指腸游離的要求，減少了對吻合口血供的影響，吻合口張力分布更為均勻，該吻合方式可能較三角吻合具有更高的安全性和可行性。

3.2 BillrothⅡ式吻合 TLDG中進行BillrothⅡ式吻合主要是利用直線切割閉合器將胃后壁或胃大彎側與空腸對系膜側進行側側吻合，由于空腸較為游離，吻合口張力小，對殘胃組織大小沒有特殊要求，受腫瘤位置及大小限制較小，且吻合口缺血風險較低[42]。有研究表明，TLDG中與LADG中進行BillrothⅡ式吻合在吻合口相關并發(fā)癥和術后炎癥指標方面的差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，且TLDG術中進行BillrothⅡ式吻合具有操作便捷、手術切口小、術后鎮(zhèn)痛藥物使用少、患者住院時間短的優(yōu)勢[43]。因此，相比于LADG，TLDG中進行BillrothⅡ式吻合的應用限制較少，操作難度也相對較低[44]。

3.3 Roux-en-Y吻合 Roux-en-Y吻合可分為傳統(tǒng)離斷式吻合和非離斷式吻合，傳統(tǒng)離斷式Roux-en-Y吻合術需要離斷空腸，非離斷式Roux-en-Y吻合術是在BillrothⅡ式吻合的基礎上聯合空腸側側吻合及輸入袢腸管結扎，既保證了消化液流動的方向，又避免離斷空腸。張建新等[45]與朱志強等[46]的研究顯示，相比于LADG，TLDG中采用傳統(tǒng)離斷式Roux-en-Y 吻合的胃癌患者，其術后鎮(zhèn)痛時間、首次下床活動時間、首次進食流質時間、首次肛門排氣時間、住院時間均更短，但兩種術式的吻合口相關并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。非離斷式Roux-en-Y吻合最早由日本學者Uyama等[47]應用于腹腔鏡遠端胃癌根治術的胃腸道重建。隨后Park等[48]對非離斷式Roux-en-Y吻合、 Billroth Ⅰ吻合、 Billroth Ⅱ式吻合進行了比較，結果顯示非離斷式Roux-en-Y吻合在減少殘胃炎和膽汁返流方面均優(yōu)于其他兩種吻合術(均P<0.05)。非離斷式Roux-en-Y吻合保持了患者小腸電生理傳導的延續(xù)性，能夠有效解決傳統(tǒng)離斷式Roux-en-Y 吻合的 Roux 潴留綜合征，在手術時間、住院時間、出血量和消化道重建相關并發(fā)癥等方面均優(yōu)于傳統(tǒng)離斷式Roux-en-Y吻合[49-52]。盡管目前仍缺乏大樣本的隨機對照研究結論，但現有的研究均證明TLDG術中進行非離斷式Roux-en-Y吻合是安全可行的[53-55]。

然而，目前在TLDG消化道重建術式的選擇上仍存在爭議。BillrothⅠ式吻合較其他術式更加接近人體解剖生理結構，但Delta吻合后中間的三角吻合區(qū)面積較大，加之需要游離較長的胃十二指腸，會增加吻合口缺血及吻合口漏的發(fā)生風險，改良的Overlap吻合能降低胃十二指腸缺血的風險，但其應用同樣會受限于腫瘤位置和殘胃大?。籅illroth Ⅱ式吻合的主要優(yōu)勢在于無論腫瘤位置或殘胃組織大小如何均可應用，且吻合過程安全、便捷，但患者膽汁和胰液易通過吻合口反流進入殘胃，使得殘胃炎和殘胃癌發(fā)生風險增加；傳統(tǒng)離斷式Roux-en-Y吻合能夠較好地預防消化液反流，但部分患者會發(fā)生Roux 滯留綜合征，而非離斷式Roux-en-Y吻合在Billroth Ⅱ胃空腸吻合+Braun吻合基礎上增加了輸入袢阻斷，既保證了消化液流動方向，又避免了離斷空腸帶來的神經功能紊亂，減少了Roux 滯留綜合征的發(fā)生[56]。因此，非離斷式 Roux-en-Y吻合可能是一種相對理想的TLDG胃腸道重建方式，但其安全性和療效仍需進一步證實。

4 小結與展望

隨著快速康復外科理念的普及及腔鏡技術的發(fā)展，TLDG以手術切口小、術后疼痛輕、術后康復快等優(yōu)勢，逐漸被臨床工作者和患者所接受，并可能成為未來遠端胃癌根治術的主流術式。規(guī)范全腹腔鏡技術操作標準、縮短腹腔鏡胃癌手術的學習曲線、降低全腹腔鏡技術難度尤其是改進消化道重建技術，是TLDG應用推廣亟須解決的問題。目前TLDG中采用的消化道重建方式各有利弊，應根據患者腫瘤位置及術者的技術水平和習慣選擇合適的重建方式。