中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用研究進(jìn)展

李笑飛 李璟

摘 要 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是常見的慢性退行性關(guān)節(jié)疾病。近年來中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)被廣泛應(yīng)用于各種慢性病的臨床研究，關(guān)于KOA中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)的研究也日益增多，為使中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)更好地應(yīng)用于KOA的臨床診治研究，本文將從KOA的中醫(yī)特點(diǎn)、發(fā)病因素、特異基因表達(dá)與中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)的相關(guān)性，對(duì)近些年中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)在KOA中的應(yīng)用研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)；綜述

中圖分類號(hào)：R242 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2022）04-0034-04

基金項(xiàng)目：上海市杏林新星計(jì)劃（2018-2020）（ZY（2018-2020）-RCPY-3034）；2019年度上海市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)社區(qū)醫(yī)學(xué)與健康管理研究項(xiàng)目（SQ37）

Research progress of the application of traditional Chinese medicine constitution identification in knee osteoarthritis

LI Xiaofei1， LI Jing2（1. Traditional Chinese Medicine Department of Changzheng Community Health Service Center of Putuo District， Shanghai 200333， China； 2： Department of Acupuncture and Moxibustion of Yueyang Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Hospital， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200437， China）

ABSTRACT Knee osteoarthritis（KOA） is a common chronic degenerative joint disease. In recent years， traditional Chinese medicine（TCM） constitution identification has been widely used in the clinical research of various chronic diseases， research on KOA TCM constitution identification is also increasing， and in order to better apply TCM constitution identification to the clinical diagnosis and treatment of KOA， this article overviews the application research progress of TCM constitution identification in KOA in recent years from the correlation between KOA TCM characteristics， pathogenic factors， specific gene expression and TCM constitution identification.

KEY WORDS knee osteoarthritis； traditional Chinese medicine constitution identification； overview

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA），是常見慢性退行性關(guān)節(jié)疾病，臨床上可有關(guān)節(jié)腫痛、僵硬、變形及活動(dòng)受限等表現(xiàn)，其主要病理特征為關(guān)節(jié)軟骨損壞變形及骨質(zhì)增生等，其發(fā)病機(jī)制尚不清楚[1-2]。流行病學(xué)調(diào)查顯示社區(qū)中老年人KOA患病率高達(dá)31.8%，已成為中老年人群當(dāng)中的常見病、多發(fā)病，嚴(yán)重影響中老年人身體健康[3]。

中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)，即以人的體質(zhì)為認(rèn)知對(duì)象，從體質(zhì)狀態(tài)及不同體質(zhì)分類的特性，把握其健康與疾病的整體要素與個(gè)體差異的手段。中醫(yī)體質(zhì)可分為平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、陰虛質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)、血瘀質(zhì)、特稟質(zhì)等九類中醫(yī)體質(zhì)[4]。以中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)為方法的慢性病研究取得了階段性的成效，其在慢性病預(yù)防診治中的作用得到了肯定[5]。越來越多的研究也聚焦在了KOA與中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)的研究上，這使我們對(duì)KOA的認(rèn)識(shí)更加整體、客觀[6]。本文對(duì)近些年中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)在KOA中的應(yīng)用研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

KOA屬于中醫(yī)“痹癥”范疇，病機(jī)根本為風(fēng)寒、濕熱、痰瘀等邪氣留滯于筋脈、關(guān)節(jié)、肌肉，氣血痹阻，不通則痛，其中素體陽氣陰精不足為內(nèi)因，風(fēng)寒濕熱之邪為外因，體質(zhì)差異與KOA的發(fā)病存在密切關(guān)系。張培璐等[7]對(duì)130例KOA患者和130例非KOA患者進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)研究，分析兩組病例的中醫(yī)體質(zhì)特點(diǎn)與差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)陽虛質(zhì)、痰濕質(zhì)與KOA的發(fā)病密切相關(guān)，是KOA的易感體質(zhì)。王若楠等[8]對(duì)204例KOA患者的研究發(fā)現(xiàn)，陽虛質(zhì)、血瘀質(zhì)和痰濕質(zhì)KOA患者占比最多，為常見偏頗體質(zhì)。不同研究均提示陽虛質(zhì)為KOA的易感體質(zhì)，許多中醫(yī)治療KOA研究也均圍繞陽虛質(zhì)KOA開展[9-10]。

