單核細(xì)胞計(jì)數(shù)/高密度脂蛋白膽固醇比值與急性肺栓塞的相關(guān)性

李惠萍，胡安民，高偉，譚心娟，汪艷，李冰

（南方科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院，深圳市人民醫(yī)院 1.呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科；2.麻醉科，廣東 深圳 518020）

急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）是以呼吸和循環(huán)功能障礙為主要病理生理特點(diǎn)的臨床綜合征，炎癥反應(yīng)在其發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中具有重要地位［1］。單核細(xì)胞是典型的炎癥細(xì)胞，可與血小板、血管內(nèi)皮細(xì)胞等相互作用，加速炎癥和氧化應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)血栓形成、血管痙攣、血管栓塞［2］。高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）通過(guò)阻礙巨噬細(xì)胞的遷移和低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）的氧化，發(fā)揮抗炎、抗血栓、抗動(dòng)脈粥樣硬化的血管保護(hù)作用［3］。研究［4］報(bào)道，新型炎癥標(biāo)志物——單核細(xì)胞計(jì)數(shù)/高密度脂蛋白膽固醇比值（monocyte count to high-density lipoprotein cholesterol ratio，MHR）可作為動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)心腦血管疾病的預(yù)后指標(biāo)。目前，關(guān)于MHR與APE疾病嚴(yán)重程度的關(guān)系及其對(duì)APE患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值的研究較少。本研究回顧性分析APE患者的臨床資料，對(duì)APE患者單核細(xì)胞計(jì)數(shù)、HDL-C、MHR水平及其與肺栓塞嚴(yán)重程度指數(shù)（pulmonary embolism severity index，PESI）等 的 相關(guān)性展開(kāi)研究，以期為APE的臨床診治提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象和分組

選取2016年7月至2020年12月于我院就診的256例APE患者為研究對(duì)象，均經(jīng)CT肺動(dòng)脈造影確診為肺栓塞，并排除腫瘤栓塞、空氣栓塞、脂肪栓塞和羊水栓塞等。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜18周歲或妊娠、哺乳；（2）既往診斷肺栓塞但未出現(xiàn)新發(fā)肺栓塞；（3）存在社區(qū)獲得性肺炎、支氣管擴(kuò)張、活動(dòng)性肺結(jié)核、慢性阻塞性肺疾病急性加重期和阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等其他肺部疾病；（4）合并血液系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病或結(jié)締組織疾病及近3個(gè)月因惡性腫瘤行放化療；（5）病歷資料記錄不完整。

根據(jù)2019年歐洲心臟病協(xié)會(huì)《急性肺栓塞診斷與管理指南》危險(xiǎn)分層，分為高危組、中危組、低危組；根據(jù)院內(nèi)生存情況，分為存活組和死亡組。

1.2 資料收集

1.2.1 一般資料：收集性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、吸煙指數(shù)、基礎(chǔ)疾病等臨床資料，計(jì)算PESI評(píng)分。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：檢測(cè)血常規(guī)、肝腎功能、D-二聚體、血清膽固醇、甘油三酯、LDL-C、HDL-C等指標(biāo)，并計(jì)算MHR，MHR=單核細(xì)胞計(jì)數(shù)（×109/L）/HDL-C（mmol/L）。

1.2.3 APE危險(xiǎn)分層：收集CT肺動(dòng)脈造影、超聲心動(dòng)圖、心肌肌鈣蛋白T和肌鈣蛋白Ⅰ、腦鈉肽前體（pro-brain natriuretic peptide，pro-BNP）等指標(biāo)，進(jìn)行APE危險(xiǎn)分層。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 不同病情嚴(yán)重程度APE患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的比較

共納入256例APE患者，根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、超聲心動(dòng)圖結(jié)果、肌鈣蛋白、pro-BNP等分為低危組（n=112）、中危組（n=98）、高危組（n=46）。3組比較，血白細(xì)胞（white blood cell，WBC）計(jì)數(shù)、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)、LDL-C、HDL-C、D-二聚體、MHR、PESI的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜ 0.05）；隨著病情嚴(yán)重程度的增加，血WBC計(jì)數(shù)、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)、LDL-C、D-二聚體、MHR、PESI呈升高趨勢(shì)，HDL-C水平呈進(jìn)行性下降，MHR水平與病情嚴(yán)重程度存在一致性（均P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 不同嚴(yán)重程度APE患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的比較Tab.1 Comparison of the results of laboratory tests in acute pulmonary embolism patients with different severities

