無痛胃腸鏡檢查中不良事件及其相關(guān)影響因素

黃昕，宋比佳，羅慢，顧祥一，朱俊超

（1.華中科技大學(xué)武漢協(xié)和醫(yī)院麻醉科，武漢 430022；2.中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院麻醉科，沈陽 110004；3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院麻醉科，北京 100050）

胃腸鏡技術(shù)已成為臨床常規(guī)檢查手段，顯著提高了早期胃腸道疾病的檢出率。但普通胃腸鏡檢查因常會(huì)引起患者強(qiáng)烈不適［1-2］，造成操作中斷，從而增加了通過胃腸鏡診斷疾病的誤診率。近年來，無痛胃腸鏡以其舒適度高、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)獲得了患者的廣泛認(rèn)可與接受［3］。但無痛胃腸鏡麻醉鎮(zhèn)靜藥物的不良反應(yīng)及檢查中出現(xiàn)的不良事件也引起了臨床高度關(guān)注。本研究采用問卷調(diào)查的方式對(duì)華中地區(qū)各級(jí)含消化內(nèi)鏡中心的綜合醫(yī)院麻醉醫(yī)生和內(nèi)鏡醫(yī)生進(jìn)行調(diào)查，旨在了解不同麻醉方式下無痛胃腸鏡檢查中遇到的不良事件，并探討與不良事件發(fā)生頻率有關(guān)的危險(xiǎn)因素，從而為臨床無痛胃腸鏡操作提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

采用電子問卷形式，于2021年3月至5月在新青年麻醉論壇和medical group上發(fā)布問卷調(diào)查。本研究選取的調(diào)查對(duì)象為在華中地區(qū)各級(jí)含消化內(nèi)鏡中心的綜合醫(yī)院內(nèi)從事無痛胃腸鏡檢查工作≥12個(gè)月的麻醉醫(yī)生和內(nèi)鏡醫(yī)生。共收集問卷361份，有效問卷295份，回收率為81.7%。

1.2 調(diào)查問卷

本研究采用的調(diào)查問卷包括5項(xiàng)內(nèi)容：（1）一般情況調(diào)查，包括年齡、性別、職稱、工作年限，截至填寫問卷前參與過的無痛胃腸鏡例數(shù)；（2）不同麻醉方式下所遇到的不良事件；（3）對(duì)無痛胃腸鏡麻醉深度的看法；（4）檢查中發(fā)生不良事件的相關(guān)危險(xiǎn)因素；（5）自身是否經(jīng)歷過無痛胃腸鏡檢查，有何不良反應(yīng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究在問卷中設(shè)置了麻醉醫(yī)生和內(nèi)鏡醫(yī)生遇到不同不良事件的發(fā)生頻率及與不良事件相關(guān)因素的對(duì)應(yīng)選項(xiàng)，將問卷中的選項(xiàng)作為變量納入logistic回歸分析。采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。采用多元logistic回歸分析相關(guān)危險(xiǎn)因素與不良事件發(fā)生頻率之間的相關(guān)性。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

參與本研究的麻醉醫(yī)生153人，內(nèi)鏡醫(yī)生142人。如表1所示，內(nèi)鏡醫(yī)生與麻醉醫(yī)生的年齡（P=0.586）、性別（P=0.088）、職稱（P=0.082）、工作年限（P=0.097）比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。但在參與無痛胃腸鏡的例數(shù)方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.001），參與超過5 000例無痛胃腸鏡的內(nèi)鏡醫(yī)生人數(shù)多于麻醉醫(yī)生。

表1 人口統(tǒng)計(jì)學(xué)變量和臨床特征的分布［n（%）］Tab.1 Distribution of demographic variables and clinical characteristics ［n（%）］

2.2 全身麻醉（簡(jiǎn)稱全麻）與清醒鎮(zhèn)靜下行無痛胃腸鏡檢查中相關(guān)不良事件的比較

如圖1所示，參與調(diào)查問卷的麻醉醫(yī)生及內(nèi)鏡醫(yī)生在行無痛胃腸鏡檢查中遇到過的不良事件統(tǒng)計(jì)如下：共131位醫(yī)生遇到過發(fā)生低血壓的患者，共76位醫(yī)生遇到過發(fā)生心律失常的患者，共161位醫(yī)生遇到過血氧飽和度＜85%的患者，共33位醫(yī)生遇到過未預(yù)料的氣管插管，共82位醫(yī)生遇到過手術(shù)意外終止，共199位醫(yī)生遇到過發(fā)生呼吸抑制，共65位醫(yī)生遇到過發(fā)生過敏反應(yīng)的患者，共53位醫(yī)生遇到過反流誤吸的患者，共214位醫(yī)生遇到過嗆咳的患者。全麻下行無痛胃腸鏡檢查中低血壓發(fā)生率（P＜0.001）、心律失常發(fā)生率（P=0.034）、氧飽和度＜85%發(fā)生率（P＜ 0.001）、呼吸抑制發(fā)生率（P＜ 0.001）和反流誤吸發(fā)生率（P=0.023）的比例明顯高于清醒鎮(zhèn)靜下行無痛胃腸鏡檢查時(shí)相應(yīng)不良事件的發(fā)生率。

