腹部扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)對(duì)帕金森病患者抑郁、便秘、運(yùn)動(dòng)癥狀和生活質(zhì)量的效果

席曉明，畢鴻雁

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，山東濟(jì)南市 250355；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)科，山東濟(jì)南市250014

0 引言

神經(jīng)系統(tǒng)疾病現(xiàn)在是全球殘疾的主要來(lái)源，世界上增長(zhǎng)最快的神經(jīng)系統(tǒng)疾病是帕金森病。從1990年至今，帕金森病患者人數(shù)急劇增長(zhǎng)，超過600 萬(wàn)，因其受老齡化的推動(dòng)，到2040年，這一數(shù)字預(yù)計(jì)將再次翻番，達(dá)到1200 萬(wàn)以上[1]。目前臨床治療帕金森病以左旋多巴、多巴胺等藥物治療為主，但是隨著用藥時(shí)間的延長(zhǎng)，各種不良反應(yīng)隨之出現(xiàn)，大大降低了藥物治療的依從性，直接影響治療效果和康復(fù)[2-3]。

近年來(lái)，人們發(fā)現(xiàn)了腦-腸軸在維持體內(nèi)動(dòng)態(tài)平衡中的重要性。微生物群和大腦通過各種途徑進(jìn)行雙向交流[4]。抑郁癥等不良生物狀態(tài)可能反映了大腦對(duì)腸道的信號(hào)傳導(dǎo)改變，而腸道微生物對(duì)大腦的信號(hào)傳導(dǎo)改變則可能在增強(qiáng)大腦改變方面發(fā)揮了作用[5]，最近也有研究初步驗(yàn)證腸道菌群是治療抑郁的途徑[6-9]。便秘也是腸道菌群失調(diào)的結(jié)果[10]。腸道菌群通過腦-腸軸可改變大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，從而影響帕金森病患者運(yùn)動(dòng)功能障礙[11]。根據(jù)以上研究，通過調(diào)整腹部功能來(lái)調(diào)節(jié)腸道菌群，理論上可改善帕金森病患者抑郁、便秘及軀體功能狀態(tài)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年3月至10月在山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院住院的帕金森病患者66例，符合帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)(2016版)[12]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)視、聽覺及注意力、精神意識(shí)障礙；②Hoehn-Yahr 分期Ⅲ期及以上，帕金森后拉試驗(yàn)陽(yáng)性，可在保護(hù)下或獨(dú)立室內(nèi)步行＞20 m；③轉(zhuǎn)身移動(dòng)時(shí)，出現(xiàn)明顯站立不穩(wěn)，日常生活活動(dòng)輕度受限，基本獨(dú)立；④具有慌張步態(tài)或凍結(jié)步態(tài)，或單足閉目時(shí)間＜6 s，近兩年每年跌倒次數(shù)＞2 次；⑤漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD)評(píng)分≥7分，慢性便秘嚴(yán)重度量表(Chronic Constipation Severity Scale,CSS)評(píng)分≥7 分，39 項(xiàng)帕金森病測(cè)量問卷(Parkinson's Disease Questionnaire,PDQ-39)評(píng)分＞39分；⑥同意參加研究并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重心、肺、肝、腎等疾病或癌癥；②因創(chuàng)傷、骨折、手術(shù)等原因不能站立；③并發(fā)認(rèn)知功能障礙或精神疾?。虎芑加屑毙匝装Y或發(fā)熱；⑤繼發(fā)性帕金森綜合征或帕金森疊加綜合征。

脫落標(biāo)準(zhǔn)：①因個(gè)人原因突然出院或轉(zhuǎn)院；②自動(dòng)放棄參加試驗(yàn)。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：①依從性差；②病情惡化，或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥不宜繼續(xù)進(jìn)行治療。

采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組(n=33)和試驗(yàn)組(n=33)。兩組性別、年齡、病程和Hoehn-Yahr分級(jí)無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

本研究已經(jīng)山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[No.(2021)倫審第(025)號(hào)-KY]，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組均接受常規(guī)治療，試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上增加腹部扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。

