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    大黃蟲膠囊聯(lián)合厄貝沙坦對腹膜透析患者腹膜纖維化進程的影響

    2022-03-09 03:35:58李清萍皮持衡吳國慶
    光明中醫(yī) 2022年3期
    關鍵詞:貝沙坦腹膜纖維化

    薛 松 范 偉 李清萍 皮持衡 吳國慶

    腹膜透析(Peritoneal dialysis,PD)是治療終末期腎臟病(End-stage renal disease,ESRD)的腎臟替代療法之一,PD患者的預后與血液透析相當或更好,并且更具有成本效益[1]。據(jù)統(tǒng)計,全球PD病例數(shù)年增長率約為8%,已超過血液透析的年增長率[2]。隨著PD治療的持續(xù),出現(xiàn)腹膜纖維化(Peritoneal fibrosis,PF),這與長期使用含糖非生理性的腹透液所造成的腹膜間皮細胞丟失、炎癥和血管增生有關,PF最終導致腹膜超濾衰竭,是患者退出PD治療的主要原因之一,其發(fā)生機制尚不明確,目前無統(tǒng)一的治療方案。

    研究證實,RAS的主要效應因子AngII可通過上調間皮細胞表達和分泌致纖維化細胞因子參與腹膜纖維化[3],ACEI/ARB類藥物可改善腹膜的高通透性,對延緩腹膜超濾衰竭具有積極作用。在治療腹膜纖維化方面中藥有可能具有更多的潛在防治優(yōu)勢[4],大黃蟲丸是中醫(yī)治療“虛勞干血”經(jīng)典方,研究顯示,其具有抑制ECM沉積的作用,對多種器官纖維化治療均有良好療效[5],但尚無文獻報道使用大黃蟲丸治療腹膜纖維化,本研究以江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院正在接受PD治療的70例患者為對象,探討大黃蟲膠囊聯(lián)合厄貝沙坦對PD患者臨床療效及PF進程的影響。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料選取2020年1月—2021年6月期間,正在江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院行規(guī)律PD治療的70例患者為研究對象。采用SPSS 25.0軟件產生70例受試者的隨機安排,將患者分為對照組和治療組。2組患者基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

    表1 2組腹膜透析患者一般資料比較 (例,

    1.2 納入與排除標準納入標準:①規(guī)律PD治療時間≥3個月;②年齡18~70歲,長期在院內可隨訪者;③既往3個月內曾檢查尿素清除指數(shù)(Kt/V)≥1.7,每周肌酐清除率(Ccr)≥50 L/1.73 m2;④研究開始前2周內未使用ACEI/ARB類藥物;⑤中醫(yī)辨證為血瘀證;⑥患者及其家屬知情本研究內容。排除標準:①嚴重心肺功能不全者;②合并各種急性感染者;③腹透充分性評估顯示KT/V<1.7,Ccr<50 L/1.73 m2或聯(lián)合血透治療者;④對本研究所使用藥物成分過敏或不能耐受者。

    1.3 治療方法

    1.3.1 對照組①透析方案:使用廣州百特醫(yī)療用品有限公司Dianeal透析液行CAPD治療,每次2000 ml,每天4次,每次每袋透析液留腹4~6 h,第4次夜間留腹;②使用厄貝沙坦片(賽諾菲制藥有限公司,國藥準字J20171089)150 mg口服1次/日,必要時聯(lián)合使用其他種類降壓藥物合理控制血壓,避免使用其他ACEI/ARB類降壓藥;③補充鐵劑、葉酸,皮下注射促紅細胞生成素,糾正酸堿失衡,避免勞累,禁止使用腎毒性藥物。

    1.3.2 觀察組在對照組基礎上加用大黃蟲膠囊(吉林省健今藥業(yè)股份有限公司,國藥準字Z19990064)1.6 g口服3次/日,2組共計觀察180 d。

    1.4 觀察指標治療前后,分別收集以下數(shù)據(jù):①一般數(shù)據(jù):體質量(BW)、收縮壓(SBP)、降壓藥種類數(shù)量;②常規(guī)實驗室檢查:血肌酐(SCr)、血尿素(BUN)、血β2-微球蛋白(β2-MG)、血磷(P)、血鈣(Ca)、甲狀旁腺素(iPTH)、血白蛋白(ALB)、前白蛋白(PAB)、血紅蛋白(HBG);③留取患者治療前后腹透液,采用ELISA法檢測:轉化生長因子-β1(TGF-β1)、α-平滑肌肌動蛋白(α-SMA)、E-鈣黏素(E-cadherin);④參照《腹膜透析標準操作規(guī)程》[6]行標準腹膜平衡試驗并計算D/P Cr,完善腹透充分性評估并計算殘腎GFR、KT/V及每周總Ccr;⑤完善腹膜透析主觀綜合性營養(yǎng)評估(SGA)。

