綜合重癥監(jiān)護(hù)病房老年患者多重耐藥菌感染危險(xiǎn)因素分析及預(yù)測模型建立

彭玲，寸月娥，袁艷玲，翁曉芳，龔薇，王劍云

1. 南昌大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院／江西省預(yù)防醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，江西南昌330006；2. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院吳淞醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，上海200940

多重耐藥菌是醫(yī)院內(nèi)獲得性感染的重要原因，不僅給臨床治療和醫(yī)院感染管理帶來巨大挑戰(zhàn)，而且嚴(yán)重威脅住院患者的治療效果及預(yù)后［1-2］。重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）是發(fā)生多重耐藥菌醫(yī)院感染的高?？剖?，其收治的老年患者病情較為危重，侵入性操作較多，需長時(shí)間使用抗生素及其他免疫抑制藥物，并且患者本身往往存在免疫力低下，患有慢性疾病等情況，所以綜合ICU 多重耐藥菌的監(jiān)測及預(yù)防控制是醫(yī)院感染管理的重中之重［3-5］。多重耐藥菌感染的危險(xiǎn)因素研究基于既往的基線監(jiān)測資料，針對(duì)患者感染多重耐藥菌的危險(xiǎn)因素進(jìn)行因果關(guān)系的分析并建立風(fēng)險(xiǎn)因素模型，實(shí)現(xiàn)早期預(yù)警，給醫(yī)院感染監(jiān)控提供精準(zhǔn)目標(biāo)。本研究是一項(xiàng)針對(duì)ICU 老年患者感染多重耐藥菌危險(xiǎn)因素的回顧性研究，通過分析老年患者的病史資料、ICU 監(jiān)測日志等基線資料，篩選老年患者感染耐藥菌的危險(xiǎn)因素，利用Logistic 回歸分析結(jié)果建立危險(xiǎn)因素預(yù)測模型，為醫(yī)院感染管理者制定有效的防控措施提供依據(jù)。因此，利用耐藥菌感染的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型因素，盡早發(fā)現(xiàn)并及時(shí)干預(yù)，對(duì)降低感染率和提高經(jīng)濟(jì)效益有重要的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院吳淞醫(yī)院2019年1月—2019年12月入住ICU 的住院患者共613 例作為研究對(duì)象，其中男性347 例，女性266 例；年齡60～115歲，平均年齡（75. 8 ± 9. 8）歲。其中發(fā)生多重耐藥菌（MDRO）感染有86 例，未發(fā)生MDRO 感染的有527例，按是否發(fā)生MDRO 感染分別設(shè)為病例組和非病例組。病例組中男性53 例，女性33 例；年齡60～115 歲，平均年齡（81.3±16.1）歲。非病例組中男性294 例，女性233 例，年齡60～99 歲，平均年齡（74.9±8.0）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60 歲；（2）臨床資料完整；（3）符合MDRO 感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)，MDRO 細(xì)菌培養(yǎng)陽性且出現(xiàn)感染癥狀；（4）入住ICU≥48 h；（5）有知情同意過程并簽署了知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并免疫缺陷者；（2）入院前已感染MDRO；（3）入住ICU 時(shí)間＜48 h；（4）重復(fù)入住ICU。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

依照MDRO 的診斷標(biāo)準(zhǔn)和全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程，取患者臨床標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌標(biāo)本培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，將檢出結(jié)果中對(duì)臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的病原菌確診為MDRO。臨床上常見MDRO 包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE）、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌（CRAB）、多重耐藥／泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR／PDR-PA）等。