圖1 全麻與清醒鎮(zhèn)靜下行無痛胃腸鏡檢查中相關(guān)不良事件的比較Fig.1 Comparison of adverse events during painless gastroenteroscopy under general anesthesia and conscious sedation

2.3 相關(guān)危險(xiǎn)因素及其與不良事件發(fā)生頻率的相關(guān)性分析

依據(jù)麻醉醫(yī)生和內(nèi)鏡醫(yī)生遇到不同不良事件的頻率，分為偶發(fā)不良事件組、通常發(fā)生不良事件組、高發(fā)不良事件組。將年齡、體質(zhì)量、合并癥及麻醉醫(yī)生和內(nèi)鏡醫(yī)生操作習(xí)慣等因素納入并構(gòu)建多元logistic回歸方程。將偶發(fā)不良事件組作為參考后，發(fā)現(xiàn)在通常發(fā)生不良事件組中，高齡（OR=3.74，95%CI：1.10～12.69，P=0.035），肥胖（OR=12.08，95%CI：1.35～107.67，P=0.026），合并癥多（OR=4.71，95%CI：1.35～16.43，P=0.015）與內(nèi)鏡醫(yī)生操作不熟練（OR=6.54，95%CI：1.55～27.54，P=0.010）會(huì)顯著增加發(fā)生不良事件的頻率。高發(fā)不良事件組中，高齡（OR=1.13，95%CI：0.03～1.61，P=0.009），肥 胖（OR=10.93，95%CI：1.30～92.07，P=0.028），合并癥多（OR=4.14，95%CI：1.28～13.40，P=0.018），內(nèi)鏡醫(yī)生操作不熟練（OR=6.23，95%CI：1.55～ 24.95，P=0.010），麻醉醫(yī)生給藥劑量大（OR=2.77，95%CI：1.03～7.43，P=0.043）會(huì)顯著增加不良事件的發(fā)生頻率，而麻醉醫(yī)生給藥緩 慢（OR=0.22，95%CI：0.07～0.63，P=0.005）會(huì) 降低不良事件發(fā)生頻率。見表2。

表2 相關(guān)危險(xiǎn)因素與不良事件發(fā)生頻率之間的多元logistic回歸分析Tab.2 Multiple logistic regression analysis of the correlation between risk factors and frequency of adverse events

2.4 內(nèi)鏡醫(yī)生與麻醉醫(yī)生對(duì)無痛胃腸鏡麻醉深度的觀點(diǎn)

在無痛胃腸鏡的操作過程中，69.7%的內(nèi)鏡醫(yī)生傾向于麻醉醫(yī)生給予患者全麻，而僅37.3%的麻醉醫(yī)生傾向于選擇全麻，62.7%的麻醉醫(yī)生更愿意選擇清醒鎮(zhèn)靜。

2.5 全麻與清醒鎮(zhèn)靜下行無痛胃腸鏡檢查后不良反應(yīng)比較

在本次調(diào)查的295位麻醉醫(yī)生和內(nèi)鏡醫(yī)生中，176人自身經(jīng)歷過無痛胃腸鏡的檢查，疼痛、惡心嘔吐、嗜睡、嗆咳、咽痛和術(shù)后肺炎被認(rèn)為是常見的術(shù)后不良反應(yīng)。通過比較發(fā)現(xiàn)，選擇全麻下行無痛胃腸鏡的參與者術(shù)后惡心嘔吐和嗜睡的比例顯著高于清醒鎮(zhèn)靜下行無痛胃腸鏡的參與者（P=0.033，P=0.004）。全麻與清醒鎮(zhèn)靜下行無痛胃腸鏡檢查術(shù)后疼痛（P=3.373）、嗆咳（P=0.175）、咽痛（P=0.266）及肺炎（P=0.410）的發(fā)生率比較，未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 討論

