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    多模態(tài)技術(shù)在聽神經(jīng)瘤手術(shù)治療中應(yīng)用進(jìn)展

    2022-03-11 04:46:05郭世杰綜述張剛利審校
    臨床神經(jīng)外科雜志 2022年12期
    關(guān)鍵詞:頸靜脈聽神經(jīng)內(nèi)耳

    郭世杰 綜述 張剛利 審校

    聽神經(jīng)瘤,又稱前庭神經(jīng)鞘瘤,是起源于Schwann 細(xì)胞的良性腫瘤[1]。聽神經(jīng)瘤發(fā)病率在(1.2~1.92)/10萬[2,3],占顱內(nèi)腫瘤的8%~10%,是橋腦小腦角區(qū)(cerebellopontine angle,CPA)最常見的腫瘤。隨著MRI 技術(shù)的應(yīng)用和人們平均壽命的延長,早期診斷的聽神經(jīng)瘤逐漸增多,聽神經(jīng)瘤的發(fā)病率近年呈上升趨勢。聽神經(jīng)瘤通常為良性,生長緩慢,首發(fā)癥狀多為單側(cè)聽力下降、耳鳴[4],也可以眩暈、單側(cè)面癱、走路不穩(wěn)等起病。早期,聽神經(jīng)瘤手術(shù)目的在于挽救生命,手術(shù)死亡率很高,術(shù)后面癱、聽力障礙、腦積水等并發(fā)癥發(fā)生率也很高。隨著對腦解剖研究的深入、顯微手術(shù)技術(shù)以及影像技術(shù)的進(jìn)步,圍手術(shù)期死亡率降至不足1%,聽神經(jīng)瘤逐步由保留面神經(jīng)向保留聽神經(jīng)和提高生活質(zhì)量階段過渡。綜合應(yīng)用多種技術(shù)進(jìn)行術(shù)前評估有利于明晰CPA區(qū)顯微解剖關(guān)系,減少術(shù)后神經(jīng)功能障礙。本文多模態(tài)技術(shù)在聽神經(jīng)瘤手術(shù)治療中應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

    1 MRI技術(shù)

    MRI T1增強(qiáng)檢查是聽神經(jīng)瘤診斷和評估復(fù)發(fā)的首選方式[5],臨床常用的分級系統(tǒng),無論是Samii 分級,還是Koos分級[6],均依賴于MRI檢查。聽神經(jīng)瘤的特征影像學(xué)表現(xiàn)是內(nèi)聽道占位伴內(nèi)聽道擴(kuò)大,呈“冰激凌征”。較小的聽神經(jīng)瘤表現(xiàn)為均勻強(qiáng)化,但高達(dá)40%的聽神經(jīng)瘤為不均勻強(qiáng)化,5%~15%的聽神經(jīng)瘤伴有囊變。有影像學(xué)篩查的循證指南建議使用高分辨率T2加權(quán)和對比增強(qiáng)T1加權(quán)作為聽神經(jīng)瘤診斷序列(3級證據(jù))[7],監(jiān)測聽神經(jīng)瘤生長程度推薦使用3D T1、3D CISS(高分辨率T2內(nèi)耳水成像)及對比增強(qiáng)快速平衡穩(wěn)態(tài)采集序列(FIESTA;3 級證據(jù))。MRI 檢查為聽神經(jīng)瘤的診斷、監(jiān)測進(jìn)展、復(fù)發(fā)及治療方案的選擇提供了精確直觀的手段,可以觀察腫瘤的大小、囊內(nèi)囊性變化、腦干或小腦受壓、瘤周水腫等指標(biāo)。如果出現(xiàn)腦積水甚至腦疝,往往意味著需要緊急手術(shù)干預(yù)。

