藥學干預(yù)對骨科圍術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用的影響

容健華,伍小婷,梁嘉茵（廣東省臺山市中醫(yī)院,廣東 臺山 529200）

骨科手術(shù)由于時間相對較長、創(chuàng)傷較大，且大多需要使用植入物，應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染的作用是肯定的[1]。然而，并非所有骨科手術(shù)都需要預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。隨著我院骨科手術(shù)業(yè)務(wù)不斷增加，抗菌藥物不合理應(yīng)用情況愈發(fā)嚴重。為此，我院從2020年4月開始組織臨床藥師對骨科患者圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用進行為期1年的藥學干預(yù)。通過對比分析干預(yù)前后骨科圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物情況，為促進抗菌藥物臨床合理應(yīng)用及管理提供參考依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1-3月的骨科Ⅰ、Ⅱ類切口手術(shù)出院病例160例為對照組，2021年1-3月骨科Ⅰ、Ⅱ類切口手術(shù)出院病例166例為干預(yù)組。對照組：男患者82例，女患者78例，年齡在10-90歲之間，平均（48.2±8.7）歲；干預(yù)組：男患者86例，女患者80例，年齡在11-92歲之間，平均（48.5±8.5）歲。兩組病例的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 利用本院HIS系統(tǒng)及美康合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)（PASSPA2）查詢并記錄患者、手術(shù)、抗菌藥物的相關(guān)信息：①患者基本情況：姓名、性別、年齡、住院號、診斷、入院時間、出院時間；②手術(shù)情況：手術(shù)名稱、手術(shù)切口類型、手術(shù)起止時間、術(shù)中出血量；③抗菌藥物使用情況：抗菌藥物及溶媒的名稱、用法用量、術(shù)前給藥時間、術(shù)中追加、預(yù)防用藥療程。

1.3 評價標準 根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）》（以下簡稱“指導(dǎo)原則”）、《抗菌藥物在圍手術(shù)期的預(yù)防應(yīng)用指南》、衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（以下簡稱“38號文件”）制定我院Ⅰ、Ⅱ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物評價標準。詳見表1。

表1 Ⅰ、Ⅱ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物評價標準

1.4 評價指標 對比兩組病例的抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用指征合理率、品種選擇合理率、給藥時機合理率、用法用量合理率、預(yù)防用藥療程合理率、Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物使用率、聯(lián)合用藥比例、平均應(yīng)用抗菌藥物時間、人均抗菌藥物費用。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS25.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，其中計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

1.6 干預(yù)措施

1.6.1 實施臨床路徑管理 根據(jù)新醫(yī)改的要求，結(jié)合我院實際情況，由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、藥劑科共同制定骨科臨床路徑管理實施方案。通過制定骨科臨床路徑表，擬定標準化醫(yī)囑用藥，規(guī)范抗菌藥物的使用。

1.6.2 加強培訓與考核 定期對全院醫(yī)生進行抗菌藥物臨床應(yīng)用的業(yè)務(wù)培訓，不斷提高醫(yī)生合理應(yīng)用抗菌藥物的專業(yè)水平和意識。對全院醫(yī)生進行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識考核，考核合格后授予抗菌藥物處方權(quán)資格。

1.6.3 加強藥學服務(wù) 臨床藥師參與骨科日常早交班和臨床查房，對用藥進行監(jiān)管、督促，對不合理用藥的現(xiàn)象及時進行干預(yù)、記錄，并向該主管醫(yī)生提出合理用藥建議。結(jié)合手術(shù)患者病程記錄、手術(shù)切口、體溫、血常規(guī)及肝腎功能檢查結(jié)果，對患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的用藥情況進行全程跟蹤，根據(jù)患者的病情變化，協(xié)助主管醫(yī)生及時調(diào)整抗菌藥物的使用方案，提醒醫(yī)生及時停用抗菌藥物。積極向臨床醫(yī)護人員宣教合理用藥知識，特別是抗菌藥物的合理應(yīng)用，不斷增強其合理用藥意識。

1.6.4 加強信息系統(tǒng)管理 利用本院HIS系統(tǒng)設(shè)置給手術(shù)患者開具抗菌藥物時，必須要勾選手術(shù)切口類型以及抗菌藥物應(yīng)用目的（預(yù)防、治療、預(yù)防+治療），方可開具。系統(tǒng)設(shè)置了Ⅰ、Ⅱ類切口手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物推薦品種。系統(tǒng)會根據(jù)手術(shù)切口類型，自動提醒醫(yī)生注意預(yù)防用藥療程，及時停用抗菌藥物。對于Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥療程＞24h的和Ⅱ類切口手術(shù)預(yù)防用藥療程＞48h的，系統(tǒng)會自動停止該醫(yī)囑，如有特殊情況，醫(yī)生需填寫理由后方可繼續(xù)使用。系統(tǒng)對內(nèi)固定物取出術(shù)等無植入物手術(shù)設(shè)置不建議預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的提示，如有感染高危因素，醫(yī)生需注明后方可繼續(xù)使用。

1.6.5 加強抗菌藥物專項醫(yī)囑用藥點評 開展每月抗菌藥物專項醫(yī)囑用藥點評工作，加強對圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的點評，及時將點評結(jié)果反饋給當事醫(yī)生，并匯報質(zhì)控科，對不合理用藥情況進行全院通報，以增強醫(yī)生規(guī)范應(yīng)用抗菌藥物意識。

