翼狀胬肉切除聯(lián)合不同部位角膜緣干細胞移植術(shù)對淚膜的影響

楊靜，楊軍，陳海波

（中山大學(xué)中山眼科中心海南眼科醫(yī)院，海南省眼科醫(yī)院一病區(qū)，海南省眼科學(xué)重點實驗室，?？?570311）

翼狀胬肉是一種常見的眼表疾病，由于結(jié)膜變性，結(jié)膜下纖維血管組織呈三角形增生，侵入透明角膜，有時伴有炎癥細胞浸潤。翼狀胬肉不但影響外觀，有時患者還會有明顯干澀、異物感等不適；當(dāng)合并瞼球粘連時，會出現(xiàn)眼球運動障礙；當(dāng)胬肉侵入瞳孔區(qū)時，因遮蓋效應(yīng)和嚴重的角膜散光，可導(dǎo)致視力明顯下降，此時手術(shù)切除亦不能有效恢復(fù)視力，因此，一般建議在翼狀胬肉侵入角膜緣2 mm后即可行手術(shù)切除。臨床上常用的手術(shù)方式為單純翼狀胬肉切除術(shù)，但該術(shù)式術(shù)后復(fù)發(fā)率較高［1］，故對于有高度復(fù)發(fā)可能的病例更宜采用聯(lián)合手術(shù)，如翼狀胬肉切除聯(lián)合羊膜移植術(shù)、聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植術(shù)、聯(lián)合使用絲裂霉素等。其中，胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植術(shù)由于取材方便，價格低廉，復(fù)發(fā)率低，臨床上應(yīng)用最為廣泛。已有文獻［2-3］報道翼狀胬肉切除聯(lián)合不同移植物對干眼癥的治療效果，但目前尚未見角膜緣干細胞取材部位對術(shù)后眼表影響的研究。因此，本研究擬探討翼狀胬肉切除聯(lián)合上方或下方角膜緣干細胞移植術(shù)對眼表的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料

采用簡單隨機抽樣方法選取2015年1月至2018年1月于海南省眼科醫(yī)院住院的翼狀胬肉患者200例（231眼）行前瞻性研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：鼻側(cè)原發(fā)性翼狀胬肉，胬肉侵入角膜約3～4 mm，胬肉頸部寬度約4～5 mm，胬肉體部結(jié)膜皺褶未累及上下穹隆。排除標(biāo)準(zhǔn)：瞼球粘連，有眼部手術(shù)史、外傷史、接觸鏡配戴史、瞼板腺功能障礙、瞼緣炎癥等可能影響翼狀胬肉復(fù)發(fā)的眼部疾患。所有患者均行翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細胞移植術(shù)，根據(jù)角膜緣干細胞取材位置不同，將患者隨機分為2組：A組92例（104眼），行翼狀胬肉切除聯(lián)合上方角膜緣干細胞移植術(shù)，其中，男47例，女45例，年齡45～78 歲，平均（62.51±11.32）歲；B組108例（127眼），行翼狀胬肉切除聯(lián)合下方角膜緣干細胞移植術(shù)，其中，男58例，女50例，年齡50～75歲，平均（67.25±10.09）歲。2組患者基本資料比較，無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

所有手術(shù)均由筆者完成，手術(shù)時間30～40 min。術(shù)前可樂必妥滴眼液點眼（4次/d）。（1）翼狀胬肉切除術(shù)：術(shù)前常規(guī)洗眼消毒，聚維酮碘消毒結(jié)膜囊后予以生理鹽水沖洗，丙美卡因滴眼液表面麻醉3次，生理鹽水棉片覆蓋于角膜面保護角膜上皮，2%利卡多因注射液0.2 mL結(jié)膜下局部浸潤麻醉；在胬肉頸部平行于角膜緣作結(jié)膜切口，分離結(jié)膜與結(jié)膜下變性筋膜組織，鈍性分離筋膜組織與鞏膜面至肌止緣后，完整分離翼狀胬肉體部至淚阜前，完整剪除胬肉體部，撕除角膜面胬肉組織至角膜面平整，鞏膜面燒灼止血，10-0尼龍線縫合固定胬肉體部兩側(cè)及鼻側(cè)殘留正常結(jié)膜于角膜緣后4 mm淺層鞏膜面，鞏膜面裸露區(qū)域約4 mm×5 mm。（2）角膜緣干細胞移植術(shù)：A組患者行上方角膜緣干細胞移植術(shù)，B組患者行下方角膜緣干細胞移植術(shù)。帶角膜緣干細胞的結(jié)膜植片大小約4 mm×5 mm，避免使結(jié)膜移植片帶有結(jié)膜下筋膜組織；將移植片平鋪于術(shù)眼的鞏膜暴露區(qū)，使上皮面朝上，植片角膜緣與植床角膜緣相對應(yīng)，10-0 尼龍線固定植片四角于淺層鞏膜面，視具體情況行創(chuàng)緣間斷縫合，必要時修剪鼻上和鼻下多余結(jié)膜并縫合，使結(jié)膜囊平整，無結(jié)膜皺褶和堆積；縫合植片取材區(qū)結(jié)膜至角膜緣；術(shù)畢角結(jié)膜面置繃帶鏡，結(jié)膜囊內(nèi)滴典必殊滴眼液。術(shù)后應(yīng)用典必殊滴眼液及人工淚液抗炎及對癥支持治療，術(shù)后7～9 d 拆線，取出繃帶鏡。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 干眼主觀癥狀評分（score of dry eye symptoms，SDES）：在術(shù)前1 d及術(shù)后1個月、3個月，向患者發(fā)放調(diào)查問卷，進行SDES評估。無干澀、異物感和燒灼感等為0分；偶有出現(xiàn)為1分；間歇性出現(xiàn)為2分；持續(xù)性出現(xiàn)為3分；3個主觀癥狀評分之和為總評分。

