家庭吞咽訓練計劃對頭頸部腫瘤放療患者吞咽功能的效果

王曉雪，楊晨，孫菲，杜芊華，張俊,2

1.哈爾濱醫(yī)科大學（大慶校區(qū)）第五臨床醫(yī)學院，黑龍江大慶市 163000；2.北大荒集團總醫(yī)院康復醫(yī)學科，黑龍江哈爾濱市150000

0 引言

放射治療是臨床頭頸部腫瘤患者主要的治療手段之一，但放療會出現(xiàn)口腔黏膜炎、疼痛、淋巴水腫、張口受限、肌肉僵硬、吞咽困難等不良反應(yīng)[1-3]，影響患者經(jīng)口攝食，導致體質(zhì)量減輕、脫水、味覺和嗅覺減退，甚至造成營養(yǎng)不良，從而中斷放療方案[4]。放射線對機體的損傷是一種長期、緩慢的進行性傷害[5]，隨著時間的推移，癥狀逐漸加重且長期存在[6]。雖然放療導致的吞咽困難發(fā)生率超過50%[7]，但臨床上并未得到重視，大多數(shù)患者接受治療的時間晚，恢復的情況差，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。有研究證明[8]，口腔護理、營養(yǎng)干預、運動訓練、吞咽訓練等預防性措施有助于改善放療引起的不良反應(yīng)。

本研究主要探討家庭吞咽訓練計劃對頭頸部腫瘤患者放療引起的吞咽困難的干預效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年9 月至2021 年9 月北大荒集團總醫(yī)院腫瘤科計劃放療患者48例作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組24例。

納入標準：①經(jīng)影像學和病理學報告，臨床醫(yī)師確診為首次頭頸部腫瘤；②首次進行放療，無放療史；③年齡≥18 歲；④患者意識清楚，知情同意，能夠理解并有能力完成訓練計劃以及相關(guān)內(nèi)容。

排除標準：①并發(fā)其他惡性腫瘤；②因其他疾病導致吞咽困難，如食管疾病和神經(jīng)肌肉疾??；③因進行頭頸部手術(shù)治療而導致吞咽困難；④患者因身體或個人原因無法完成治療或訓練計劃。

隨訪期間3例脫落，最終對照組23例，觀察組22例，病理診斷均為鱗狀細胞癌。所有患者在進行訓練計劃之前均無任何的吞咽困難癥狀，兩組患者一般資料比較無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

本研究經(jīng)哈爾濱醫(yī)科大學大慶校區(qū)醫(yī)學倫理委員會審核批準(No.HMUDQ2021112401)。

1.2 方法

兩組均進行常規(guī)腫瘤治療，觀察組在此基礎(chǔ)上于放療開始前2～3 d 或放療開始當天進行為期14 周的吞咽訓練計劃。訓練開始前向患者詳細介紹整個訓練過程、治療期間可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、疾病的預防意義以及訓練的重要性。訓練分為在院期間的個體化指導訓練6 周和家庭式訓練8 周。在院期間根據(jù)患者自身情況進行指導性訓練，確保能熟練掌握訓練要點后患者自我練習，每2～3 天病房隨訪。出院后患者繼續(xù)訓練計劃，并定期督促。

具體訓練內(nèi)容：把口張開到最大，感受到肌肉緊繃，維持5 s，然后放松；口唇閉合，大幅度地做咀嚼動作；快速伸縮舌；將舌伸出口外，上下、左右運動，用湯匙抵住舌尖進行抗組訓練；用力咬牙，將舌抵于上下牙之間行吞咽動作，或舌頭輕輕伸出置于上、下牙間行吞咽動作；平躺于床上，保持肩部不離開床面抬高頭部，使眼睛能看到自己的腳趾(血壓高或波動范圍大的患者慎用)；吞咽動作時，設(shè)法保持喉上抬姿勢維持數(shù)秒，或食指置于甲狀軟骨上方，中指置于環(huán)狀軟骨上，感覺喉結(jié)上抬；頸部肌肉訓練。每次20 min，每天3 次，每周不少于5 d。除此之外，鼓勵患者進行朗誦、唱歌以及20 min的身體運動。

1.3 評價方法

分別于訓練前、訓練6 周(即放療結(jié)束后)和訓練14周三個時間點分別測量患者的門齒距、體質(zhì)量、洼田飲水試驗(Kubota Water Swallowing Test,WST)和功能性經(jīng)口攝食量表(Functional Oral Intake Scale,FOIS)評分。各項測量指標現(xiàn)場測量并回收，最后一次于患者返院復查時測量，并確?；颊邲]有進行下一階段的治療方案，以免影響數(shù)據(jù)的準確性。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0 進行統(tǒng)計學分析，計量資料服從正態(tài)分布，以()表示，采用t檢驗和重復測量方差分析；等級資料以中位數(shù)(上、下極值)表示，采用秩和檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 門齒距

