影響原發(fā)性肝癌患者行肝癌切除術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素分析

張世國（湖南省衡陽市中醫(yī)醫(yī)院,湖南 衡陽 421001）

原發(fā)性肝癌是目前世界上仍未攻克的難題之一，是一種發(fā)病率及死亡率均極高的惡性腫瘤，是我國繼肺癌之后死亡率排名第二位的惡性腫瘤，對我國人民的生命健康造成嚴(yán)重威脅[1]。數(shù)十年來，經(jīng)過全世界不懈的努力，對肝癌的臨床診斷和治療技術(shù)得到了極大的提升，患者臨床預(yù)后有所改善，但是目前來看，總體預(yù)后仍然不容樂觀[2-3]。手術(shù)根治性切除是目前治療原發(fā)性肝癌最為有效的措施，但相關(guān)研究顯示，患者術(shù)后肝癌復(fù)發(fā)率可高達61.5%，是影響患者術(shù)后生存的重要因素[4-5]。因此分析肝癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素對于指導(dǎo)臨床治療和預(yù)防工作具有重要意義，有助于患者術(shù)后恢復(fù)以及生存期的延長。本研究對我院原發(fā)性肝癌患者臨床資料進行回顧性分析，探討影響患者肝癌切除術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年3月-2018年4月在我院接受肝癌切除術(shù)治療的原發(fā)性肝癌157例患者臨床資料進行回顧性分析，其中男性患者89例、女性患者68例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①參照第四屆全國肝癌會議修訂標(biāo)準(zhǔn)診斷為原發(fā)性肝癌，且經(jīng)術(shù)后病理證實；②年齡20-70歲；③均接受開腹肝癌切除術(shù)治療；④術(shù)前無肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑤術(shù)中切緣距腫瘤＞0.5cm；⑥術(shù)后隨訪3年且資料完整。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①二次手術(shù)或術(shù)前經(jīng)放療、化療等患者；②術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重心、腦、肺、腎等相關(guān)并發(fā)癥以及術(shù)后意外死亡患者；③術(shù)后隨訪資料或臨床病理資料不全的患者。

1.4 術(shù)后復(fù)查 術(shù)后2年內(nèi)每隔3個月進行1次復(fù)查，若無腫瘤復(fù)發(fā)，則第3年開始每隔6個月進行復(fù)查，本研究僅針對三年以內(nèi)復(fù)發(fā)情況。術(shù)后復(fù)發(fā)指的是術(shù)后復(fù)查期間，通過CT、MRI、彩超等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)出現(xiàn)新的病灶，或在其他器官，包括腦、骨、肺等發(fā)現(xiàn)新的病灶；無復(fù)發(fā)指的是術(shù)后復(fù)查期間，通過各種影像學(xué)檢查均未發(fā)現(xiàn)新的病灶。術(shù)后復(fù)查有復(fù)發(fā)患者作為復(fù)發(fā)組，術(shù)后復(fù)查無復(fù)發(fā)患者作為未復(fù)發(fā)組。

1.5 研究方法 收集整理患者臨床和病理學(xué)資料，包括患者一般臨床資料（性別、年齡、腫瘤數(shù)目、Child-Pugh分級、腫瘤最大徑、已否合并HBV/HCV感染、肝硬化、腫瘤包膜是否完整、術(shù)前血清AFP水平等），以及患者手術(shù)相關(guān)資料（手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腫瘤分化程度、術(shù)中輸血量、肝門總阻斷時間、門靜癌栓等）。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS25.0分析數(shù)據(jù)，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，對可能影響患者術(shù)后復(fù)發(fā)的各因素進行單因素及多因素Logistic回歸分析，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況 本研究157例患者，根據(jù)患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況，分為復(fù)發(fā)組（n=102）和未復(fù)發(fā)組（n=55），患者術(shù)后累積復(fù)發(fā)率為64.97%。

2.2 影響患者術(shù)后復(fù)發(fā)因素單因素分析 對可能影響患者術(shù)后復(fù)發(fā)的各因素進行單因素分析，結(jié)果顯示，復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組患者在腫瘤數(shù)目、腫瘤最大徑、肝硬化、腫瘤包膜、血清AFP、門脈癌栓、分化程度以及病理切緣八個因素上比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其余各因素兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 影響患者術(shù)后復(fù)發(fā)因素單因素分析

2.3 影響患者術(shù)后復(fù)發(fā)因素多因素Logistic回歸分析 對上述單因素分析具有統(tǒng)計學(xué)意義的各因素進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，門脈癌栓、腫瘤包膜、病理切緣、分化程度、腫瘤數(shù)目進入回歸模型（P＜0.05），為影響原發(fā)性肝癌患者肝癌切除術(shù)后獨立危險因素。見表2。

