中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值在支氣管擴(kuò)張癥診斷中的應(yīng)用價(jià)值

劉雪健，王佳賀

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第一內(nèi)科綜合病房，沈陽(yáng) 110134）

支氣管擴(kuò)張癥是永久的支氣管擴(kuò)張和嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，歐洲和北美洲的患病率為67～566/10萬(wàn)，我國(guó)則高達(dá)1 200/10萬(wàn)［1］。支氣管擴(kuò)張是多種肺部疾病進(jìn)展的終末結(jié)構(gòu)改變。支氣管擴(kuò)張癥的病因涉及多個(gè)方面，包括遺傳、感染、環(huán)境污染和過(guò)敏等，細(xì)菌感染（包括細(xì)菌的繁殖或菌種的改變）是導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張癥急性加重的重要因素［2］。急性發(fā)作期及終末期支氣管擴(kuò)張癥患者大多合并呼吸衰竭，鑒別患者是否存在呼吸衰竭對(duì)支氣管擴(kuò)張癥的治療及預(yù)后具有重要意義。

C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）是臨床上最常用的感染指標(biāo)，特異性較差，腫瘤、風(fēng)濕及非感染性炎癥反應(yīng)均可導(dǎo)致其升高，無(wú)法準(zhǔn)確判斷感染情況。近年來(lái)，外周血中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR）作為全身性炎癥反應(yīng)指標(biāo)，被廣泛應(yīng)用于呼吸系統(tǒng)疾病的預(yù)后評(píng)價(jià)，且血常規(guī)檢查中性粒細(xì)胞（neutrophils，NEU）及淋巴細(xì)胞（lymphocytes，LYM）計(jì)數(shù)在大部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可實(shí)現(xiàn)。本研究擬探討外周血NLR在支氣管擴(kuò)張癥診斷中的臨床意義，并比較NLR與CRP、PCT對(duì)預(yù)測(cè)支氣管擴(kuò)張癥患者是否合并呼吸衰竭的價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2019年1月至12月于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院的154例成人支氣管擴(kuò)張癥患者的臨床資料。所有患者的診斷均符合2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)《支氣管擴(kuò)張?jiān)\斷和治療指南》。納入標(biāo)準(zhǔn)：有反復(fù)咳嗽、咳痰、咯血癥狀；肺部聞及濕性啰音；高分辨率CT檢查可見(jiàn)支氣管管壁增厚、管腔擴(kuò)大，呈雙規(guī)征、串珠征、印戒征、蜂窩狀或柱狀、囊狀改變。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜16歲；入院時(shí)間＜24 h；免疫系統(tǒng)嚴(yán)重抑制，如艾滋病、腫瘤放化療者；臨床資料不全者。根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，將患者分為呼吸衰竭組與非呼吸衰竭組。

1.2 檢測(cè)指標(biāo)

入院24 h內(nèi)抽取患者外周靜脈血5 mL，檢測(cè)血常規(guī)［白細(xì)胞（leukocyte，WBC）、NEU、LYM ］，CRP，降鈣素原（procalcitonin，PCT），并做動(dòng)脈血?dú)夥治觥?/p>

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料呈正態(tài)分布者用表示，采用t檢驗(yàn)比較；呈非正態(tài)分布者用M（P25～P75）表示，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)比較。計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)比較。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。應(yīng)用受試者操作 特 征（receiver operating characteristic，ROC）曲 線(xiàn)評(píng)價(jià)外周血NLR和PCT、CRP對(duì)支氣管擴(kuò)張癥合并呼吸衰竭預(yù)后的預(yù)測(cè)作用。

2 結(jié)果

2.1 基本情況比較

呼吸衰竭組與非呼吸衰竭組基本情況如表1所示，2組比較，性別比、吸煙史、住院天數(shù)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），呼吸衰竭組年齡大于非呼吸衰竭組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。

表1 呼吸衰竭組與非呼吸衰竭組基本情況Tab.1 Baseline characteristics of respiratory failure group and non-respiratory failure group

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)比較

如表2所示，呼吸衰竭組NLR、CRP及PCT水平均高于非呼吸衰竭組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；2組WBC計(jì)數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。

表2 2組實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)比較［ M（P25～P75）］Tab.2 Comparison of laboratory test indexes between the two groups ［ M（P25-P75）］