    1.1 彌散張量成像技術(shù)(diffusion tensor image,DTI)現(xiàn)代聽神經(jīng)瘤手術(shù)目標(biāo)是保留神經(jīng)功能的基礎(chǔ)之上全切除腫瘤。Sartoretti-Schefer等[8]證實(shí)增強(qiáng)T1WI難以充分顯示腫瘤與面神經(jīng)的空間關(guān)系,DTI 通過彌散加權(quán)掃描整合多梯度方向的水分子彌散方向,顯示白質(zhì)纖維束走行。Samala 等[9]通過前瞻性研究證實(shí)DTI檢查術(shù)前了解面神經(jīng)位置可以提高面神經(jīng)保留率,DTI 預(yù)測面神經(jīng)位置與術(shù)中位置符合率達(dá)97.3%。Meta 分析顯示DTI 定位面神經(jīng)走行具有一定的優(yōu)勢[10]。Song 等[11]提出DTI 重建CPA 區(qū)得到的纖維束是面-聽神經(jīng)纖維復(fù)合體而非單純面神經(jīng)。文獻(xiàn)報道的DTI重建CPA區(qū)神經(jīng)纖維束的準(zhǔn)確率存在較大差異,特別是對于較大聽神經(jīng)瘤(>3 cm)并不能很好顯示,也難以區(qū)分面聽神經(jīng),這降低了其在臨床工作中的應(yīng)用價值。

    Roundy 等[12]開發(fā)了高密度彌散張量成像技術(shù)(high-desity diffusion tensor,HD-DT),與傳統(tǒng)DTI不同,HD-DT成像層厚1.2 mm,層數(shù)可達(dá)40層,擴(kuò)散方向32個方向(傳統(tǒng)DTI層厚4~5 mm,層數(shù)16層,6個擴(kuò)散方向),施加敏感梯度之后,可以清晰顯示CPA區(qū)神經(jīng)纖維束走行;對5例大聽神經(jīng)瘤(>2.5 cm),采用HD-DT可以100%定位面神經(jīng)位置,DTI有4例未能 定位。Yoshino 等[13]聯(lián)合應(yīng)用DTI 與FIESTA 序列定位耳蝸神經(jīng),術(shù)中驗(yàn)證準(zhǔn)確率為63.6%。Zolal等[14]提出概率纖維追蹤技術(shù),與確定性追蹤相比,概率追蹤考慮到數(shù)據(jù)的不確定性,在感興趣區(qū)(region of interest,ROI)對可能的方向進(jìn)行建模,產(chǎn)生正在尋找神經(jīng)纖維分布的概率圖,通過設(shè)置閾值獲得有意義的纖維束,避免人工移除造成的系統(tǒng)誤差,在被腫瘤和腦脊液大量占據(jù)的CPA區(qū)更好地提取神經(jīng)纖維信號,21例大型聽神經(jīng)瘤中面神經(jīng)準(zhǔn)確率可達(dá)81%,耳蝸神經(jīng)準(zhǔn)確率為33%,概率追蹤法對于面神經(jīng)重建更具優(yōu)勢,但耳蝸神經(jīng)可能由于占位效應(yīng)導(dǎo)致神經(jīng)萎縮或完整性喪失,在影像上難以定位。無論HDDT 及概率追蹤技術(shù),由于樣本量的限制,其實(shí)際效果都需要大量臨床病例加以驗(yàn)證。

    1.2 內(nèi)耳水成像(3D CISS)內(nèi)耳水成像通過內(nèi)耳迷路內(nèi)的淋巴液及內(nèi)聽道腦脊液具有長T2特征緩慢流動液體成像,可以清晰顯示內(nèi)聽道的細(xì)微解剖結(jié)構(gòu)以及內(nèi)耳及內(nèi)聽道病損。Buch 等[15]回顧性分析251例聽神經(jīng)瘤,分別在增強(qiáng)T1及3D CISS上單獨(dú)評估腫瘤大小,發(fā)現(xiàn)二者無統(tǒng)計學(xué)差異,可見非增強(qiáng)序列也可以很好地反應(yīng)聽神經(jīng)瘤大小,對于囊性成分,3D CISS 要優(yōu)于增強(qiáng)序列。3D CISS 作為無創(chuàng)的MRI 序列,被認(rèn)為可以代替增強(qiáng)T1追蹤聽神經(jīng)瘤遠(yuǎn)期變化,在小聽神經(jīng)瘤(<3 mm)的篩查中也得到初步認(rèn)可[16]。

