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    腦血管淀粉樣變性相關(guān)腦出血的手術(shù)療效分析

    2022-03-11 04:46:05吳開福曲春城續(xù)繼軍
    臨床神經(jīng)外科雜志 2022年12期
    關(guān)鍵詞:低齡清除率高齡

    丁 鵬 吳開福 曲春城 續(xù)繼軍

    腦血管淀粉樣變性(cerebral amyloid angiopathy,CAA)是指β-淀粉樣蛋白(amyloid β-protein,Aβ)在大腦皮質(zhì)和髓質(zhì)的中、小動(dòng)脈中層和外膜上沉積,以精神癥狀、多發(fā)性腦葉出血和癡呆為主要臨床表現(xiàn)[1]。CAA 相關(guān)腦出血(CAA-associated intracerebral hemorrhage,CAA-ICH)是老年人自發(fā)性腦出血的常見原因之一[2]。目前,CAA-ICH 的手術(shù)治療尚有爭議,原因可能在于淀粉樣物質(zhì)破壞血管壁,影響血管收縮和止血功能[3],開顱手術(shù)中難以明確責(zé)任血管,止血困難,術(shù)后容易再出血[4]。本文回顧性分析2014 年3 月至2019 年3 月手術(shù)治療的33 例CAAICH的臨床資料,探討其手術(shù)療效,提高對(duì)此病的認(rèn)識(shí)。

    1 資料與方法

    1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥60 歲;影像學(xué)檢查顯示出血位于皮層或皮層下,單發(fā)或散在不規(guī)則血腫,出血量≥40 ml;術(shù)后病理證實(shí)為CAAICH。排除標(biāo)準(zhǔn):外傷、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、煙霧病等導(dǎo)致的顱內(nèi)出血;年齡<60歲;出血量<40 ml;合并嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病;術(shù)后病理未見明確CAA。

    1.2 一般資料33例中,男13例,女20例;年齡60~83歲,平均(71.3±4.9)歲。出血部位為:額葉4例,枕葉6 例,顳葉5 例,頂枕葉8 例,顳枕葉10 例。出血量40~90 ml。年齡<70 歲15 例(低齡組),其中男6 例,女9例;術(shù)前GCS評(píng)分(8.40±2.03)分;血腫量(55.33±11.57)ml。年齡≥70 歲18 例(高齡組),其中男7 例,女11 例;術(shù)前GCS 評(píng)分(7.67±1.19 分);血腫量(60.22±12.78)ml。兩組一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

    1.3 手術(shù)方法 發(fā)病2~48 h 手術(shù),中位數(shù)9 h。根據(jù)血腫的位置及大小,采用小骨窗手術(shù)或標(biāo)準(zhǔn)骨瓣開顱手術(shù)。術(shù)中在顯微鏡下仔細(xì)清除血腫,電凝止血,留取經(jīng)皮層造瘺處血管組織及腦組織碎片行病理學(xué)檢查。血腫腔內(nèi)放置引流管,硬膜下放置顱內(nèi)壓探頭,根據(jù)病情決定是否將骨瓣回置。術(shù)后24 h 內(nèi)復(fù)查顱腦CT,排除術(shù)后遲發(fā)性血腫。

    1.4 組織病理學(xué)檢查10%甲醛固定標(biāo)本,-40 ℃冷藏保存。采用石蠟包埋切片,片厚5 μm。同一標(biāo)本分別取2張切片進(jìn)行常規(guī)HE染色、剛果紅特殊染色和Aβ免疫組化染色(1:200;鼠抗人Aβ單克隆抗體,DAKO公司)。在偏振光顯微鏡下篩查。

    1.5 臨床觀察指標(biāo)

    1.5.1 血腫清除率 術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)查顱腦CT,計(jì)算血腫清除率=(術(shù)前血腫體積-術(shù)后血腫體積)/術(shù)前血腫體積×100%。

    1.5.2 圍手術(shù)期并發(fā)癥 記錄住院期間術(shù)區(qū)再次出血、肺部感染、下肢靜脈血栓形成、顱內(nèi)感染等情況。

    1.5.3 預(yù)后情況 術(shù)后門診或電話隨訪1 年,根據(jù)GOS 評(píng)分評(píng)估預(yù)后,其中4~5 分為預(yù)后量好,1~3 分為預(yù)后不良[5]。

    1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0軟件分析;計(jì)量資料以±s表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn);以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 手術(shù)方式33例中,小骨窗手術(shù)5例,標(biāo)準(zhǔn)骨瓣開顱手術(shù)28例(骨瓣回置20例,去骨瓣減壓8例)。

    2.2 血腫清除率 術(shù)后24 h 復(fù)查頭部CT 顯示血腫清除率在60~95%,平均(80.5±4.2)%。低齡組血腫清除率[(81.6±4.3)%]與高齡組[(79.4±5.1)%]無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

    2.3 圍手術(shù)期并發(fā)癥 術(shù)后48 h 內(nèi)CT 顯示術(shù)區(qū)再次出血3 例,其中1 例拒絕再次手術(shù),術(shù)后8 d 死于腦疝;2例放棄治療出院后短期內(nèi)死亡。