1.2 研究方法

1.2.1 資料來源 本研究采用回顧性研究的方法，收集2019年1月1日—2019年12月31日復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院吳淞醫(yī)院綜合ICU 住院患者的資料，包括患者的年齡、性別、住院天數(shù)、入院診斷、慢性病患病情況、從入住綜合ICU 至MDRO 醫(yī)院感染確診的時(shí)間、感染前藥物使用情況、感染前侵入性操作情況，包括動(dòng)靜脈置管、留置導(dǎo)尿管、機(jī)械通氣等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)經(jīng)雙人錄入后建立數(shù)據(jù)庫，核對(duì)無誤后使用SPSS21.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)、四分位間距來表示，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示；采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，綜合考慮單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義以及有臨床意義的指標(biāo)，進(jìn)行二分類Logistic 回歸分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院感染情況

2019年1月—2019年12月入住ICU 的患者一共729 例，剔除重復(fù)入住ICU、入住ICU ＜48 h、資料不全等116 例，最終納入本研究共613 例，其中發(fā)生院內(nèi)多重耐藥菌感染86 例，多重耐藥菌院內(nèi)感染率為14.0%。

2.2 單因素分析

多重耐藥菌感染患者與非感染者在年齡、留置中心靜脈、氣切插管、留置導(dǎo)尿管、ICU 住院天數(shù)、抗菌藥物使用與否、抗菌藥物使用天數(shù)與是否患有慢性疾病等8個(gè)方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 ICU 老年患者多重耐藥菌感染者與非感染者特征分布及單因素分析

2.3 Logistic 多因素回歸分析

以發(fā)生多重耐藥菌感染為因變量，以年齡、留置中心靜脈管、氣切插管、留置導(dǎo)尿管、ICU 住院天數(shù)、抗菌藥物使用與否、抗菌藥物使用天數(shù)與是否患有基慢性疾病為自變量，進(jìn)行多因素Logistic 分析。結(jié)果顯示：留置中心靜脈導(dǎo)管（OR =3.205，95%CI：1.204 ～8.533）、氣切插管（OR=4.259，95%CI：2.008 ～9.034）、留置導(dǎo)尿管（OR=7.542，95%CI：1.335 ～42.615）以及住院天數(shù)＞7 d （OR =18.534，95%CI：6.576 ～52.239）差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表2。

表2 ICU 老年患者多重耐藥菌感染的多因素Logistic 分析

2.4 評(píng)分系統(tǒng)的建立與評(píng)價(jià)

本研究根據(jù)留置中心靜脈導(dǎo)管、氣切插管、留置導(dǎo)尿管以及住院天數(shù)＞7 d 這4 項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，建立ICU 老年患者多重耐藥菌感染的模型函數(shù)。采用回歸模型Logit （P） =β0 +β1X1 +β2X2 +……βpXp，得到如下公式：Logit （P） = -5.498 +1.165x 中心靜脈管使用+1.449x 氣管切管使用+2.021x 導(dǎo)尿管使用+2.920x住院天數(shù)＞7 d。

聯(lián)合預(yù)測因子與其他因素的ROC 曲線及結(jié)果見表3 和圖1。ROC 曲線下面積為0. 963 （95%CI：0.948～0.978）。以約登指數(shù)最大截?cái)帱c(diǎn)為截?cái)嘀?.839，靈敏度為0.919，特異度為0.92。將小于截?cái)嘀档牟糠诸A(yù)測為未感染，將大于截?cái)嘀档牟糠诸A(yù)測為感染。

表3 老年患者多重耐藥菌感染聯(lián)合預(yù)測因子與其他因素的AUC

圖1 Logistic 回歸分析綜合ICU 老年患者感染MDRO ROC 曲線

3 討論

重癥監(jiān)護(hù)病房是醫(yī)院感染的高發(fā)區(qū)域，多重耐藥菌感染檢出率逐年上升，流行強(qiáng)度不斷增加，已經(jīng)對(duì)ICU 住院患者造成重大威脅。有研究表明［6］，針對(duì)危險(xiǎn)因素的精準(zhǔn)防控與主動(dòng)篩查兩種方法相比較，其感染檢出率相似，都能有效降低感染率。因此，采用疾病預(yù)測模型，提前預(yù)估多重耐藥菌感染的發(fā)生率，指導(dǎo)公共衛(wèi)生保健和臨床工作，對(duì)降低感染率提高患者的健康壽命并減輕其住院負(fù)擔(dān)有重要的意義。

