伴發(fā)ESES現(xiàn)象演變的Jeavons綜合征1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

趙艷飛 ， 劉仕成， 韓 爽， 王 丹， 姜慧軼

Jeavons綜合征是一種兒童期起病的特發(fā)性全面性癲癇綜合征，在1977年由Jeavons首次描述并命名，因此，又稱為Jeavons綜合征(Jeavons syndrome，JS)，本病少見，常被誤診為抽動(dòng)癥、面肌痙攣等，患者多伴有全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作時(shí)才就診，誤診率及漏診率較高。目前隨著視頻腦電圖的普及，有關(guān)本病的報(bào)道逐漸增多，但伴發(fā)ESES現(xiàn)象至今國(guó)內(nèi)外未見報(bào)道，本文報(bào)道1 例Jeavons綜合征伴發(fā)ESES患兒，提示臨床醫(yī)生及早診斷治療。

1 臨床資料

患兒，女性，5歲，因間斷頻繁眨眼伴頭部抖動(dòng)2個(gè)月于2018年7月來(lái)診?；純壕売?個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頻繁眨眼，伴頭部輕微抖動(dòng)，每日十余次，曾就診于某院診斷為“抽動(dòng)癥”，給予硫必利口服2個(gè)月未見好轉(zhuǎn)，眨眼次數(shù)明顯增加，1 d發(fā)作達(dá)20～30次，伴有愣神，遂至我院門診，行視頻腦電圖提示：多灶性及廣泛性棘波、棘慢波、多棘波、多棘慢波、慢波發(fā)放，清醒期為著，監(jiān)測(cè)到患兒數(shù)次肌陣攣發(fā)作、多次眼瞼肌陣攣發(fā)作伴失神及一次肌陣攣-失張力發(fā)作，具有合眼敏感及光敏感。既往史及家族史：無(wú)特殊；個(gè)人史：系1胎1產(chǎn)，足月順產(chǎn)，出生體質(zhì)量3.5 kg，生長(zhǎng)發(fā)育與一般同齡兒相仿。查體：面容無(wú)特殊，問話可答，口齒吐字略欠清晰，心肺腹查體陰性，神經(jīng)系統(tǒng)未見陽(yáng)性體征。輔助檢查：頭部MRI(2018年7月24日)未見異常，視頻腦電圖(2018年7月26日)監(jiān)測(cè)到肌陣攣發(fā)作一次(見圖1)，表現(xiàn)為清醒期頭部及軀干快速向后抖動(dòng)一下，同期EEG為廣泛性中-極高波幅棘慢波、多棘慢波、慢波陣發(fā)約2 s；眼瞼肌陣攣發(fā)作伴失神、肌陣攣發(fā)作一次，發(fā)作表現(xiàn)為閉目后眼瞼再次節(jié)律性眨動(dòng)并出現(xiàn)廣泛性棘慢波、多棘慢波、慢波陣發(fā)約2 s，合眼敏感(期間患兒反應(yīng)減低，呼之不應(yīng))(見圖2)。睜眼節(jié)律性間斷閃光刺激(intermittent photic stimulation，IPS)(30 Hz)誘發(fā)雙眼節(jié)律性眨動(dòng)伴頭部及軀干快速向后抖動(dòng)一下，同期EEG為廣泛性中-極高波幅棘慢波、多棘慢波陣發(fā)，伴雙眼瞼肌電暴發(fā)(見圖3)。發(fā)作間期放電為清醒期為主多灶性及廣泛性棘波、棘慢波、多棘波、多棘慢波、慢波發(fā)放；臨床診斷為Jeavons綜合征。給予左乙拉西坦后發(fā)作次數(shù)略減少，肌陣攣發(fā)作消失，但眼瞼肌陣攣伴失神發(fā)作仍10余次/日；后加用丙戊酸鈉，發(fā)作次數(shù)明顯減少，眼瞼肌陣攣失神發(fā)作<5次/日，復(fù)查腦電圖提示棘波、棘慢波放電明顯減少，波幅降低，加用拉莫三嗪后發(fā)作停止。復(fù)查視頻腦電圖(2019年6月27日)睡眠期以右側(cè)中后顳區(qū)為主大量尖波、尖慢波發(fā)放，NREM期放電指數(shù)約70%(見圖4)。視頻腦電圖出現(xiàn)ESES現(xiàn)象，但患兒智力正常，無(wú)發(fā)作。

圖1 肌陣攣發(fā)作(腦電圖-肌電圖)：表現(xiàn)為清醒期頭部及軀干快速向后抖動(dòng)一下，同期EEG為廣泛性棘慢波、多棘慢波、慢波陣發(fā)約2 s(X1、X2左右三角肌；X3、X4左右股四頭肌)

圖2 眼瞼肌陣攣發(fā)作伴失神、肌陣攣發(fā)作(腦電圖-肌電圖)：閉目(藍(lán)色剪頭)后眼瞼節(jié)律性眨動(dòng)伴頭部及軀干快速抖動(dòng)兩下，同期EEG為廣泛性棘慢波、多棘慢波、慢波陣發(fā)約2 s(X1、X2 左右三角肌)