1.2.1 常規(guī)治療

常規(guī)治療包括常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練和常規(guī)抗帕金森藥物治療。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容參照歐洲帕金森病物理治療師協(xié)會(huì)2014 版的《歐洲帕金森病物理治療指南》[13]，主要包括以下幾方面內(nèi)容：①重心轉(zhuǎn)移和平衡訓(xùn)練；②從椅子上站起、坐下訓(xùn)練，從床上起來(lái)、躺下及翻身訓(xùn)練；③肌力、耐力訓(xùn)練；④口令指導(dǎo)下的步行訓(xùn)練；⑤障礙步行訓(xùn)練；⑥大步直線行走并配合上肢節(jié)律擺動(dòng)；⑦穿衣、洗漱等日常生活活動(dòng)訓(xùn)練。所有患者常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練均在康復(fù)治療師指導(dǎo)下進(jìn)行。訓(xùn)練項(xiàng)目和強(qiáng)度根據(jù)患者功能狀態(tài)而定，每次訓(xùn)練30 min，每天1次，每周5 d，共8周。

康復(fù)治療師試驗(yàn)前均經(jīng)過相同的專業(yè)培訓(xùn)，能夠熟練掌握訓(xùn)練內(nèi)容。

1.2.2 腹部扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)

腹部扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練共2 個(gè)動(dòng)作，源于丁光迪《諸病源候論養(yǎng)生方導(dǎo)引法研究》腹脹候養(yǎng)生方導(dǎo)引法中的第(1)條和第(5)條[14]。組間短暫休息，訓(xùn)練約30 min。每周5 d，共8 周。正式訓(xùn)練前由專業(yè)人士進(jìn)行指導(dǎo)，包括講解動(dòng)作要領(lǐng)和注意事項(xiàng)。正式訓(xùn)練階段記錄每天練習(xí)后的感受。動(dòng)作要領(lǐng)如下。

1.2.2.1 盡髆筑肚

取蹲坐姿勢(shì)，即臀部和兩腳底著地而坐，屈肘，兩手固握(即拇指屈曲，其余四指握住拇指)，拳眼向上，置于胸前胸骨柄處；兩肩臂左右上下?lián)u擺，軀干隨著肩臂的搖擺而搖擺傾斜，共21次；然后低頭看向肚子，兩手沿沖脈從上往下按摩到臍下，共21次。重復(fù)7次為1組，每天2組。

1.2.2.2 四方轉(zhuǎn)腰

緩緩平舉雙臂，掌心相對(duì)，抬至與地面平行，轉(zhuǎn)身到最大限度，收回，往相反方向轉(zhuǎn)動(dòng)到極限，收回，進(jìn)行7 次；然后手臂自然下垂。雙臂舉起，軀干緩緩后仰至極限，然后脊柱逐節(jié)前屈，雙手指盡量觸地，進(jìn)行7次。重復(fù)7次為1組，每天1組。

患者在相對(duì)寬闊無(wú)雜物、地面平坦、光線充足的環(huán)境中訓(xùn)練；由專業(yè)人士在旁邊予以保護(hù)；心率控制在(220-年齡)×(55%～65%)的范圍，訓(xùn)練強(qiáng)度根據(jù)心率檢測(cè)進(jìn)行調(diào)整；衣著寬松，訓(xùn)練后微出汗為宜，防止受風(fēng)。

專業(yè)人士均為中醫(yī)導(dǎo)引組成員，經(jīng)過相同的專業(yè)培訓(xùn)，對(duì)于導(dǎo)引理論知識(shí)、導(dǎo)引基本功和本研究干預(yù)動(dòng)作均熟練掌握，并了解干預(yù)動(dòng)作的注意事項(xiàng)及易出現(xiàn)的錯(cuò)誤動(dòng)作。

1.3 療效評(píng)價(jià)

治療前后，由同一名未參與治療且對(duì)分組情況不知曉的康復(fù)治療師進(jìn)行評(píng)定。

1.3.1 HAMD

HAMD 共24項(xiàng)，10項(xiàng)分為0～2級(jí)，14項(xiàng)分為0～4級(jí)。＜7 分，正常；7～＜17 分，可能患有抑郁癥；17～24 分，肯定患有抑郁癥；＞24 分，患有嚴(yán)重抑郁癥。評(píng)分越高，抑郁程度越嚴(yán)重。