    低齡組術(shù)后發(fā)生再出血1例(6.67%),肺部感染6例(40.00%),下肢靜脈血栓形成2例(13.33%)。高齡組術(shù)后發(fā)生再出血2 例(11.11%),肺部感染10 例(55.56%),下肢靜脈血栓形成6 例(33.33%)。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

    2.4 術(shù)后隨訪結(jié)果33 例中,死亡5 例,植物生存5例,重殘9例,中殘10例,恢復(fù)良好4例。

    低齡組死亡1例,植物生存1例,重殘4例,中殘6 例,恢復(fù)良好3 例。高齡組死亡4 例,植物生存4例,重殘5例,中殘4例,恢復(fù)良好1例。低齡組預(yù)后良好率(60.00%)明顯高于高齡組(27.78%;P<0.05)。

    3 討論

    CAA 是老年人常見的血管疾病,是高齡病人自發(fā)性腦出血的常見原因。CAA的診斷以修改后的波士頓標(biāo)準(zhǔn)[6]為指導(dǎo),同時(shí)伴有多發(fā)性腦出血或腦微出血(cerebral microbleed,CMB)或單次出血和皮質(zhì)淺表鐵質(zhì)沉著癥[7]。CAA 的影像學(xué)診斷高度依賴于成像質(zhì)量,磁敏感加權(quán)成像的出現(xiàn)提高了MRI 檢測鐵血黃素沉積和CMB 的敏感性,這是CAA 的標(biāo)志[8]。CAA 的病理特征表現(xiàn)為剛果紅染色后,在偏振光顯微鏡下動(dòng)脈壁淀粉樣蛋白呈經(jīng)典黃綠色雙折射光現(xiàn)象[7]。由于皮層及皮層下中、小動(dòng)脈中膜或軟腦膜中沉積大量的淀粉樣物,血管彈力層被破裂,出現(xiàn)血管壁類纖維蛋白樣壞死、微動(dòng)脈瘤形成、腦梗塞等繼發(fā)性改變。這些繼發(fā)性改變和血管淀粉樣變本身可以引起血管壁的破裂出血,這是反復(fù)發(fā)生出血的基礎(chǔ)[9]。本文3例再出血可能與這些因素密切相關(guān)。

    CAA 是正常血壓性腦出血的重要原因,CAAICH 的發(fā)病率在2%~9.3%,占老年人腦葉出血的20%,尸檢顯示40%的CAA有腦出血,腦葉出血是最常見的表現(xiàn)形式[10]。CAA-ICH約占自發(fā)性腦出血的10%,僅次于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血與高血壓性腦出血,且病人的年齡越大,CAA-ICH 的發(fā)病率也就越高,與年齡呈正相關(guān)[9]。CAA-ICH多為腦葉出血,多為分葉狀,以額頂葉最為多見和嚴(yán)重,多發(fā)性和周期性是其主要特點(diǎn),是影響預(yù)后的不利因素[4]。

    CAA-ICH 多發(fā)生在腦皮質(zhì)及皮質(zhì)下淺部區(qū)域,一般不發(fā)生在殼核、丘腦、腦橋等高血壓性腦出血的常見部位,但小腦可有不同數(shù)量的血管淀粉樣物,所以小腦有時(shí)也可為CAA 合并出血的部位[2]。CAAICH 與高血壓性腦出血在臨床實(shí)踐中有時(shí)難以區(qū)分,部分病人可能是綜合因素作用的結(jié)果,高血壓與淀粉樣病變可能從理化兩個(gè)方面共同作用于病變血管而引起腦出血[1]。有研究表明,降低血壓可降低CAA-ICH的危險(xiǎn)[11]。

    CAA-ICH 的手術(shù)治療一直存在爭議,主要的爭議點(diǎn)在于淀粉樣物質(zhì)代替了血管壁中層結(jié)構(gòu),血管的脆性程度增加,導(dǎo)致術(shù)中止血相對(duì)困難,易再發(fā)出血[4]。本文病人圍手術(shù)期再出血率為9.1%,術(shù)中均止血滿意,考慮再出血原因主要與病灶血管彈性差、血管脆性增加導(dǎo)致再出血。

    近年來,有研究認(rèn)為,CAA-ICH 病人手術(shù)清除血腫后,可改善神經(jīng)功能,顯微操作徹底止血,可明顯降低再出血風(fēng)險(xiǎn)[12]。本文回顧性分析33例手術(shù)治療的CAA-ICH 病人的臨床資料,發(fā)現(xiàn)病人年齡與CAA-ICH 術(shù)后療效密切相關(guān),<70 歲的病人術(shù)后療效明顯優(yōu)于≥70歲病人。

    總之,CAA-ICH 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高,總體預(yù)后不理想。相對(duì)年輕的CAA-ICH 病人(年齡<70歲),顯微手術(shù)是相對(duì)積極的治療手段,術(shù)中應(yīng)在顯微鏡下仔細(xì)操作,避免術(shù)后再出血等并發(fā)癥,圍手術(shù)期做好并發(fā)癥防治,可望獲得較好的預(yù)后。但高齡CAA-ICH 病人預(yù)后較差,全麻開顱手術(shù)應(yīng)相對(duì)慎重,術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估,引流術(shù)也許是較為不錯(cuò)的選擇[13]。本文為單中心研究,病例數(shù)較少,開展引流術(shù)較少,仍需收集更多資料進(jìn)行研究。

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