    聽神經(jīng)瘤病人外淋巴中含有多種蛋白質(zhì),其中α-2-HS-糖蛋白含量與聽力損失相關(guān)[17],而內(nèi)耳水成像的信號強(qiáng)度可以反映內(nèi)聽道淋巴蛋白質(zhì)含量,間接反映聽力損失。Dunn等[18]分析聽神經(jīng)瘤放療后耳蝸CISS信號強(qiáng)度減弱可能與聽力損失相關(guān),認(rèn)為放療通過影響耳蝸內(nèi)淋巴蛋白,導(dǎo)致聽力的損失。Kocaoglu 等[19]發(fā)現(xiàn)降低的3D-CISS 信號強(qiáng)烈預(yù)測術(shù)后聽力損失。但聽力損失不僅僅建立在耳蝸蛋白紊亂機(jī)制之上,腫瘤占位效應(yīng)、多種因子間的相互作用等都會對聽力產(chǎn)生影響,其發(fā)生機(jī)制還需要進(jìn)一步研究。

    2 顳骨高分辨率CT(high resolution computed tomography,HRCT)

    CPA 區(qū)骨性結(jié)構(gòu)主要由顳骨巖部組成,包括前庭水管外口、內(nèi)聽道、內(nèi)耳門內(nèi)側(cè)的巖尖和部分斜坡。較大的聽神經(jīng)瘤往往會侵及內(nèi)聽道,需手術(shù)磨除部分內(nèi)聽道,但CPA 區(qū)結(jié)構(gòu)精細(xì),常規(guī)頭顱CT 層厚難以滿足手術(shù)需要。HRCT 具有良好的空間分辨率,對于了解CPA區(qū)骨性解剖改變具有顯著優(yōu)勢,主要作用為評估顳骨巖部氣化程度和頸靜脈球位置,為安全磨除內(nèi)聽道壁提供依據(jù)。

    通常顳骨巖部骨板呈一條直線,顳骨巖部氣化過度將固有骨質(zhì)推擠,增加內(nèi)聽道后壁的磨除長度和角度,也容易產(chǎn)生術(shù)后腦脊液漏[20]。對于顳骨巖部氣化的評估通常以外側(cè)半規(guī)管層面作為測量平面。Han等[21]制定基于HRCT的巖骨氣化評價標(biāo)準(zhǔn),將巖骨氣化分為4 類,對于高氣化分型建議減小磨除范圍。頸靜脈球高位是一種較為常見的解剖變異,發(fā)生率約為25%,解剖位置與內(nèi)聽道關(guān)系密切,術(shù)中需避免磨除過程中損傷頸靜脈球發(fā)生災(zāi)難性大出血。HRCT 被認(rèn)為是評價高位頸靜脈球的最佳影像學(xué)方式。Manjila 等[22]通過HRCT 建立頸靜脈球解剖位置分類系統(tǒng),對頸靜脈球位置進(jìn)行分型,幫助評估頸靜脈球危險程度。

    Kouhi等[23]通過HRCT測量分析內(nèi)聽道至頸靜脈球、乳突尖端到內(nèi)聽道等多條連線之間的角度,在解剖下驗(yàn)證實(shí)際暴露和剝離的程度,證明術(shù)前可以根據(jù)HRCT評估迷路下暴露,提高手術(shù)質(zhì)量。李鑫等[20]通過分析68例聽神經(jīng)瘤的HRCT,提取形態(tài)數(shù)據(jù),幫助確定內(nèi)聽道后壁磨除范圍和角度,為術(shù)中操作提供解剖依據(jù)。如能擴(kuò)大樣本量,增加冠狀位、矢狀位進(jìn)行分析,可能會得出更精確的結(jié)論。

    磨除內(nèi)聽道的過程也會影響耳蝸內(nèi)淋巴囊的穩(wěn)定性,進(jìn)一步影響半規(guī)管功能出現(xiàn)術(shù)后眩暈、步態(tài)不穩(wěn)等并發(fā)癥,充分的術(shù)前HRCT 評估可以實(shí)現(xiàn)較為精確地磨除內(nèi)聽道后壁,避免損傷重要結(jié)構(gòu),減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