2.2 APE患者院內(nèi)死亡相關(guān)因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，年齡、吸煙指數(shù)、血WBC計(jì)數(shù)、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)、BMI、HDL-C、MHR、PESI是APE患者院內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素（P＜ 0.05）。進(jìn)一步多變量回歸分析結(jié)果顯示，年齡、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)、MHR、PESI升高和HDL-C水平降低是APE患者院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜ 0.05）。見(jiàn)表2。

表2 APE患者院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)因素Tab.2 Risk factors related to in-hospital mortality of patients with acute pulmonary embolism

2.3 MHR與年齡、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)、HDL-C、PESI等指標(biāo)的相關(guān)性

Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，MHR與血單核細(xì)胞計(jì)數(shù)呈正相關(guān)（r=0.097，P=0.024），與HDL-C呈負(fù)相關(guān)（r=-0.205，P=0.018）；年齡與血單核細(xì)胞計(jì)數(shù)呈正相關(guān)（r=0.126，P=0.019），與HDL-C呈負(fù)相關(guān)（r=-0.186，P=0.042）；PESI與血單核細(xì)胞計(jì)數(shù)呈正相關(guān)（r=0.157，P=0.006），與HDL-C呈負(fù)相關(guān)（r=-0.238，P＜ 0.001），與年齡呈正相關(guān)（r=0.618，P＜ 0.001），與MHR呈正相關(guān)（r=0.646，P＜ 0.001）；年齡與MHR呈正相關(guān)（r=0.624，P＜ 0.001）。

3 討論

APE作為一種高發(fā)病率和高死亡率的心肺血管系統(tǒng)疾病，已被證明與炎癥反應(yīng)明顯相關(guān)，栓子堵塞血管和血流方向改變誘發(fā)機(jī)體炎癥瀑式反應(yīng)，導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、靜脈血流淤滯、血液高凝［5］。目前用于診斷APE的CT肺動(dòng)脈造影、肺通氣/灌注核素掃描等方法存在價(jià)格昂貴、重復(fù)性差、造影劑過(guò)敏或腎功能衰竭患者不易實(shí)施等不足，能否通過(guò)生物學(xué)標(biāo)志物對(duì)APE患者進(jìn)行快速診斷和病情判斷已成為臨床重要問(wèn)題。MHR是一種新興的炎癥反應(yīng)指標(biāo)，將單核細(xì)胞致炎和HDL-C抗炎信息聯(lián)合，可反映機(jī)體炎癥反應(yīng)嚴(yán)重程度［6］。探究MHR與APE的相關(guān)性，及時(shí)采取有效防治方法，對(duì)改善APE患者的病情和預(yù)后具有重要意義。

APE與深靜脈血栓形成具有相同的發(fā)病基礎(chǔ)，即靜脈血流淤滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高凝，WBC、單核細(xì)胞等炎癥細(xì)胞以及HDL-C在其發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中具有重要作用，且作用相反。體循環(huán)內(nèi)流動(dòng)的栓子進(jìn)入肺循環(huán)后啟動(dòng)炎癥瀑式反應(yīng)，血WBC、單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等多種炎癥細(xì)胞活化，聚集至炎癥局部，釋放大量炎性細(xì)胞因子（如白細(xì)胞介素-1B、腫瘤壞死因子-α等），引發(fā)血管急性炎癥反應(yīng)、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血栓形成等［7］。HDL-C具有抗炎、抗氧化、調(diào)節(jié)內(nèi)皮細(xì)胞功能、抗血栓形成等血管保護(hù)作用［8］，包括：（1）抑制巨噬細(xì)胞遷移，抑制LDL-C氧化，發(fā)揮抗炎作用；（2）抑制單核細(xì)胞活化和內(nèi)皮黏附因子釋放，抑制單核細(xì)胞黏附、增殖和遷移，促進(jìn)氧自由基清除，發(fā)揮單核細(xì)胞拮抗和抗氧化作用；（3）抑制纖維蛋白原和血小板聚集，從而發(fā)揮抗血栓形成的重要作用。