1.3.2 角膜熒光素染色評分（score of cornea fluorescein staining，SCSF）：在術(shù)前1 d及術(shù)后1個月、3個月，對術(shù)眼進行SCSF。將角膜分為4個象限，每個象限計0～3分，無熒光素染色為0分，點狀著色1～30個為1分，點狀著色＞30個但未融合為2分，出現(xiàn)角膜點狀著色融合或角膜絲狀物及角膜潰瘍?yōu)?分。

1.3.3 其他指標(biāo)：在術(shù)前1 d及術(shù)后1個月、3個月，利用眼表綜合分析儀（Oculus Keratograph，德國Oculus公司）對術(shù)眼進行無創(chuàng)檢查。測量以下指標(biāo)：（1）非侵入性淚膜破裂時間（non-invasive tear break-up time，NIBUT），正常值為10～45 s，＜10 s為淚膜不穩(wěn)定；（2）淚河高度（tear meniscus height，TMH），＜0.2 mm為異常。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 SDES比較

與術(shù)前相比，切除術(shù)后1個月時，A、B組 SDES均明顯增高，且B組SDES高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）；術(shù)后3個月時，2組SDES評分無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞ 0.05）。見表1。

2.2 NIBUT比較

與術(shù)前相比，切除術(shù)后1個月和3個月時A、B組NIBUT均明顯延長，且術(shù)后1個月時A組NIBUT延長較B組更顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）；術(shù)后3個月，2組NIBUT比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組手術(shù)前后SDES、NIBUT、TMH、SCSF的比較（）Tab.1 Comparison of SDES，NIBUT，TMH and SCSF results（）

表1 2組手術(shù)前后SDES、NIBUT、TMH、SCSF的比較（）Tab.1 Comparison of SDES，NIBUT，TMH and SCSF results（）

1）P ＜ 0.05 vs 1 d before surgery；2）P ＜ 0.05 vs group B at 1 month after surgery.SDES，score of dry eye symptoms；NIBUT，non-invasive tear break-up time；TMH，tear meniscus height；SCSF，score of cornea fluorescein staining.

2.3 TMH比較

與術(shù)前相比，切除術(shù)后1個月和3個月時A、B組TMH均明顯變寬，且術(shù)后1個月時A組TMH較B組寬，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）；術(shù)后3個月，2組TMH比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表1。

2.4 SCSF比較

與術(shù)前相比，切除術(shù)后1個月時A、B組SCSF評分均明顯增高，且術(shù)后1個月時，B組SCSF評分增高比A組更顯著，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）；術(shù)后3個月時，2組SCSF評分與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表1。

2.5 術(shù)后一般情況觀察

術(shù)后第1天，患眼均有不同程度刺痛，但大部分患者可以耐受，無法耐受者予以戴芬（75 mg）口服后癥狀緩解；由于術(shù)后佩戴角膜繃帶鏡，無法動態(tài)觀察角膜上皮愈合時間，術(shù)后7 d拆除結(jié)膜線并取出繃帶鏡后，除1例外，其余患者角膜上皮均已完全愈合，未完全愈合的1例患者術(shù)后2周復(fù)查時角膜上皮愈合良好。

3 討論

翼狀胬肉是一種退行性結(jié)膜病變，通常表現(xiàn)為瞼裂區(qū)球結(jié)膜及結(jié)膜下組織發(fā)生變性，并呈三角形向透明角膜內(nèi)增生。其發(fā)病由多種因素造成，其中，紫外線輻射是最重要的觸發(fā)因素，另外，淚膜改變、細胞因子失衡、免疫調(diào)節(jié)紊亂、基因突變、遺傳因素和病毒感染等也被認為是發(fā)生翼狀胬肉的危險因素［4-6］。翼狀胬肉可導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性下降，致使患者出現(xiàn)不同程度的干眼癥狀，如灼熱感、異物感、瘙癢或流淚［7］。當(dāng)翼狀胬肉侵入透明角膜2 mm以上時，會降低角膜表面規(guī)則性指數(shù)，增加散光和表面不對稱性指數(shù)，對角膜曲率測量造成較大誤差，影響屈光白內(nèi)障手術(shù)時人工晶狀體計算的準(zhǔn)確性，從而影響患者術(shù)后視覺質(zhì)量和滿意度［8］。