訓練前，兩組門齒距無顯著性差異(P＞0.05)。訓練6 周和14 周，觀察組門齒距明顯高于對照組(P＜0.01)。組別(P＜0.01)、時間(P＜0.001)和組別-時間效應(yīng)(P＜0.001)顯著。見表2。

表2 兩組不同時間點門齒距的比較 單位：cm

2.2 體質(zhì)量

訓練前，兩組體質(zhì)量無顯著性差異(P＞0.05)。訓練6 周和14 周，觀察組體質(zhì)量有高于對照組的趨勢，但無顯著性差異(P＞0.05)。兩組體質(zhì)量時間主效應(yīng)顯著(P＜0.05)，組別和交互效應(yīng)不顯著(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組不同時間點體質(zhì)量的比較 單位：kg

2.3 WST[9]和FOIS[10]評分

訓練前，兩組WST 和FOIS 評分比較無顯著性差異(P＞0.05)。訓練6 周和14 周，觀察組WST 和FOIS評分均優(yōu)于對照組(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組不同時間點WST和FOIS評分比較

3 討論

放療是臨床治療頭頸部腫瘤的首要治療方法之一，但常伴隨吞咽困難等后遺癥。放射線的電離輻射會誘發(fā)炎性反應(yīng)、組織纖維化、淋巴水腫、腺體體積減小以及腦神經(jīng)損傷等，引起體質(zhì)量減輕、營養(yǎng)不良、吸入性肺炎，甚至威脅生命[11-15]。同時吞咽相關(guān)癥狀會隨著時間的推移而逐漸惡化，如顳頜關(guān)節(jié)運動障礙，舌、咽、喉部功能障礙，食道上括約肌失遲緩等[16-18]。除此之外，腫瘤的放射治療是一個長期過程，放射劑量和次數(shù)的增加將加重吞咽功能障礙。

本研究顯示，接受放療后，患者的體質(zhì)量、門齒距、吞咽功能情況隨著時間有所下降，之后有一定的改善；吞咽功能訓練可以改善頭頸部腫瘤患者放療引起的張口困難。這與以往的研究結(jié)果相符[9,19]。張麗娟等[8]、Kotz 等[20]研究表明，對頭頸部腫瘤放療患者進行早期吞咽功能訓練能夠有效改善放療后吞咽困難。這與本研究結(jié)果一致。

早期功能訓練能夠有效改善放療后吞咽功能情況[21-22]。通過不斷訓練，可以增強肌力、改善關(guān)節(jié)活動度、保持軟組織彈性、加速血液循環(huán)促進炎癥吸收，防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、軟組織纖維化，維持關(guān)節(jié)、肌肉運動的協(xié)調(diào)性，提高經(jīng)口攝食能力，從而改善吞咽情況[23-24]?？祻陀柧毞椒ㄖ饕ù健⑸?、下頜、面部、腮部訓練，感覺刺激，電刺激，呼吸訓練，頸部肌肉運動訓練，聲門上吞咽，超聲門上吞咽，Masako 吞咽訓練，門德爾森手法，用力吞咽法，空吞咽動作訓練，Shaker 訓練法以及球囊擴張技術(shù)等[25-27]。本研究主要選擇張口訓練、下頜關(guān)節(jié)運動訓練、舌的主動和被動訓練、用力吞咽、Shaker 訓練等作為家庭訓練計劃的主要內(nèi)容，簡單安全、操作性強、可獨立在家完成。對于無或者輕度癥狀的早期患者，既能減輕患者就醫(yī)負擔、節(jié)約醫(yī)療資源，又能提高吞咽能力，起到預防的作用。由于疾病本身的嚴重性以及缺少對治療并發(fā)癥的認識，臨床上往往忽視吞咽困難，通常患者出現(xiàn)張口受限無法正常進食、肌肉纖維化頸肩部活動困難、進食有誤吸的風險等較嚴重的情況才會尋找醫(yī)學幫助，此時的治療效果不顯著，甚至只能維持其情況不繼續(xù)惡化[28]。因此早期康復治療計劃對預防頭頸部腫瘤放療的并發(fā)癥至關(guān)重要。除此之外，疾病相關(guān)知識的普及教育也必不可少。

綜上所述，家庭式吞咽訓練計劃可以改善頭頸部腫瘤患者的張口困難和吞咽功能。本研究樣本量小、隨訪時間短，未進行生活質(zhì)量的測量。今后將進一步研究，探討不同訓練方式、訓練強度、開始訓練時間對頭頸部腫瘤放療患者的影響。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。