    3 電生理監(jiān)測

    電生理監(jiān)測是由于局部手術(shù)操作或電刺激可引起神經(jīng)功能反應(yīng),幫助確定神經(jīng)走行,避免損傷神經(jīng)纖維。術(shù)中電生理監(jiān)測包括術(shù)中面神經(jīng)監(jiān)測(intraoperative facial nerve monitoring,IOFNM)、聽神經(jīng)以及三叉神經(jīng)、副神經(jīng)等后組顱神經(jīng)監(jiān)測,IOFNM技術(shù)包括直接電刺激和自主肌電圖,聽神經(jīng)監(jiān)測包括聽性腦干反應(yīng)、耳蝸電圖及直接耳蝸神經(jīng)刺激,其中以IOFNM 技術(shù)最為成熟。成功的電生理監(jiān)測會幫助快速定位面聽神經(jīng),降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

    3.1 術(shù)中面神經(jīng)監(jiān)測 有循證指南建議在聽神經(jīng)瘤手術(shù)中常規(guī)應(yīng)用IOFNM 以改善術(shù)后長期面神經(jīng)功能[24],主要包括直接電刺激(direct electrical stimulation,DES)、自由肌電(electromyography,EMG)以及面神經(jīng)運(yùn)動誘發(fā)電位(facial motor evoked potential,F(xiàn)MEP),但要注意雙極電凝產(chǎn)生的干擾,以及肌松藥對于波幅的影響。

    DES 利用探針給予一個刺激誘發(fā)電位,從而獲得電刺激產(chǎn)生的肌肉動作電位,通過眼輪匝肌、口輪匝肌電極記錄下來,幫助術(shù)中進(jìn)行面神經(jīng)定位和追蹤。DES 選用適當(dāng)強(qiáng)度電流進(jìn)行篩選,判斷面神經(jīng)可能的位置,必要時探測腫瘤表面包膜,幫助明確膜狀結(jié)構(gòu)以及后側(cè)走行的面神經(jīng)。Amano 等[25]研究DES引發(fā)肌肉動作電位的波幅與術(shù)后面神經(jīng)功能的相關(guān)性,發(fā)現(xiàn)最大響應(yīng)為1 000 μV 術(shù)后出現(xiàn)輕度的面癱,>1000 μV未出現(xiàn)面癱,認(rèn)為最大響應(yīng)<800 μV應(yīng)暫停切除腫瘤。

    EMG 主要反映術(shù)中操作,如電凝、牽拉對面神經(jīng)的影響,可能是由術(shù)中操作導(dǎo)致面神經(jīng)去極化并激發(fā)動作電位,多表現(xiàn)為連續(xù)的高尖棘波。Liu等[26]研究電位活動對于面神經(jīng)功能預(yù)測,發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)近遠(yuǎn)端刺激波幅比值及FMEP波幅可以反應(yīng)術(shù)后即刻及遠(yuǎn)期的面神經(jīng)功能。

    FMEP包括面神經(jīng)運(yùn)動皮質(zhì)電活動、DES以及相關(guān)肌肉群的反應(yīng),是近年來發(fā)展的一種新技術(shù)。Bhimrao 等[27]證實(shí)手術(shù)結(jié)束時FMEP 與基線FMEP 比值可以預(yù)測術(shù)后即刻及術(shù)后1 年的面神經(jīng)功能,術(shù)中保持比值大于60%,可以更好地保留面神經(jīng)功能。盡管諸多研究提示IOFNM 是預(yù)測長期面神經(jīng)功能的預(yù)測因素,但刺激參數(shù)及方案未實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一,不同標(biāo)準(zhǔn)、不同刺激方案對面神經(jīng)功能的預(yù)測尚需研究。

    3.2 術(shù)中耳蝸神經(jīng)監(jiān)測 小型聽神經(jīng)瘤(<1.5 cm)大多具有正常或?qū)嵱寐犃ΓˋAO-HNS分級的A、B級),術(shù)后實(shí)用聽力保留率約51%[28],應(yīng)用術(shù)中聽力監(jiān)測可以反映耳蝸神經(jīng)損害,預(yù)測術(shù)后聽力水平。