KOA的中醫(yī)臨床治療以辨證論治為核心，研究多聚焦于中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)與辨證分型之間的關(guān)系。高山等[11]研究了188例KOA患者：其中肝腎虧虛證占46.3%，與陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)有顯著相關(guān)性；寒濕痹阻證占34.6%，與氣虛質(zhì)有顯著相關(guān)性；氣血虛弱證占11.7%，與陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)有顯著相關(guān)性；氣滯血瘀證占7.4%，與陽虛質(zhì)有顯著相關(guān)性。齊曉紅[12]對(duì)入院的685例女性KOA患者辨證分型聚類分析顯示濕熱阻絡(luò)型與濕熱質(zhì)、陰虛質(zhì)、平和質(zhì)關(guān)系顯著，寒濕痹型與陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、平和質(zhì)關(guān)系顯著，氣血兩虛型與氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、血瘀質(zhì)關(guān)系顯著，肝腎虧虛型與氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)關(guān)系顯著。兩位研究者的結(jié)論雖均與體質(zhì)辨識(shí)存在關(guān)聯(lián)性，但他們對(duì)KOA的臨床辨證分型不同，所以得出的中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)結(jié)論并沒有直接可比性。但從證型的虛實(shí)中可發(fā)現(xiàn)，即使如寒濕痹阻、濕熱阻絡(luò)等實(shí)證亦與氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)有顯著相關(guān)性，這說明本虛是KOA發(fā)病的病理基礎(chǔ)。而體質(zhì)辨識(shí)能反映出更詳細(xì)的病機(jī)特點(diǎn)，所以目前針對(duì)KOA的治療也有了采用體質(zhì)辨證指導(dǎo)治療的研究[13]。

2.1 性別、年齡因素

既往研究表明[14]KOA的發(fā)病與性別因素顯著相關(guān)，女性KOA患病率較高。黎丹東等[15]對(duì)2 999例非KOA患者和1 617例KOA患者的研究顯示男性是KOA保護(hù)因素，女性是危險(xiǎn)因素。女性中年時(shí)雌激素明顯下降，關(guān)節(jié)內(nèi)骨代謝緩慢，膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)退變明顯，該階段女性更容易發(fā)生KOA[16]。周明旺等[17]對(duì)確診的245例KOA患者進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在男性KOA患者中位列前三位的體質(zhì)分別是平和質(zhì)、陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)，在女性KOA患者中位列前三位的體質(zhì)分別是陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、氣虛質(zhì)。黃明輝等[18]的研究也發(fā)現(xiàn)女性KOA患者的偏頗體質(zhì)明顯高于男性，對(duì)1 591例KOA患者進(jìn)行調(diào)研發(fā)現(xiàn)平和質(zhì)共461人，其中男性198例、女性 263例；而偏頗體質(zhì)的1 130人中，男性為130例，女性則達(dá)到1 000例。女性KOA患者以偏頗體質(zhì)為主，結(jié)合女性是KOA的危險(xiǎn)因素，可以推測(cè)女性合并虛性中醫(yī)體質(zhì)類型可能是KOA的危險(xiǎn)因素。

KOA發(fā)病率隨著年齡增長(zhǎng)而逐漸升高，相應(yīng)的中醫(yī)體質(zhì)類型結(jié)構(gòu)也隨之產(chǎn)生改變。郭婷婷[19]對(duì)上海某社區(qū)228例老年KOA患者行中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)研究，結(jié)果顯示隨著年齡逐漸增長(zhǎng)，KOA患者中單一體質(zhì)構(gòu)成比例逐漸減少，兼夾偏頗體質(zhì)類型比例逐漸增高，中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)類型構(gòu)成由實(shí)證向虛證、虛實(shí)夾雜證型逐步改變。王翠敏和孟令剛[20]的調(diào)研顯示60歲以上人群KOA患者中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)以氣虛、血瘀、痰濕為多，總體來看疾病病理變化體現(xiàn)出了由實(shí)至虛的過程。