1.3.2 CSS

CSS 共8 項(xiàng)，7 項(xiàng)分為0～5 分，1 項(xiàng)分為0～2 分，分值越高，便秘程度越嚴(yán)重。

1.3.3 計(jì)時(shí)“起立-行走”測(cè)試(Timed "Up and Go" Test,TUGT)

在離座椅3 m 遠(yuǎn)的位置放明顯標(biāo)記物?；颊咦谧紊希尾亢捅巢烤o貼座椅，測(cè)試者發(fā)出“走”的口令后開始計(jì)時(shí)，同時(shí)患者自然起身走至標(biāo)記物處然后返回坐下，恢復(fù)到原位時(shí)停止計(jì)時(shí)。重復(fù)測(cè)試3次，取均值。

1.3.4 Berg平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)評(píng)分

BBS包括動(dòng)態(tài)和靜態(tài)平衡功能評(píng)定，共14項(xiàng)，總分56 分，得分越高，平衡能力越好。0～20 分，平衡功能差，需乘坐輪椅；21～40 分，有一定平衡功能，需在輔助下步行；41～56 分，平衡功能較好，可獨(dú)立步行。＜40分提示有跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

1.3.5 PRO-KIN平衡儀

采用PK-254 平衡儀系統(tǒng)(意大利TECNO-BODY公司)進(jìn)行平衡功能測(cè)量。平衡板下放置4個(gè)鎖塊，選擇靜止穩(wěn)定性評(píng)估模塊?；颊叱嗄_，以A1A5為對(duì)稱軸站立，兩足弓內(nèi)側(cè)緣相距10 cm，足弓最高點(diǎn)在A3A7軸上，兩臂自然下垂，目視前方。測(cè)量30 s 內(nèi)身體壓力中心運(yùn)動(dòng)軌跡長(zhǎng)和壓力中心運(yùn)動(dòng)軌跡所形成的橢圓面積，數(shù)值越小提示姿勢(shì)控制及平衡功能越好。

1.3.6 PDQ-39

PDQ-39由39個(gè)項(xiàng)目組成，從認(rèn)知、交流、精神、日常生活8 個(gè)維度進(jìn)行評(píng)估，每項(xiàng)0～4 分，評(píng)分結(jié)束后將分值換算成標(biāo)準(zhǔn)分，評(píng)分越高，生活質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。所有計(jì)量資料服從正態(tài)分布，以()表示，組內(nèi)比較和組間比較分別采用配對(duì)t檢驗(yàn)和獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

治療前，兩組HAMD 評(píng)分、CSS 評(píng)分、TUGT 時(shí)間、BBS 評(píng)分、平衡儀壓力中心運(yùn)動(dòng)軌跡長(zhǎng)和橢圓面積、PDQ-39 評(píng)分均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，治療后均顯著改善(P＜0.001)，且試驗(yàn)組均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01)。見表2～表8。