    1.5 臨床療效評價臨床證候觀察:根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]提出的慢性腎衰竭辨證分型標準及中醫(yī)證候療效判定標準。辨證屬于血瘀證者,其中主癥:①面色晦暗;②腰痛。次癥:①肌膚甲錯;②肢體麻木;③舌質紫暗或有瘀點瘀斑、脈澀或細澀。上述癥狀若無則計0分,舌脈具體描述不計分,所有相加計入總分。

    2 結果

    2.1 中醫(yī)證候評分2組干預前證候積分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);干預后,治療組與對照組中醫(yī)證候積分均較干預前有不同程度下降(P<0.05),與對照組相比,治療組下降程度更明顯(P<0.05)。見表2。

    表2 2組腹膜透析患者干預前后的中醫(yī)證候積分比較 (例,

    2.2 中醫(yī)證候療效經(jīng)本研究方案干預后,治療組中醫(yī)證候療效總有效率為88.57%,對照組中醫(yī)證候療效總有效率31.42%,組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01),說明治療組在改善腹膜透析患者中醫(yī)證候療效方面明顯優(yōu)于對照組。見表3。

    表3 2組腹膜透析患者中醫(yī)證候療效比較 (例,%)

    2.3 一般情況比較2組干預前體質量、血壓及服用降壓藥物種類比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);干預后與本組比較,對照組體質量無明顯變化(P>0.05),治療組體質量下降(P<0.05),且2組間比較有統(tǒng)計學意義(P<0.05);干預后2組血壓、服用降壓藥物種類較干預前均有不同程度下降(P<0.05),且對照組下降更明顯(P<0.05)。見表4。

    表4 2組腹膜透析患者干預前后一般情況比較 (例,

    2.4 尿毒癥毒素清除情況2組干預前BUN、Scr、β2-MG比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);干預后2組BUN、Scr、β2-MG指標較干預前均有所下降(P<0.05),且與對照組相比治療組上述指標下降幅度更顯著(P<0.05)。見表5。

    表5 2組腹膜透析患者干預前后尿毒癥毒素清除情況比較 (例,

    2.5 腹膜功能情況2組干預前D/P Cr、KT/V、總Ccr對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);干預后與本組比較,對照組D/P Cr、KT/V、總Ccr無明顯變化(P>0.05),治療組D/P Cr較前下降(P<0.05),KT/V、總Ccr指標較前上升(P<0.05),且干預后上述指標2組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表6。

    表6 2組腹膜透析患者干預前后腹膜功能情況比較 (例,

    2.6 鈣磷代謝情況2組干預前血Ca、血P、iPTH指標對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);干預后2組血Ca上升,血P、iPTH指標較前下降(P<0.05),且與對照組相比治療組血Ca上升幅度及血P、iPTH指標下降幅度更顯著(P<0.05)。見表7。

    表7 2組腹膜透析患者干預前后鈣磷代謝相關指標情況比較 (例,

    2.7 營養(yǎng)狀態(tài)相關指標情況2組干預前HGB、ALB、PAB指標對比,SGA評分對比無統(tǒng)計學意義(P>0.05);干預后2組HGB、ALB、PAB指標較前有不同程度升高(P<0.05),SGA評分有不同程度降低(P<0.05),且與對照組相比治療組HGB、ALB、PAB指標上升幅度更顯著(P<0.05),SGA評分下降幅度更顯著(P<0.05)。見表8。

    表8 2組腹膜透析患者干預前后營養(yǎng)狀態(tài)相關指標情況比較 (例,

    2.8 腹膜纖維化相關指標情況2組干預前TGF-β1、α-SMA、E-cadherin指標對比無統(tǒng)計學意義(P>0.05);干預后2組TGF-β1、α-SMA、E-cadherin指標較前有不同程度下降(P<0.05),且與對照組相比治療組上述指標下降幅度更顯著(P<0.05)。見表9。

    表9 2組腹膜透析患者干預前后腹膜纖維化相關指標情況比較 (例,

    3 討論

    PD是治療ESRD的有效手段之一,近年來我國新增PD治療占比迅速增長,占總透析人群的15%~20%,但PD時間≥5年的比例僅占總數(shù)的26.2%[8]。長期PD患者存在RAS活化狀態(tài),RAS的主要效應因子AngII可通過上調間皮細胞表達和分泌致纖維化細胞因子參與腹膜纖維化[9],研究顯示,ACEI/ARB類藥物可阻斷RAS通過減少形態(tài)變化和保持腹膜完整性對腹膜產生積極影響,具有抗纖維化的保護作用[10]。