翼狀胬肉患者常有視物模糊、刺痛、干澀不適、異物感和視物疲勞等癥狀［9］。以上癥狀均由翼狀胬肉對眼表的影響造成，一方面，翼狀胬肉的發(fā)生發(fā)展導(dǎo)致角結(jié)膜的形態(tài)結(jié)構(gòu)變得不規(guī)則、不平整，淚液動力學(xué)異常，結(jié)膜鱗狀上皮化生，結(jié)膜杯狀細胞密度明顯降低，淚膜穩(wěn)定性下降；另一方面，眼表形態(tài)結(jié)構(gòu)、微環(huán)境以及淚膜穩(wěn)定性的改變又會加快翼狀胬肉的進展，形成惡性循環(huán)［10］。

翼狀胬肉切除術(shù)后短期內(nèi)淚膜功能通常會受到影響。手術(shù)本身可損傷眼表上皮細胞，導(dǎo)致淚液中黏蛋白對上皮細胞的黏附功能下降，使淚膜穩(wěn)定性變差；同時，術(shù)中所用表面麻醉藥物及術(shù)后所用含防腐劑的滴眼液等也會對眼表細胞產(chǎn)生毒性作用，導(dǎo)致淚膜功能受損；另外，術(shù)中為保持結(jié)膜囊平整規(guī)則，需剪除多余球結(jié)膜，又造成部分杯狀細胞損失，術(shù)中對結(jié)膜的機械性損傷以及術(shù)后炎癥反應(yīng)均可使杯狀細胞功能受損，最終導(dǎo)致黏蛋白分泌減少，淚膜穩(wěn)定性下降。

研究［11］發(fā)現(xiàn)，翼狀胬肉的大小和厚度與術(shù)后眼表損傷相關(guān)，故本研究對術(shù)前患者翼狀胬肉的大小進行了限定，對于結(jié)膜瓣的大小和鞏膜裸露區(qū)也進行了限制，以減少摻雜因素對結(jié)果的影響。本研究中，2組患者均在術(shù)后7～9 d拆除結(jié)膜縫線，取出繃帶鏡，可見翼狀胬肉剝離面角膜上皮毛糙，輕度水腫，結(jié)膜不同程度充血水腫，淚膜穩(wěn)定性較差。術(shù)后1個月再行角膜熒光素鈉染色時，發(fā)現(xiàn)角膜及結(jié)膜面光滑，無著色，NIBUT較術(shù)前明顯改善，但下方角膜緣干細胞移植組淚膜穩(wěn)定性差于上方角膜緣干細胞移植組，考慮原因為下方結(jié)膜在術(shù)后1個月時炎癥反應(yīng)并未完全消失，影響淚河形成，同時由于取瓣過程中分離結(jié)膜較多，造成一定程度的結(jié)膜松弛，導(dǎo)致淚液分布不均勻，淚膜不穩(wěn)定；而上方取瓣區(qū)由于有上瞼的良好遮蓋，炎癥反應(yīng)更輕，結(jié)膜愈合更快，因而對淚膜影響更小。術(shù)后3個月時，角膜及結(jié)膜完全愈合，眼表光滑，淚膜穩(wěn)定性明顯改善，且2組無明顯差異。

從遠期效果看，2種手術(shù)方式對淚膜穩(wěn)定性的影響無明顯區(qū)別，但部分患者以后可能需接受小梁切除術(shù)或白內(nèi)障摘除術(shù)，這些手術(shù)對上方結(jié)膜的完整性要求較高，若因翼狀胬肉移植結(jié)膜瓣破壞了上方結(jié)膜，勢必給青光眼和白內(nèi)障手術(shù)操作增加難度，增加術(shù)后感染等并發(fā)癥的可能。因此，從這個角度講，翼狀胬肉切除聯(lián)合下方角膜緣干細胞移植術(shù)較聯(lián)合上方角膜緣干細胞移植更有優(yōu)勢。但不論選擇何種手術(shù)方式，術(shù)中都應(yīng)盡量減少對正常結(jié)膜的擾動，注意結(jié)膜的對位修復(fù)，保持結(jié)膜囊的平整，有助于恢復(fù)正常的淚液動力學(xué)，保持淚膜穩(wěn)定性；取瓣后都應(yīng)對取瓣部位的結(jié)膜進行合理的固定縫合，尤其是下方角膜緣干細胞移植術(shù)后，更應(yīng)合理縫合固定下方殘留結(jié)膜，防止繼發(fā)結(jié)膜松弛，減少對淚膜穩(wěn)定性的影響。

本研究存在一定的局限性：為了控制偏倚，本研究對研究對象進行了嚴格的限定，如翼狀胬肉的大小等，術(shù)中對結(jié)膜瓣的大小以及鞏膜暴露區(qū)域也進行了限定。因此，對于不同病情的患者和不同手術(shù)操作習(xí)慣的醫(yī)生來說，翼狀胬肉切除聯(lián)合上/下角膜緣干細胞移植術(shù)對眼表的影響是否相同有待進一步研究。