圖3 眼瞼肌陣攣發(fā)作、肌陣攣發(fā)作(腦電圖-肌電圖)：IPS 30 Hz誘發(fā)雙眼節(jié)律性眨動(dòng)伴頭部及軀干快速向后抖動(dòng)一下，同期EEG為廣泛性棘慢波、多棘慢波陣發(fā)，伴雙眼瞼肌電暴發(fā)(光敏感)(X1、X2左右眼瞼；X3、X4左右三角??；X6、X7左右股四頭肌)

圖4 ESES現(xiàn)象：睡眠期以右側(cè)中后顳區(qū)為主大量尖波、尖慢波發(fā)放，NREM期放電指數(shù)約70%

2 討 論

眼瞼肌陣攣(eyelid myoclonia，EM)伴或不伴失神即Jeavons綜合征(Jeavons syndrome，JS)，其發(fā)病率相對(duì)較低，占癲癇人群的2.5%～2.7%，在特發(fā)性全面性癲癇患者中，其比例為7.3%～12.9%[1]；我國(guó)的流行病學(xué)資料顯示JS患病率偏低，僅為0.22%～0.29%。Wang等[2]曾報(bào)道我國(guó)JS患病率為1.2%，其中男性患者占50%。EM有一定的遺傳傾向性，Sadleir等[3]曾報(bào)道83%的JS患者有癲癇家族史；國(guó)內(nèi)外目前已經(jīng)有4對(duì)同卵雙胞胎以及1例兄弟同時(shí)患有該病的報(bào)道；JS典型首次發(fā)作常出現(xiàn)在兒童期( 2～14歲)，發(fā)病高峰年齡為6～8歲，兒童中男女之比為1∶1.25～4.10，成人中幾乎全為女性[1]。

EM以眼瞼肌陣攣表現(xiàn)最為突出，臨床表現(xiàn)為短暫、快速、重復(fù)的眼瞼肌陣攣，呈發(fā)作性，常伴有眼球上視、眼球頻繁、快速的向上滾動(dòng)及頭部后仰，短暫發(fā)作時(shí)，一般只有單純的眼瞼肌陣攣，而不出現(xiàn)意識(shí)障礙，隨著發(fā)作持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可伴有輕中度的意識(shí)障礙(失神)，發(fā)作頻繁(每日數(shù)十次)、短暫，其發(fā)作具有反射性發(fā)作特征，即在明亮環(huán)境下合眼誘發(fā)(0.5～2.0 s)，持續(xù)時(shí)間短暫(1～5 s)，腦電圖發(fā)作期：廣泛性3～6 Hz多棘慢波的短-長(zhǎng)程陣發(fā)。2015年國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟(ILAE)將Jeavons 綜合征定義如下[4,5]：(1)伴或不伴失神發(fā)作的短暫眼瞼肌陣攣；(2)合眼誘發(fā)的癲癇發(fā)作和(或)腦電圖異常放電；(3)發(fā)作具有光敏性。Jeavons綜合征的核心癥狀是眼瞼肌陣攣，是診斷該病的首要條件，意識(shí)障礙與否并不影響診斷[6]。

Viravan等認(rèn)為EM是一種獨(dú)立的綜合征，其臨床特點(diǎn)及腦電圖特征具有其獨(dú)立性，并推斷EM有獨(dú)特的致癇神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，當(dāng)閉眼或間斷閃光刺激激活枕葉致癇皮質(zhì)后，異常興奮傳導(dǎo)至腦干時(shí)產(chǎn)生EM發(fā)作; 當(dāng)枕葉致癇皮質(zhì)產(chǎn)生的興奮達(dá)到更高的一個(gè)閾值時(shí)，癇樣放電可通過跨皮質(zhì)通路或丘腦皮質(zhì)通路傳導(dǎo)至額中央?yún)^(qū)皮質(zhì)，進(jìn)一步引起EM 伴失神發(fā)作。并認(rèn)為枕葉視皮質(zhì)在其發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮重要作用，這一假說可解釋其閉眼誘發(fā)腦電圖放電、光敏感性等特點(diǎn)[7]。

國(guó)內(nèi)劉永紅教授認(rèn)為該病可能存在兩種具有獨(dú)特臨床和腦電圖特征的JS亞型：一組以額葉癇樣放電為主的男性優(yōu)勢(shì)組，表現(xiàn)為眼瞼肌陣攣，和眼球向上滾動(dòng)；另一組以枕部癇樣放電為主的女性優(yōu)勢(shì)組，可僅有眼瞼肌陣攣。2018年Wong-Kisiel教授團(tuán)隊(duì)統(tǒng)計(jì)了2000年1月-2016年12期間臨床診斷JS的30例患者[8]，發(fā)作的起病平均年齡7.3歲，女性占80%，起病的發(fā)作類型中，失神發(fā)作占63%，全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作占23%，該綜合征的診斷時(shí)間平均延遲9.6 y。另外也應(yīng)鑒別兒童失神癲癇和肌陣攣失神癲癇。2021年Nilo教授團(tuán)隊(duì)統(tǒng)計(jì)了40例Jeavons綜合征(JS)患者的典型和非典型臨床和腦電圖(EEG)特征[9]，認(rèn)為JS是一種終生的遺傳性癲癇綜合征，在兒童期發(fā)病，女性占優(yōu)勢(shì)，在1/3的病例中有陽(yáng)性的家族性癲癇病史。其中腦電圖局灶性放電頻繁，具有光敏感，智力障礙和精神疾病并不罕見。本例患兒為女性，無(wú)家族遺傳史，且無(wú)智力障礙和精神疾病，EEG發(fā)作間期存在頻繁局灶性放電，具有光敏感。與該研究報(bào)道不完全符合。