    腹腔是PD治療中透析液的存放場所,腹膜是PD治療中溶質交換的重要媒介,《黃帝內經(jīng)》指出“脾主大腹”,提示脾臟在腹腔組織功能中起著重要作用。長期PD治療可人為的造成水濕困脾之象,長此以往,水濕困脾致水液內停,加之脾虛無以固攝,致體內精微物質大量流失,脾為濕困致升清降濁能力下降,體內各類毒素清除能力下降。另一方面,PD患者體內水濕內盛會進一步導致體內氣機運行不暢,致氣滯血瘀,日久可損傷脾之運化功能,加上長期外邪與內傷以及藥物等多重因素刺激,久而久之形成局部“微型癥積”[11],導致腹腔絡脈瘀塞。

    研究顯示,血Scr水平與患者心功能損害存在正相關性[15],即血Scr含量越高、心功能損害越嚴重。Nakamoto等學者研究證實,PD患者體內高水平的血β2-MG是引起包裹性腹膜硬化癥(EPS)的高危因素之一[16]。經(jīng)本研究干預后我們發(fā)現(xiàn)治療組患者BUN、Scr、β2-MG指標較前顯著下降,提示經(jīng)大黃蟄蟲膠囊聯(lián)合厄貝沙坦干預后可改善PD患者心功能及預防PES的發(fā)生。

    PD患者容量過剩與患者殘余腎功能下降及腹膜超濾功能下降相關[17],合理的加強腹透超濾可有效避免慢性心血管疾病(CVD),高血壓病作為容量過剩的標志之一,被證實是PD患者發(fā)生CVD的獨立危險因素[18]。經(jīng)本研究干預后我們發(fā)現(xiàn)治療組體質量、血壓、服用降壓藥物種類較前均有下降趨勢,與對照組相比較具有統(tǒng)計學意義。說明大黃蟄蟲膠囊聯(lián)合厄貝沙坦干預后可有效增加PD患者腹透超濾,減輕患者容量負荷,同時在減少服用降壓藥物的前提下有效控制高血壓病,可有效減少PD患者心血管并發(fā)癥。

    鈣磷代謝紊亂是PD常見并發(fā)癥, 可進一步增加腎性骨病、心血管事件的發(fā)生風險[19]。經(jīng)本研究干預后我們發(fā)現(xiàn)對照組血Ca上升,血P、血iPTH指標下降,且與對照組相比上述指標變化有統(tǒng)計學意義。說明大黃蟄蟲膠囊聯(lián)合厄貝沙坦干預后可有效改善PD患者鈣磷代謝,推測這一現(xiàn)象可能和長期服用大黃蟄蟲膠囊使得PD患者大病次數(shù)增多,腸道磷排泄增加所致,具體機制有待進一步研究。

    據(jù)統(tǒng)計有80%~85%的PD患者存在著不同程度的營養(yǎng)不良狀態(tài)[20],改善營養(yǎng)不良可減輕炎癥、降低心血管疾病和提高生存率[21]。本研究發(fā)現(xiàn),PD患者普遍存在HGB、ALB、PAB下降等營養(yǎng)不良表現(xiàn),本研究干預后發(fā)現(xiàn),治療組HGB、ALB、PAB指標較前升高,具有統(tǒng)計學意義,SGA評分也提示治療組營養(yǎng)狀態(tài)改善明顯。PD患者營養(yǎng)不良與中醫(yī)氣虛、精血流失的證候類似,大黃蟄蟲膠囊補虛不忘破瘀,虛實同治,可以起到固攝精微物質的作用;另一方面,也可能是由于減輕PD患者容量負荷及心血管并發(fā)癥,導致患者心理障礙下降,進食增加有關,值得進一步探討。

    研究證實TGF-β1在高糖透析液及炎癥所致纖維化過程中起了重要作用,是重要的強效致纖維化因子[22]。體外研究提示,E-cadherin的過度表達,可加速人腹膜間皮細胞(HPMCs)通過高糖腹膜透析液誘導的腹膜纖維化進程[23]。α-SMA是公認的早期腹膜間皮細胞轉分化標志因子,在PF病變過程中起重要作用。通過檢測定腹透液中的上述指標水平,能反映腹膜纖維化的進展及嚴重程度。通過本研究發(fā)現(xiàn),干預后治療組D/P Cr較前下降,KT/V、總Ccr指標較前上升,對照組上述指標前后對不無明顯變化,治療組腹透液中TGF-β1、α-SMA、E-cadherin指標較前有不同程度下降,且與對照組相比較,上述指標變化具有統(tǒng)計學意義。說明大黃蟄蟲膠囊聯(lián)合厄貝沙坦可以改善PD患者腹膜超濾功能,增加溶質清除,可以延緩腹膜纖維化進程。

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