1.6.6 納入績效考核 將抗菌藥物各項使用指標納入臨床科室質(zhì)控綜合評價內(nèi)容，并與績效掛鉤，從而規(guī)范抗菌藥物的應(yīng)用。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物比例 干預(yù)組Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物比例與聯(lián)合用藥比例均明顯低于對照組，干預(yù)組Ⅱ類切口手術(shù)聯(lián)合用藥比例明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組病例預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物比例比較[n(%)]

2.2 預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物合理情況 干預(yù)組病例預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物在指征合理率、品種選擇合理率、給藥時機合理率、用法用量合理率、用藥療程合理率方面均明顯高于對照組病例，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組病例預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物合理情況比較[n(%)]

2.3 抗菌藥物應(yīng)用時間及費用情況 對照組平均應(yīng)用抗菌藥物時間為（5.37±0.46）天，人均抗菌藥物費用為358.66元；干預(yù)組平均應(yīng)用抗菌藥物時間為（1.12±0.33）天，人均抗菌藥物費用為68.53元；兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

一般無植入物的骨科Ⅰ類切口手術(shù)，原則上不需要預(yù)防用藥，對有感染高危因素（如高齡、糖尿病、免疫功能低下等）或用植入物的手術(shù)，才有必要使用。干預(yù)后，無植入物的骨科Ⅰ類切口手術(shù)，如無感染高危因素的基本做到不用抗菌藥物。Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物使用率由干預(yù)前的65.49%下降為干預(yù)后的36.11%，但仍未達到國家衛(wèi)健委的要求（Ⅰ類切口抗菌藥物使用率≤30%），這與骨科手術(shù)植入物比例較高、患者年齡偏大有一定的關(guān)系。對于骨科Ⅰ類切口有植入物的手術(shù)或患者有感染高危因素的，根據(jù)手術(shù)風險評估選擇性使用抗菌藥物，以降低骨科圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用率。骨科Ⅱ類切口手術(shù)以開放性骨折、創(chuàng)傷手術(shù)等為主，手術(shù)部位被細菌大量污染，手術(shù)時可能污染手術(shù)部位引發(fā)感染，故此類手術(shù)通常需預(yù)防用抗菌藥物。干預(yù)前后骨科Ⅱ類切口手術(shù)抗菌藥物使用率均為100%，符合《指導(dǎo)原則》規(guī)定。

骨科Ⅰ類切口手術(shù)主要預(yù)防葡萄球菌感染，應(yīng)選擇第一、二代頭孢菌素（頭孢唑林、頭孢呋辛），干預(yù)前有一部分病例圍術(shù)期預(yù)防用藥使用第三代頭孢菌素/酶抑制劑（如頭孢哌酮/他唑巴坦）、氟喹諾酮類（如左氧氟沙星）、氧頭孢類（如拉氧頭孢）。Ⅰ類切口主要感染病原菌為葡萄球菌，第三代頭孢菌素主要是針對革蘭陰性菌，其對葡萄球菌的抗菌活性不及第一、二代頭孢菌素強；氧頭孢烯類抗菌藥物主要是針對革蘭陰性菌和厭氧菌；均屬選藥針對性不強。根據(jù)原衛(wèi)生部“38號文件”有關(guān)規(guī)定[2]：除泌尿系統(tǒng)外，不得作為其他系統(tǒng)的外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。干預(yù)后品種選擇合理率從干預(yù)前的41.44%上升為97.30%，基本使用第一、二代頭孢菌素。

手術(shù)有效預(yù)防用藥的關(guān)鍵時期是致病菌侵入術(shù)口后4h內(nèi)，手術(shù)暴露部位組織中的抗菌藥物必須在整個手術(shù)過程及術(shù)后一定時間內(nèi)保持有效的殺菌濃度[3]。如果術(shù)前過早給藥，手術(shù)期間組織藥物濃度可能會達不到預(yù)防感染的有效濃度，起不到預(yù)防感染的作用；而術(shù)后給藥由于錯過了細菌發(fā)生污染或定植的時間，同樣難以達到預(yù)防的作用[4]；預(yù)防用藥最佳的給藥時機是術(shù)前0.5-1h。手術(shù)時間較短（＜2h）的Ⅰ類切口手術(shù)術(shù)前給藥一次即可，若手術(shù)時間超過3h或出血量超過1500ml，術(shù)中追加一次，預(yù)防用藥時間不超過24h。過度延長用藥時間并不能進一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時間若超過48小時，耐藥菌感染機會則增加[5]。干預(yù)前患者預(yù)防用藥普遍從入院連續(xù)使用至術(shù)后3-7天，有的甚至長達十幾天，術(shù)前預(yù)防用藥大多在病房使用而不是在手術(shù)室使用。干預(yù)后基本是術(shù)前0.5-1h用一劑，若手術(shù)時間超過3小時或出血量超過1500ml，術(shù)中追加一次，術(shù)后基本不用[6]。

綜上所述，采取藥學干預(yù)后，骨科圍術(shù)期抗菌藥物各項合理用藥指標較干預(yù)前均有了明顯的改善，表明藥學干預(yù)是行之有效的，醫(yī)院應(yīng)把藥學干預(yù)常態(tài)化，促進抗菌藥物的合理應(yīng)用。