2.2 地域、種族因素

不同地域、不同自然環(huán)境和社會(huì)環(huán)境對(duì)疾病的發(fā)病影響有所不同。一份四川省多山地地區(qū)的中老年KOA流行病學(xué)調(diào)查顯示，農(nóng)村老年人KOA的患病率明顯高于城市，且中重度KOA比率更高[21]。在自然環(huán)境和社會(huì)環(huán)境的雙重影響下，各地形成各具特點(diǎn)的中醫(yī)體質(zhì)類型，不同地域KOA的發(fā)病情況也有著明顯差異。一項(xiàng)陜西寶雞地區(qū)的大樣本調(diào)查顯示，該地區(qū)人群中體質(zhì)類型以陽虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、瘀血質(zhì)及氣虛質(zhì)為主要構(gòu)成類型[22]。而在東部沿海城市上海的一項(xiàng)研究則提示KOA以血瘀相關(guān)體質(zhì)最多，氣虛、陽虛相關(guān)體質(zhì)為其次[23]。從地里位置上看，隨著由西向東、由北向南，氣溫逐漸升高，陽虛體質(zhì)KOA所占比重呈現(xiàn)逐漸減少趨勢(shì)；從社會(huì)構(gòu)成來看，我國東部、南部城市化進(jìn)程相對(duì)較快，體力勞動(dòng)強(qiáng)度下降，人群中血瘀質(zhì)逐漸呈升高趨勢(shì)。

對(duì)于相同地域不同種族的人群，可能由于不同民族間的生活方式及飲食習(xí)慣不同，KOA的發(fā)病率存在差異。王夢(mèng)雨等[24]研究顯示民族是新疆地區(qū)骨關(guān)節(jié)炎的危險(xiǎn)因素，rs2285094等位基因CT型和CC型可視為維族OA危險(xiǎn)性的遺傳學(xué)標(biāo)志。劉俊昌等[25]對(duì)新疆北疆牧區(qū)吾爾維族、哈薩克族及漢族KOA人群中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)結(jié)果顯示，哈薩克族人群中KOA患病率最高的是陽虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、平和質(zhì)，維族人群中KOA患病率最高的是陽虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、陰虛質(zhì)，漢族人群中KOA患病率最高的是陽虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、氣虛質(zhì)。各民族之間KOA的中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)結(jié)果存在部分差異，造成這種差異的原因可能是各民族間身體素質(zhì)差異文化差異、生活習(xí)慣差異，形成了各具特點(diǎn)的中醫(yī)體質(zhì)類型。

2.3 體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）

BMI與KOA發(fā)病的密切關(guān)系已在既往大量中外相關(guān)研究中得到證實(shí)，即隨著患者BMI的升高KOA的發(fā)病率也明顯增高，肥胖是KOA發(fā)病危險(xiǎn)因素之一[26]。許多關(guān)于KOA的研究均將BMI列為重要指標(biāo)，關(guān)于KOA患者中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)的研究也均引入了BMI這一指標(biāo)。但關(guān)于KOA患者的體質(zhì)研究顯示痰濕質(zhì)與BMI呈正相關(guān)，與其他體質(zhì)無明顯相關(guān)性[27]。說明BMI是KOA發(fā)病的危險(xiǎn)因素，但并非決定性因素，膝關(guān)節(jié)炎家族史、居住環(huán)境陰暗潮濕、爬樓、重體力勞動(dòng)及登山等也為KOA的危險(xiǎn)因素[28]。