JS具有治療抵抗性，而且往往是終身性疾病，應(yīng)采取針對(duì)全面性癲癇的抗癲癇藥物(AEDs)，同時(shí)避免日常誘發(fā)因素；一般首選丙戊酸，但也有研究表示左乙拉西坦對(duì)JS具有良好的治療效果以及耐受性，其作用機(jī)制主要與該藥具有抗光敏性、抗肌陣攣雙重作用有關(guān)；拉莫三嗪可能會(huì)增加肌陣攣發(fā)作，但對(duì)于伴發(fā)失神發(fā)作為主的個(gè)體，也可以作為優(yōu)選；發(fā)作頻繁時(shí)乙琥胺也常為配伍選擇用藥，一般對(duì)于第二種抗癲癇藥物的選擇主要依靠患者主要的癲癇發(fā)作形式，其中氯硝安定對(duì)于眼瞼肌陣攣及肌陣攣發(fā)作具有較好的療效，而卡馬西平、奧卡西平、加巴噴丁、苯妥英鈉、氨己烯酸、噻加賓為該病的禁忌用藥。JS仍屬于少見類型，出現(xiàn)藥物抵抗比較常見，決定預(yù)后和臨床過程的相關(guān)因素仍未能很好的描述。Wong-Kisiel教授團(tuán)隊(duì)的研究指出丙戊酸鈉、拉莫三嗪、左乙拉西坦、乙琥胺認(rèn)為是最有效的藥物，可以減少50%的發(fā)作[8]。本例患兒具有治療上應(yīng)用3種藥物后具有較好的治療反應(yīng)，目前已無(wú)發(fā)作。近期兩次復(fù)查視頻腦電圖(2019年6月27日和2019年10月3日)均未再監(jiān)測(cè)到發(fā)作，清醒期腦電圖放電顯著減少，但發(fā)現(xiàn)睡眠期廣泛的持續(xù)性棘慢波放電，放電指數(shù)達(dá)70%，存在睡眠中癲癇性電持續(xù)狀態(tài)(electrical status epilepticus during sleep，ESES)現(xiàn)象。ESES或稱慢波睡眠期持續(xù)棘慢波，是由Patry在1971年首次發(fā)現(xiàn)并提出以患兒腦電圖的棘波指數(shù)(spikes waves index，SWI)，作為診斷ESES的主要標(biāo)準(zhǔn)，通常普遍認(rèn)為超過50%即符合診斷[10]，ESES屬于一種特殊的腦電現(xiàn)象，有研究表明如果此現(xiàn)象持續(xù)超過18個(gè)月，即使臨床發(fā)作及EEG異常逐漸消失，也會(huì)多數(shù)留有永久后遺癥[11]。發(fā)病率較低，多數(shù)發(fā)生在3～13歲，男童發(fā)病率較女童偏高[12]。目前所知的病因包括結(jié)構(gòu)性因素、免疫性因素、遺傳性因素、感染性因素和病因不明這5類。該患兒腦電圖表現(xiàn)符合ESES現(xiàn)象，但出現(xiàn)時(shí)間尚短，目前尚無(wú)認(rèn)知、言語(yǔ)損傷，且JS出現(xiàn)ESES現(xiàn)象至今國(guó)內(nèi)外未見報(bào)道，因此，ESES表現(xiàn)是JS的變異型，還只是該患兒病程中的腦電演變尚不能判斷，需要進(jìn)一步監(jiān)測(cè)病情變化。另外，該患兒ESES放電主要出現(xiàn)在Rolandic區(qū)，但沒有Rolandic區(qū)發(fā)作，考慮到患兒的年齡5歲，為兒童良性癲癇伴中央顳區(qū)棘波(BECT)的高發(fā)年齡，故不除外JS合并BECT，二者之間發(fā)病因果關(guān)系尚不能明確。總之，Jeavons綜合征發(fā)病率低，由于對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足，易漏診誤診，典型的JS具有以下三聯(lián)特征：伴或不伴失神發(fā)作的短暫眼瞼肌陣攣，閉眼誘發(fā)癲癇發(fā)作和(或)發(fā)作性廣泛性腦電活動(dòng)以及發(fā)作具有光敏性[13]；本病早期和正確的診斷需要良好的腦電圖及視頻腦電監(jiān)測(cè)技術(shù)。我們需要提高對(duì)該類疾病的早期認(rèn)識(shí)，開展更多臨床大樣本試驗(yàn)，共同解決臨床中出現(xiàn)的問題，為該類疾病患兒選擇合適的治療方案，更好的改善患兒的預(yù)后。