表2 影響患者術(shù)后復(fù)發(fā)因素多因素Logistic回歸分析

3 討論

近些年來，隨著工業(yè)污染不斷加劇、生活環(huán)境的惡化以及生活習(xí)慣的改變，原發(fā)性肝癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。原發(fā)性肝癌具有很高的致死率，臨床治療效果不佳，主要是由于根治性切除術(shù)治療后，患者具有較高的復(fù)發(fā)率，對患者術(shù)后生存情況造成嚴(yán)重影響[6]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和進步，目前應(yīng)用多種綜合治療方案可在一定程度上改善患者生存情況。確立原發(fā)性肝癌患者根治手術(shù)術(shù)后準(zhǔn)確的預(yù)測指標(biāo)，以指導(dǎo)臨床治療方案的選擇，盡早發(fā)現(xiàn)高復(fù)發(fā)風(fēng)險人群，并采取有效的預(yù)防治療措施，對于降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)率、延長患者生存時間具有重要的研究價值[7]。

目前較多學(xué)者均關(guān)注于原發(fā)性肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)因素方面的探索，試圖揭開肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)的原因，或明確預(yù)測肝癌復(fù)發(fā)的臨床指標(biāo)，但是仍未達成共識。關(guān)于肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)的原因，目前大部分學(xué)者認(rèn)為主要有兩種學(xué)說，一種為肝內(nèi)播散學(xué)說，另一種為非同步多中心癌變學(xué)說，但是兩種學(xué)說均有一個共同之處，即認(rèn)為術(shù)后早期肝癌復(fù)發(fā)患者術(shù)前已經(jīng)存在多中心癌灶或微小肝內(nèi)轉(zhuǎn)移[8-9]。國外學(xué)者研究認(rèn)為[10]，肝癌復(fù)發(fā)主要與以下四種因素有關(guān)：①手術(shù)操作過程中，由于對腫瘤的擠壓導(dǎo)致腫瘤組織或腫瘤細(xì)胞脫落而造成肝內(nèi)播散；②腫瘤肝內(nèi)血管侵犯，可能直接導(dǎo)致術(shù)后早期患者肝癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移；③患者腫瘤存在多中心起源，即手術(shù)切除時已經(jīng)有臨床無法發(fā)現(xiàn)的癌前病變以及微小病灶存在；④手術(shù)對腫瘤的切除不徹底。此外，也有學(xué)者認(rèn)為，術(shù)中輸血可能引發(fā)患者機體術(shù)后早期的免疫抑制，對肝癌術(shù)后早期的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移具有一定的促進作用[11-12]。

本研究針對在我院行肝癌切除術(shù)患者臨床資料進行回顧性分析，以探討影響原發(fā)性肝癌患者肝癌切除術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素。本研究結(jié)果顯示，門脈癌栓、腫瘤包膜、病理切緣、分化程度、腫瘤數(shù)目進入回歸模型為影響肝癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素。門脈癌栓是肝癌患者最為常見的并發(fā)癥，由于門靜脈分支可充當(dāng)肝癌引流血管或肝癌通過靜脈壁可直接侵襲門靜脈，而門脈癌栓形成后進一步引發(fā)血管壁侵入，最終引發(fā)肝癌的術(shù)后復(fù)發(fā)；同時門脈癌栓的形成可能也提示微血管癌栓肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶的形成[13]。腫瘤包膜患者術(shù)后復(fù)發(fā)率較低，一般認(rèn)為無完整包膜或腫瘤侵犯超出包膜都可能提示患者存在肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。病理切緣陽性患者術(shù)后有著更高的復(fù)發(fā)率，可見，手術(shù)切除范圍保守，患者肝癌切除術(shù)后容易復(fù)發(fā)，同時也可能與腫瘤病變范圍較大或術(shù)中切除不完全有關(guān)系[14-15]。腫瘤分化程度一般代表腫瘤的生物學(xué)特性，分化程度高的患者，腫瘤惡性程度低，腫瘤侵襲性低，因此患者術(shù)后復(fù)發(fā)率較低；而分化程度低的腫瘤具有高侵襲性，癌細(xì)胞增殖旺盛，容易突破包膜而浸潤周圍組織，從而引發(fā)術(shù)后復(fù)發(fā)[16]。而患者腫瘤數(shù)目多發(fā)，提示多中心灶存在，可能還有更為微小和隱匿的病灶未被手術(shù)切除。

綜上所述，門脈癌栓、腫瘤包膜是否完整、病理切緣情況、腫瘤分化程度以及腫瘤數(shù)目是導(dǎo)致原發(fā)性肝癌患者根治性切除術(shù)后復(fù)發(fā)的重要因素，患者術(shù)后需進一步加強監(jiān)測和治療，以延長患者生存時間。