本研究發(fā)現(xiàn)，血WBC計(jì)數(shù)、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)升高和HDL-C水平下降是APE患者住院死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，不同病情嚴(yán)重程度患者的血WBC、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)、LDL-C、HDL-C水平有顯著差異。隨著病情嚴(yán)重程度增加，血WBC計(jì)數(shù)、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)、LDL-C呈升高趨勢(shì)，HDL-C水平進(jìn)行性下降，說(shuō)明炎癥反應(yīng)與APE病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，炎癥反應(yīng)越活躍，疾病越危重。HDL-C是心血管的保護(hù)因子，低水平的HDL-C通過(guò)不同機(jī)制削弱自身保護(hù)性作用，促進(jìn)APE的發(fā)生和進(jìn)展。

相較于單獨(dú)的單核細(xì)胞計(jì)數(shù)和HDL-C水平，MHR是結(jié)合了促炎與抗炎的新型生物學(xué)標(biāo)志物，將其用于預(yù)測(cè)心肺血管疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后可能更有意義。一項(xiàng)回顧性研究［9］發(fā)現(xiàn)，增高的MHR與血流淤滯密切相關(guān)，是發(fā)生冠狀動(dòng)脈血流緩慢的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。ACIKGOZ等［10］的研究則顯示，MHR與白塞病患者血管舒張反應(yīng)明顯負(fù)相關(guān)，可作為衡量血管內(nèi)皮功能的新型指標(biāo)。本研究同樣發(fā)現(xiàn)，不同病情嚴(yán)重程度的患者比較MHR存在顯著差異，MHR水平與病情嚴(yán)重程度間存在一致性，MHR升高是APE患者住院死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，進(jìn)一步說(shuō)明MHR與APE的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，可作為APE患者的預(yù)后標(biāo)志物，評(píng)估病情嚴(yán)重程度和預(yù)后。

PESI 是國(guó)內(nèi)外用于評(píng)價(jià)APE病情嚴(yán)重程度的常用工具，已廣泛用于臨床。SOARES等［11］發(fā)現(xiàn)，PESI評(píng)分系統(tǒng)不僅能準(zhǔn)確判斷APE患者病情嚴(yán)重程度，還能有效評(píng)估住院病死率。OSTOVAN等［12］的研究則顯示，PESI評(píng)分系統(tǒng)對(duì)APE患者預(yù)后和生存時(shí)間有較好的指導(dǎo)作用。然而，單獨(dú)應(yīng)用PESI仍有可能出現(xiàn)誤診、漏診情況。陳佳龍等［13］指出，MHR在不同APE分層患者中存在差異，可作為APE診斷和預(yù)后判讀的臨床指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，不同病情嚴(yán)重程度患者PESI存在顯著差異，相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)單核細(xì)胞計(jì)數(shù)、MHR水平與PESI呈正相關(guān)，HDL-C水平與PESI呈負(fù)相關(guān)，進(jìn)一步說(shuō)明單核細(xì)胞計(jì)數(shù)、HDL-C水平變化與APE密切相關(guān)，MHR水平結(jié)合PESI評(píng)分能更有效判斷APE病情嚴(yán)重程度和預(yù)后。

年齡是APE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，隨著年齡的增長(zhǎng)，APE的發(fā)病率和死亡率持續(xù)上升。本研究結(jié)果亦顯示，年齡是APE患者住院死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，年齡、MHR、PESI互為相關(guān)且呈顯著正相關(guān)，年齡越大，MHR和PESI水平越高，APE患者復(fù)合終點(diǎn)不良事件風(fēng)險(xiǎn)越大，預(yù)后越差。分析其原因，可能是老年患者身體機(jī)能下降、活動(dòng)量減少，且常伴有心血管和呼吸系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等，血流緩慢，血液黏稠，血液高凝，血管硬化和內(nèi)皮損傷，促進(jìn)血栓形成。因此，對(duì)于高齡APE患者，應(yīng)給予足夠重視，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)MHR水平和進(jìn)行PESI評(píng)分，積極采取合理有效的防治措施，降低不良預(yù)后的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高預(yù)防和診治成功率。

綜上所述，炎癥反應(yīng)會(huì)加重APE的發(fā)生和進(jìn)展，炎癥細(xì)胞與HDL-C在APE的發(fā)生、發(fā)展的過(guò)程中發(fā)揮不同作用。MHR作為一種新型炎癥標(biāo)志物，與病情和預(yù)后密切相關(guān)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)高齡患者M(jìn)HR水平并積極進(jìn)行臨床干預(yù)，有利于更早進(jìn)行靜脈血栓栓塞性疾病的預(yù)防，降低APE的發(fā)病率、致殘率和病死率。