表2 兩組治療前后HAMD評(píng)分比較

表3 兩組治療前后CSS評(píng)分比較

表4 兩組治療前后TUGT時(shí)間比較 單位：s

表5 兩組治療前后BBS評(píng)分比較

表6 兩組治療前后平衡儀壓力中心運(yùn)動(dòng)軌跡長(zhǎng)比較單位：mm

表7 兩組治療前后平衡儀壓力中心橢圓面積比較單位：mm2

表8 兩組治療前后PDQ-39評(píng)分比較

3 討論

抑郁癥在帕金森病患者中很常見，發(fā)病率達(dá)40%～45%[3,15]，其中大多數(shù)為輕度到中度抑郁[16-17]。除了影響情緒之外，還會(huì)造成許多其他臨床癥狀，如認(rèn)知缺陷、睡眠障礙、運(yùn)動(dòng)功能障礙和精神類疾病等[18]。雖然抑郁癥在帕金森病患者中發(fā)病率高，但常被忽視，阻礙康復(fù)治療進(jìn)程，甚至?xí)又夭∏?，?dǎo)致患者死亡。腸道菌群的失衡會(huì)導(dǎo)致內(nèi)分泌、免疫和代謝的紊亂[11]，其相關(guān)代謝產(chǎn)物通過一系列生化和功能輸入與宿主相互作用，并通過腦-腸軸影響與抑郁密切相關(guān)的腦部區(qū)域功能[19-22]。有研究表明[23]，用生物素、益生菌調(diào)節(jié)腸道菌群可改善大腦功能及抑郁等腦-腸軸疾病。目前臨床上帕金森病患者抑郁的治療以藥物為主，經(jīng)顱磁刺激和腦部深刺激等方法為輔，但是藥物治療帶來(lái)的副作用及目前這些療法昂貴的治療費(fèi)用，讓很多患者望而卻步，從而耽誤治療，影響患者的康復(fù)[3]。

本研究顯示，腹部扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)能夠顯著降低帕金森病患者HAMD 評(píng)分，明顯改善患者抑郁狀態(tài)。腹部扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)通過脊柱的前后、左右及環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，可牽拉、擠壓脅腹部，增加腹部壓力。腹部推拿對(duì)腹部產(chǎn)生機(jī)械性刺激，以腦-腸軸為通路，通過腦腸肽的傳輸而作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)[24-25]，使其產(chǎn)生電信號(hào)和化學(xué)信號(hào)的改變[26-27]。目前并沒有腹部扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)通過腦-腸軸通路作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的研究，但是腹部扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)與推拿、摩腹的作用方式相同，都是通過機(jī)械壓力作用于腹部，故可能通過腦-腸軸系統(tǒng)影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能改善抑郁。且腹部扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)可以增加樂趣和積極性，有助于轉(zhuǎn)移患者注意力，改變其周圍環(huán)境[28-29]，從而改善抑郁癥狀。

便秘是帕金森病患者胃腸道癥狀中最常見的，約占70%～80%，常比運(yùn)動(dòng)癥狀出現(xiàn)早10 年[30]，其與非多巴胺能通路改變有關(guān)，嚴(yán)重影響帕金森病患者的生活質(zhì)量[31]。越來(lái)越多的證據(jù)表明，腸與腦聯(lián)系是帕金森發(fā)病的關(guān)鍵因素，迷走神經(jīng)負(fù)責(zé)將病變的α 突觸核蛋白從胃腸道運(yùn)輸?shù)侥X，而腸道菌群的變化是α 突觸核蛋白病變的危險(xiǎn)因素[32]，也是導(dǎo)致便秘的主要原因[33]。

本研究顯示，腹部扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)能夠顯著降低帕金森病患者CSS 評(píng)分，明顯改善便秘癥狀。腸道菌群與腦通過腦-腸軸系統(tǒng)進(jìn)行雙向調(diào)節(jié)[23,34]，平衡此雙向調(diào)節(jié)有利于便秘癥狀的改善[35-36]。腹部扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)主要通過此機(jī)制改善便秘；還直接對(duì)腹部進(jìn)行牽拉和擠壓，促進(jìn)胃腸的蠕動(dòng)和腹部血液循環(huán)，改善帕金森病患者便秘癥狀。

平衡功能、步行功能、動(dòng)作遲緩等運(yùn)動(dòng)癥狀幾乎伴隨著每個(gè)帕金森病患者，嚴(yán)重影響他們的日常生活活動(dòng)及社會(huì)參與能力。其中動(dòng)作遲緩是帕金森最典型的臨床癥狀[37]，主要表現(xiàn)為發(fā)起動(dòng)作困難、執(zhí)行困難、運(yùn)動(dòng)緩慢以及反應(yīng)遲鈍[38]，主要與精細(xì)運(yùn)動(dòng)控制能力減退或喪失有關(guān)[39-40]。平衡功能和步行功能往往相互依賴、相互作用，可能有共同的神經(jīng)機(jī)制[41-42]，但是目前此結(jié)論仍具有爭(zhēng)議[43-45]。目前手術(shù)和醫(yī)療干預(yù)尚無(wú)法達(dá)到目標(biāo)效果，而體育運(yùn)動(dòng)可以有效改善患者的狀況[46-48]，是各種運(yùn)動(dòng)障礙康復(fù)的基礎(chǔ)[43]。