    聽性腦干反應(yīng)(auditory brainstem response,ABR)是一種遠(yuǎn)場誘發(fā)電位,當(dāng)Ⅴ波潛伏期延長或波形變化時,提示聽力受損,可能是術(shù)中損傷蝸神經(jīng)或磨除內(nèi)聽道時破壞內(nèi)耳淋巴循環(huán)所致。Welch 等[29]報道Ⅴ波潛伏期延長與術(shù)后聽力損失明顯相關(guān),可以作為術(shù)后聽力損失的預(yù)測因素。Gugel 等[30]發(fā)現(xiàn)術(shù)前ABR分級與聽力水平存在正相關(guān),對于預(yù)測圍手術(shù)期聽力結(jié)果有較高的準(zhǔn)確性。ABR的不足在于反應(yīng)波幅較小,需要較長時間采集數(shù)據(jù)和疊加才能獲得足夠的信噪比,且容易受到術(shù)中噪音影響。

    最新研究發(fā)現(xiàn)的CE-Chirp ABR[31],是一種新型的聲刺激,相較于傳統(tǒng)的click 聲,其聲音的低、中、高頻成分的呈現(xiàn)時間不同,可以有效抵消耳蝸行波力學(xué)作用,從而實(shí)現(xiàn)較低聲壓引出較明顯的Ⅴ波。Mastronardi 等[31]研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)典ABR 大約需要1 000個刺激才能引出一個清晰可監(jiān)測的Ⅴ波,而CEChirp ABR大約600個刺激即可引出有效的Ⅴ波,有效減少刺激所需時間。

    Yamakami 等[32]設(shè)計了一種顱內(nèi)電極對耳蝸神經(jīng)復(fù)合電位(cochler nerve compound action potentials,CNAPs)進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測,顱內(nèi)電極直接放置于耳蝸神經(jīng)腦池段之上,腫瘤壓迫、手術(shù)牽拉等對耳蝸神經(jīng)的刺激直接反應(yīng)為CNAP電位振幅下降甚至消失;CNAP 比經(jīng)典ABR 提供的監(jiān)測結(jié)果更加靈敏可靠,抗干擾能力強(qiáng),但CNAP 固定不牢固,可能存在術(shù)中脫落的風(fēng)險,其效果尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。

    目前,臨床上術(shù)中聽力監(jiān)測以經(jīng)典ABR 應(yīng)用較為廣泛,尚無研究證明直接監(jiān)測耳蝸神經(jīng)電位優(yōu)于傳統(tǒng)的ABR,CANPs以及CE-Chirp ABR應(yīng)用相對較少,但具有廣泛的應(yīng)用前景。術(shù)后除聽覺喪失外還存在諸多問題,如耳鳴、聽覺變音等,耳蝸神經(jīng)監(jiān)測有望實(shí)現(xiàn)術(shù)中精準(zhǔn)分辨面聽神經(jīng)并充分保護(hù),這將是未來的發(fā)展方向之一。

    總之,聽神經(jīng)瘤多模態(tài)評估模式尚未達(dá)成共識,全切除腫瘤與保護(hù)神經(jīng)功能之間存在著矛盾,如何在二者之間取舍,實(shí)現(xiàn)在面聽神經(jīng)功能保護(hù)的基礎(chǔ)上最大程度全切除腫瘤,這依賴于多模態(tài)監(jiān)測及術(shù)者豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。術(shù)后面癱和聽力障礙影響病人的生存質(zhì)量,熟練應(yīng)用多模態(tài)評估技術(shù)可以最大可能避免面聽神經(jīng)損傷,目前在面神經(jīng)保護(hù)中已經(jīng)取得較大進(jìn)展,而聽力保留尚無突破性進(jìn)展,內(nèi)耳水成像技術(shù)及術(shù)中電生理監(jiān)測技術(shù)對于聽力保留及預(yù)測遠(yuǎn)期聽力具有一定意義,聽力保留以及內(nèi)聽道損害的預(yù)防將是未來工作的重點(diǎn)。

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