本研究通過回顧性地對(duì)入住綜合ICU 老年患者的病史資料進(jìn)行研究，結(jié)合既往報(bào)道中的多重耐藥菌感染因素［7-8］，分析綜合ICU 收治的老年患者耐藥菌感染的危險(xiǎn)因素，在此基礎(chǔ)上又利用Logistic 回歸方法構(gòu)建老年患者入住綜合ICU 感染耐藥菌的危險(xiǎn)因素預(yù)測模型，從而幫助綜合ICU 醫(yī)務(wù)人員對(duì)老年患者進(jìn)行評(píng)估，實(shí)現(xiàn)耐藥菌感染的精準(zhǔn)防控，降低綜合ICU老年患者耐藥菌感染率。

本研究的結(jié)果表明中心靜脈管留置、導(dǎo)尿管留置、氣切管留置及綜合ICU 住院天數(shù)＞7d 是老年患者感染耐藥菌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與Lockhar［9］和韓旭等［10］的研究報(bào)道中的描述一致?？赡艿脑蛴校毫糁脤?dǎo)管會(huì)破壞機(jī)體的保護(hù)和防御屏障，使機(jī)體與外界相通，大大增加了耐藥菌定植到機(jī)體的機(jī)會(huì)，導(dǎo)致耐藥菌感染率增加［11］；再而由于多重耐藥菌可附著于各類物體上，其可通過術(shù)后留置導(dǎo)管患者切口導(dǎo)管相交處進(jìn)入患者體內(nèi)造成多重耐藥菌感染［12］。因此術(shù)后對(duì)于留置導(dǎo)管患者需勤加護(hù)理，切口處應(yīng)定期清理，醫(yī)護(hù)人員所有操作均需嚴(yán)格遵循無菌原則。此外，ICU住院天數(shù)＞7 d 也對(duì)患者發(fā)生多重耐藥感染有很大的影響，綜合ICU 收治的老年患者在ICU 入住時(shí)間較長，長期暴露在致病菌集中的高危環(huán)境中，由于患者病癥危急，免疫力低下，更容易感染耐藥菌［13］。因此，盡可能縮短住院時(shí)間。

本研究建立的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型中并未將抗生素的使用、年齡、患者的慢性病患病情況納入模型中，這說明綜合ICU 耐藥菌感染主要與醫(yī)院的相關(guān)診療手段相關(guān)，這就提示醫(yī)院在耐藥菌的感染控制上要從醫(yī)護(hù)人員的操作規(guī)范抓起，嚴(yán)格監(jiān)測醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生及環(huán)境衛(wèi)生情況，對(duì)醫(yī)護(hù)人員普及耐藥菌的相關(guān)知識(shí)，同時(shí)針對(duì)高齡患者衰弱帶來的活動(dòng)減少、長期臥床、跌倒誤吸等負(fù)性事件等可控因素進(jìn)行防控可能對(duì)于降低患者的耐藥菌感染率，減少其帶來的不良結(jié)局也有重要的意義［13］。

綜上所述，風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的建立，可以幫助醫(yī)護(hù)人員盡早發(fā)現(xiàn)可能的感染者，即使采取積極有效的防控措施，避免中老年患者感染耐藥菌甚至耐藥菌的暴發(fā)。在信息時(shí)代，醫(yī)院感染管理工作應(yīng)當(dāng)善于利用大數(shù)據(jù)進(jìn)行分析預(yù)判，從而降低醫(yī)院感染事件的發(fā)生，對(duì)節(jié)約醫(yī)療資源，提高醫(yī)療效果有重大意義。在未來的研究中應(yīng)當(dāng)更加全面的收集患者感染的危險(xiǎn)因素，擴(kuò)大樣本量，并且將回顧性研究與前瞻性研究巧妙結(jié)合，提高風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判模型的靈敏度和特異度。