2.3 CRP、PCT、NLR預(yù)測(cè)支氣管擴(kuò)張癥合并呼吸衰竭ROC分析

采用ROC曲線(xiàn)計(jì)算外周血CRP、PCT、NLR檢測(cè)結(jié)果對(duì)支氣管擴(kuò)張癥合并呼吸衰竭的預(yù)測(cè)值、靈敏度和特異度，結(jié)果如圖1、表3所示，CRP、PCT、NLR對(duì)預(yù)測(cè)支氣管擴(kuò)張癥合并呼吸衰竭均有一定意義。三者中NLR的曲線(xiàn)下曲積（area under curve，AUC）最大，靈敏度最高，特異度高于PCT。提示NLR對(duì)預(yù)測(cè)支氣管擴(kuò)張癥合并呼吸衰竭具有一定的價(jià)值。CRP、PCT、NLR的Cutoff值分別為80.700 mg/L、0.050 ng/L、3.700。

圖1 CRP、PCT、NLR預(yù)測(cè)支氣管擴(kuò)張癥患者預(yù)后的ROC曲線(xiàn)Fig.1 ROC curve for CRP，PCT，and NLR levels to predict prognosis in patients with bronchiectasis

表3 外周血NLR、CRP 及PCT 對(duì)支氣管擴(kuò)張癥合并呼吸衰竭的診斷價(jià)值Tab.3 Diagnostic value of peripheral blood NLR，CRP，and PCT for respiratory failure in patients with bronchiectasis

3 討論

支氣管擴(kuò)張癥是由各種病因引起的反復(fù)發(fā)生的化膿性感染，中小支氣管反復(fù)損傷和（或）阻塞，導(dǎo)致支氣管壁結(jié)構(gòu)破壞［3］。呼吸衰竭是支氣管擴(kuò)張癥的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是支氣管擴(kuò)張癥的主要死亡原因之一，及早診斷呼吸衰竭有助于改善患者的預(yù)后［4］。2020年中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的專(zhuān)家共識(shí)指出，BSI評(píng)分和FACED評(píng)分均可評(píng)價(jià)支氣管擴(kuò)張癥嚴(yán)重程度、住院風(fēng)險(xiǎn)、生活質(zhì)量，但評(píng)分依賴(lài)于肺功能及實(shí)驗(yàn)室檢查，具有一定的使用限制條件，尤其在基層醫(yī)院難以開(kāi)展［5］。支氣管擴(kuò)張急性加重通常是由微生物感染引起，多項(xiàng)研究［3，6-7］表明NLR可作為支氣管擴(kuò)張癥的炎癥指標(biāo)預(yù)測(cè)病情及預(yù)后。研究［7］發(fā)現(xiàn)，支氣管擴(kuò)張癥患者中，急性加重期NLR值高于穩(wěn)定期，NLR可作為支氣管擴(kuò)張癥急性加重的生物學(xué)指標(biāo)。國(guó)外學(xué)者研究［8］發(fā)現(xiàn)，NLR與慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）合并呼吸衰竭相關(guān)，NLR是慢性呼吸衰竭的預(yù)測(cè)指標(biāo)，COPD合并呼吸衰竭患者NLR值高于不合并呼吸衰竭的患者。支氣管擴(kuò)張癥作為呼吸系統(tǒng)慢性疾病中的一種，其受關(guān)注程度遠(yuǎn)不及COPD。本研究首次探討了NLR對(duì)預(yù)測(cè)支氣管擴(kuò)張癥合并呼吸衰竭的作用，結(jié)果顯示，呼吸衰竭組NLR值高于非呼吸衰竭組，提示NLR可作為臨床上評(píng)判患者病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)之一，與既往其他呼吸系統(tǒng)慢性疾病的研究結(jié)果一致。