本研究顯示，腹部扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)能夠顯著降低帕金森病患者TUGT 時(shí)間，增加BBS 評(píng)分，減小平衡儀壓力中心運(yùn)動(dòng)軌跡長(zhǎng)和橢圓面積，明顯改善平衡功能和步行功能。帕金森病患者的凍結(jié)步態(tài)和跌倒與異常的雙側(cè)協(xié)調(diào)和轉(zhuǎn)向有關(guān)，直接影響平衡功能和步行功能[49]。首先，腹部扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)通過緩慢的脊柱和肩臂旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，能夠啟動(dòng)肌肉的正常募集順序，鍛煉患者頭頸-軀干以及手臂的協(xié)調(diào)性和平衡控制能力，提高肌力和耐力，從而改善帕金森病患者動(dòng)作遲緩，平衡功能和步行功能等姿勢(shì)控制問題[50]。其次，軀干旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)能夠讓脊柱旁小肌肉群有節(jié)奏地交替收縮振動(dòng)，從而使壓力中心向中外側(cè)進(jìn)行周期性、節(jié)律性轉(zhuǎn)移，相當(dāng)于模擬步行過程，對(duì)于平衡功能和步行功能的改善具有積極意義[51]。再次，腹部扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)對(duì)腹部有較好的刺激效果，以腦-腸軸為通路，改善大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能[24-27]，從而增強(qiáng)大腦對(duì)肢體的控制。

帕金森病患者的生活質(zhì)量受身體僵硬、靜止性震顫、動(dòng)作遲緩、姿勢(shì)控制障礙等運(yùn)動(dòng)癥狀和抑郁、焦慮、睡眠障礙、便秘、認(rèn)知情感障礙及感覺障礙等非運(yùn)動(dòng)癥狀的雙重影響[52]。運(yùn)動(dòng)鍛煉被譽(yù)為帕金森病的新療法，因其具有消費(fèi)低、副作用小等特點(diǎn)，被廣大帕金森病患者所接受[53]。

本研究顯示，腹部扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)能夠顯著降低PDQ-39評(píng)分，可以明顯改善帕金森病患者生活質(zhì)量。腹部扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)作為運(yùn)動(dòng)的一種形式，對(duì)于帕金森病患者的運(yùn)動(dòng)癥狀和非運(yùn)動(dòng)癥狀均具有明顯改善作用[54]，從整體上改善生活質(zhì)量。

本研究還發(fā)現(xiàn)，腹部扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)對(duì)震顫、身體僵硬和睡眠也具有一定療效，但是并沒有記錄相關(guān)試驗(yàn)數(shù)據(jù)。我們選取的腹部扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)動(dòng)作，對(duì)整個(gè)脊柱、脅腹部具有很好的牽拉效果，可以促進(jìn)肌肉筋膜等軟組織的松解，改善脊椎小關(guān)節(jié)攣縮情況，且在緩慢運(yùn)動(dòng)的過程中，鍛煉的是機(jī)體小肌群，提高了帕金森病患者保持身體姿勢(shì)的能力，有利于震顫和身體僵硬情況的緩解。

綜上所述，本研究所選取的腹部扭轉(zhuǎn)動(dòng)作可以改善帕金森病患者的抑郁、便秘、步行功能、平衡功能、動(dòng)作遲緩及生活質(zhì)量，尤其對(duì)于帕金森病患者的社區(qū)康復(fù)和家庭康復(fù)是很好的選擇。對(duì)于震顫、僵硬和睡眠的療效需進(jìn)一步試驗(yàn)研究。因目前導(dǎo)引治療體系尚未健全，沒有形成規(guī)范的、標(biāo)準(zhǔn)的模式，故可作為帕金森病治療的補(bǔ)充療法，以提高臨床療效。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。