多種基因表達(dá)調(diào)控與KOA的發(fā)病關(guān)系密切[29]，目前具體機(jī)制還在研究當(dāng)中。易志勇等[30]研究顯示雌激素受體a（estrogen receptor a，ERa）基因PvuⅡ和XbaⅠ多態(tài)性的基因型與等位基因和KOA中濕熱阻絡(luò)型、混合型兩個(gè)證型具有相關(guān)性。既往研究提示陽虛質(zhì)是KOA的重要體質(zhì)分型[31]，而李盛華等[32]發(fā)現(xiàn)陽虛質(zhì)KOA患者、陽虛質(zhì)健康者軟骨細(xì)胞內(nèi)Sox9及Col2al為高表達(dá)狀態(tài)。周明旺等[33]發(fā)現(xiàn)雖然蛋白激酶C（protein ki- nase C，PKC）在健康者及陽虛質(zhì)KOA患者的關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)均表達(dá)，但在陽虛質(zhì)KOA患者關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)表達(dá)明顯增高，提示PKC表達(dá)與KOA的發(fā)病有一定關(guān)系，且可能與KOA患者多為陽虛質(zhì)有一定關(guān)系。廖寧罡等[34]在臨床上采用基于體質(zhì)分型洪氏外洗劑加減熱敷，結(jié)果可顯著降低與KOA相關(guān)的IL-1b、TNF-a水平。

中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)在KOA中的研究較豐富，KOA患者的中醫(yī)體質(zhì)與疾病的病因病機(jī)、辨證分型關(guān)系密切，中醫(yī)體質(zhì)分型可以很好地反應(yīng)測(cè)試者的生理、病理狀態(tài)，為分析病因病機(jī)、制定治療原則提供依據(jù)。其中陽虛質(zhì)與KOA相關(guān)性極高，整體病程表現(xiàn)了由實(shí)至虛的特點(diǎn)，這在KOA的防治方面具有一定指導(dǎo)意義。在研究中心也暴露出了辨證分型標(biāo)準(zhǔn)不一而造成難以客觀量化對(duì)比試驗(yàn)結(jié)果的問題，對(duì)此筆者認(rèn)為體質(zhì)辨識(shí)分型比辨證分型更加靈活準(zhǔn)確，更適用于現(xiàn)代標(biāo)準(zhǔn)化的實(shí)驗(yàn)研究，是中醫(yī)學(xué)融入現(xiàn)代科研的有力工具[35]。

大量研究證實(shí)性別、年齡、地域、種族、BMI等因素與KOA關(guān)系密切[36]。高齡、女性、高BMI均是KOA發(fā)病的危險(xiǎn)因素，此外還受地域、種族、社會(huì)環(huán)境、生活習(xí)慣等諸多因素的影響，但并不存在決定性因素。研究證實(shí)這些影響因素與體質(zhì)辨識(shí)類型關(guān)系密切，所以研究危險(xiǎn)因素的同時(shí)如果結(jié)合體質(zhì)類型加以分析則對(duì)KOA發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)更有指導(dǎo)意義，推測(cè)中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)應(yīng)用于針對(duì)KOA發(fā)病影響因素的健康管理研究將是未來深入發(fā)展的主要方向。近些年KOA發(fā)病中特異基因表達(dá)與中醫(yī)體質(zhì)關(guān)系研究也有初步進(jìn)展，標(biāo)志著KOA中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)已向微觀影響因素研究發(fā)展。這些分子層面的特征可以使中醫(yī)體質(zhì)類型的辨識(shí)特點(diǎn)更豐富、深入，應(yīng)引起足夠關(guān)注。

目前中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)已成為“治未病”開展的系統(tǒng)性評(píng)價(jià)工具，對(duì)個(gè)體化診療有突出作用，是實(shí)現(xiàn)慢性病群體預(yù)防的重要中醫(yī)方法[37]。基于中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)的KOA患者中醫(yī)特色化健康管理也卓有成效[38]。伴隨著大數(shù)據(jù)時(shí)代的到來，中醫(yī)體質(zhì)研究也得到飛速發(fā)展[39]，相信中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說在KOA方面的研究也會(huì)向著“治未病”方向深入開展。

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