支氣管擴(kuò)張癥的治療包括抗感染及對(duì)癥支持治療。呼吸衰竭是支氣管擴(kuò)張癥的嚴(yán)重并發(fā)癥及主要致死病因，及早鑒別是否存在呼吸衰竭對(duì)于抗生素的選擇及呼吸輔助治療措施的選擇具有重要意義。呼吸衰竭的診斷主要依據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治黾爸讣庋躏柡投?，以上兩者的檢測(cè)均依賴(lài)于實(shí)驗(yàn)室條件及醫(yī)院硬件設(shè)施，部分基層醫(yī)院無(wú)法實(shí)現(xiàn)，因此，開(kāi)發(fā)操作便捷、費(fèi)用較低的檢測(cè)項(xiàng)目對(duì)支氣管擴(kuò)張癥合并呼吸衰竭的診斷具有十分重要的意義。本研究結(jié)果證實(shí)，NLR、CRP、PCT對(duì)預(yù)測(cè)支氣管擴(kuò)張癥合并呼吸衰竭均具有一定意義，且三者中NLR的AUC最大，靈敏度最高，特異度高于PCT。因此，相比于CRP及PCT，NLR在預(yù)測(cè)呼吸衰竭方面更有優(yōu)勢(shì)。

NLR是NEU與LYM計(jì)數(shù)的比值，其檢測(cè)操作簡(jiǎn)單，成本較低。越來(lái)越多的研究［9］發(fā)現(xiàn)，NLR在炎癥性疾病進(jìn)展中具有重要的臨床價(jià)值。研究顯示，NLR在評(píng)估社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）病情嚴(yán)重程度及預(yù)后方面比WBC、NEU、LYM 更具有優(yōu)勢(shì)。DE JAGER等［6］在對(duì)395 例CAP 患者的研究中發(fā)現(xiàn)，所有患者的NLR均升高，且隨著CURB-65 評(píng)分的增加而持續(xù)升高，非存活組NLR顯著高于存活組，NLR預(yù)測(cè)死亡率的ROC曲線(xiàn)AUC高于WBC、NEU、LYM和CRP。國(guó)外學(xué)者［10］還發(fā)現(xiàn)NLR對(duì)預(yù)測(cè)新型冠狀病毒肺炎患者的預(yù)后也具有一定意義。NEU參與機(jī)體的炎癥反應(yīng)，而LYM具有保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞的功能，可以減輕炎癥反應(yīng)。兩者的比值反映了炎癥激活因子NEU和炎癥調(diào)節(jié)因子LYM間的平衡狀態(tài)，NLR越高提示機(jī)體炎癥反應(yīng)越嚴(yán)重［11-12］。NLR水平的長(zhǎng)期升高意味著長(zhǎng)期的嚴(yán)重且不受控制的免疫反應(yīng)，以及進(jìn)展的全身炎癥反應(yīng)，持續(xù)升高的NLR水平可能是導(dǎo)致患者合并癥惡化及不良結(jié)局的關(guān)鍵［13］。既往研究［7］發(fā)現(xiàn)，細(xì)菌感染患者比非細(xì)菌感染患者NLR值更高，提示NLR在鑒別致病微生物方面也具有一定意義。

作為一種新的指標(biāo)，NLR目前被應(yīng)用于腫瘤、風(fēng)濕、感染、外傷、炎癥等疾病的評(píng)估，當(dāng)前尚無(wú)明確的參考區(qū)間。我國(guó)華山醫(yī)院通過(guò)實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)得出NLR作為感染指標(biāo)使用時(shí)參考區(qū)間為0.9～3.1［14-15］。國(guó)外的一項(xiàng)研究［16］發(fā)現(xiàn)，COPD患者NLR與一秒用力呼氣容積成反比，NLR＞2.8的門(mén)診患者更有可能因急性加重而入院。本研究發(fā)現(xiàn)，支氣管擴(kuò)張癥合并呼吸衰竭患者的NLR、CRP及PCT均較非呼吸衰竭組高。NLR的ROC曲線(xiàn)AUC面積最大，靈敏度最高，因此，NLR預(yù)測(cè)支氣管擴(kuò)張癥患者合并呼吸衰竭的意義大于CRP及PCT。本研究中，支氣管擴(kuò)張癥患者NLR水平≥3.7時(shí)呼吸衰竭發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高，故建議臨床上不具備血?dú)夥治鰲l件的醫(yī)院可將NLR≥3.7作為預(yù)測(cè)患者存在呼吸衰竭的標(biāo)準(zhǔn)之一。本研究未對(duì)Ⅰ型及Ⅱ型呼吸衰竭進(jìn)行分組，未來(lái)仍需針對(duì)疾病不同階段、不同感染微生物等，進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪(fǎng)以及多中心前瞻性研究，以明確NLR在支氣管擴(kuò)張癥中的潛在價(jià)值。