本研究首次比較了不同麻醉方案下無痛胃腸鏡檢查中的不良事件，采用多元logistic回歸的方法分析了相關(guān)危險(xiǎn)因素與不良事件發(fā)生頻率之間的相關(guān)性，也對(duì)比了內(nèi)鏡醫(yī)生與麻醉醫(yī)生對(duì)無痛胃腸鏡檢查中麻醉深度的不同觀點(diǎn)和不同麻醉方案下行無痛胃腸鏡檢查后不良反應(yīng)發(fā)生率的差異。胃十二指腸鏡檢查和結(jié)腸鏡檢查是篩選、診斷和治療多種胃腸道疾病的重要手段。與不進(jìn)行任何藥物治療的胃腸鏡檢查相比，麻醉輔助下的胃腸鏡檢查，如苯二氮卓類和鎮(zhèn)痛藥的聯(lián)合（即清醒鎮(zhèn)靜）和異丙酚全麻鎮(zhèn)靜，受到了越來越多患者的青睞，減少了檢查中的不適，并提高了早期胃腸道病變的檢出率［4-5］。清醒鎮(zhèn)靜最常采用的是苯二氮卓類藥物和阿片類藥物（咪達(dá)唑侖和芬太尼）組合，可在結(jié)腸鏡檢查時(shí)提供足夠的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜［6］。全麻是通過異丙酚（一種靜脈給藥的全麻藥物）進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)和維持。與常規(guī)鎮(zhèn)靜相比，異丙酚鎮(zhèn)靜具有術(shù)后藥物清除快速、患者舒適度高和恢復(fù)及出院快等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)被越來越多的內(nèi)鏡醫(yī)生用于結(jié)腸鏡檢查［7］。另外，與咪達(dá)唑侖相比，異丙酚具有恢復(fù)更快、術(shù)后神經(jīng)心理功能干擾更小等優(yōu)點(diǎn)［8］。但本研究結(jié)果表明，相比于清醒鎮(zhèn)靜的麻醉方式，全麻下行無痛胃腸鏡更易出現(xiàn)呼吸抑制、嗆咳、心律失常、誤吸、低血壓及檢查中血氧低于85%，這與以往的研究結(jié)論一致。RAZJOUYAN等［9］研究發(fā)現(xiàn)，全麻下行無痛胃腸鏡時(shí)誤吸的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)63%，而且氣道困難導(dǎo)致的通氣和氧合不足是在異丙酚給藥下接受門診胃腸鏡檢查患者出現(xiàn)不良事件的最常見原因。

本研究還通過多元logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，患者高齡、肥胖、合并癥多、內(nèi)鏡醫(yī)生操作不熟練以及麻醉藥物劑量過大與檢查中出現(xiàn)不良事件顯著相關(guān)，而麻醉醫(yī)生給藥緩慢對(duì)于檢查中不良事件的發(fā)生是一種保護(hù)因素，緩慢的給藥速度可以避免檢查中不良事件的高頻率出現(xiàn)。另外，本研究還調(diào)查了內(nèi)鏡醫(yī)生和麻醉醫(yī)生對(duì)于無痛胃腸鏡檢查中麻醉深度的看法，結(jié)果表明，內(nèi)鏡醫(yī)生更傾向于全麻，而麻醉醫(yī)生則傾向于清醒鎮(zhèn)靜，可能原因在于從內(nèi)鏡醫(yī)生角度出發(fā)，全麻下操作者更加自如，能減少患者檢查中出現(xiàn)的體動(dòng)及膈肌痙攣等，但全麻下出現(xiàn)不良事件的頻率也大大增加，如深度鎮(zhèn)靜的患者不能保護(hù)呼吸道時(shí)會(huì)發(fā)生誤吸，或患者不能向內(nèi)鏡醫(yī)生提供有關(guān)壓力過高的反饋而發(fā)生胃腸道穿孔［10］。本次調(diào)查中，59.7%的參與者親身經(jīng)歷過無痛胃腸鏡檢查，術(shù)后嗜睡和惡心嘔吐是全麻后發(fā)生率最高的不良反應(yīng)。

綜上所述，隨著無痛胃腸鏡檢查技術(shù)不斷發(fā)展，未來將需要更多樣、更有效的鎮(zhèn)靜方式，因此，將會(huì)日益突顯異丙酚的重要性。盡管異丙酚鎮(zhèn)靜下全麻的應(yīng)用相比于清醒鎮(zhèn)靜存在更大的潛在風(fēng)險(xiǎn)，但由于異丙酚具有代謝快、術(shù)后恢復(fù)迅速等優(yōu)點(diǎn)，可以給患者帶來更舒適的就醫(yī)體驗(yàn)，同時(shí)可以大大減少檢查中操作中斷或誤診。因此，在無痛胃腸鏡檢查中，麻醉醫(yī)生具有不可替代的作用，既可確保手術(shù)的安全性，又能在患者呼吸循環(huán)系統(tǒng)及全身狀況管理方面提供更多的專業(yè)知識(shí)，從而更好地保障患者的安全。