自體造血干細(xì)胞移植規(guī)范

目 次

前言……………………………………………………………………………………………………………… 78

1 范圍…………………………………………………………………………………………………………… 79

2 規(guī)范性引用文件……………………………………………………………………………………………… 79

3 術(shù)語和定義…………………………………………………………………………………………………… 79

4 基本要求……………………………………………………………………………………………………… 81

5 設(shè)施與設(shè)備…………………………………………………………………………………………………… 82

6 制度與程序…………………………………………………………………………………………………… 82

7 造血干細(xì)胞動員、采集、凍存、回輸……………………………………………………………………… 83

8 自體造血干細(xì)胞移植適應(yīng)證………………………………………………………………………………… 83

9 自體造血干細(xì)胞移植相關(guān)臨床操作要求…………………………………………………………………… 85

10 質(zhì)量控制…………………………………………………………………………………………………… 88

11 自體造血干細(xì)胞移植護(hù)理………………………………………………………………………………… 88

12 記錄與標(biāo)識………………………………………………………………………………………………… 91

13 隨訪………………………………………………………………………………………………………… 91

附錄A（資料性附錄）物表、空氣微生物及手衛(wèi)生監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)……………………………………………… 92

參考文獻(xiàn)………………………………………………………………………………………………………… 93

前 言

本文件按照 GB/T 1.1-2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則 第 1 部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。

本文件由中國醫(yī)藥生物技術(shù)協(xié)會提出并歸口。

本文件起草單位：中國醫(yī)藥生物技術(shù)協(xié)會、天津市血液與再生醫(yī)學(xué)學(xué)會、國家血液系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液學(xué)研究所）、實(shí)驗(yàn)血液學(xué)國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室、鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院、徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院、天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院、山西白求恩醫(yī)院（山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院）、陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院（新橋醫(yī)院）、上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院、海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院（上海長海醫(yī)院）、中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院、山東大學(xué)齊魯醫(yī)院、天津市第一中心醫(yī)院。

本文件主要起草人（按姓名拼音排序）：程濤、董芳、付蓉、韓明哲、郝莎、姜爾烈、劉傳芳、劉貴英、劉卓剛、馬梁明、馬士卉、馬新娟、龐愛明、宋獻(xiàn)民、宋永平、解文君、徐開林、楊建民、張會娟、張曦、趙明峰、鄒德慧

自體造血干細(xì)胞移植規(guī)范

1 范圍

本文件規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行自體造血干細(xì)胞移植的基本要求、設(shè)施與設(shè)備、制度和程序；造血干細(xì)胞動員、采集、凍存、回輸、護(hù)理、隨訪、相關(guān)臨床操作要求；質(zhì)量管理、記錄與標(biāo)識等全過程。

本文件適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)對自體造血干細(xì)胞移植臨床應(yīng)用的管理。

2 規(guī)范性引用文件

下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。

WS/T 313 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范

WS/T 367 醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范

WS/T 368 醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范

GB 50333 醫(yī)院潔凈手術(shù)部建設(shè)技術(shù)規(guī)范

GB 51039 綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范

GB 15982 醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)

3 術(shù)語和定義

下列術(shù)語和定義適用于本文件。

3.1

造血干細(xì)胞 hematopoietic stem cell, HSC

一類具有自我更新能力并多向分化進(jìn)而產(chǎn)生不同譜系成熟血細(xì)胞的成體干細(xì)胞。

3.2

動員 mobilization

處于造血微環(huán)境中的造血干細(xì)胞在受到動員劑的作用后從特定的骨髓微環(huán)境中運(yùn)動遷移到外周循環(huán)的過程。

3.3

空氣層流潔凈病房/病床 laminar air flow room, LAFR

采用空氣凈化技術(shù)，把病房/病床環(huán)境空氣中的微生物粒子及微?？偭拷档皆试S水平的空間。

3.4

靜脈藥物配制中心（室） pharmacy intravenous admixture service, PIVAS

醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)部門根據(jù)醫(yī)師處方或用藥醫(yī)囑，經(jīng)藥師進(jìn)行適宜性審核，由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員和（或）護(hù)理人員按照無菌操作要求，在潔凈環(huán)境下對靜脈用藥物進(jìn)行加藥混合調(diào)配，使其成為可供臨床直接靜脈輸注使用的成品輸液操作場所。

3.5

手衛(wèi)生 hand hygiene

醫(yī)務(wù)人員從事職業(yè)活動過程中的洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。

3.6

急性白血病 acute leukemia, AL

造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，白血病細(xì)胞分化阻滯于造血發(fā)育的早期階段，發(fā)病時(shí)骨髓中異常的原始細(xì)胞及幼稚細(xì)胞（白血病細(xì)胞）大量增殖，并逐漸抑制和替代正常造血，出現(xiàn)貧血、出血、感染和多種組織器官浸潤等表現(xiàn)，病情進(jìn)展迅速，自然病程僅數(shù)周或數(shù)月。

注：根據(jù)受累的細(xì)胞類型，AL 可以分為急性髓系白血病和急性淋巴細(xì)胞白血病兩大類。

3.7

急性髓系白血病 acute myeloid leukemia, AML

一類起源于造血干、祖細(xì)胞的髓系造血系統(tǒng)惡性腫瘤。白血病細(xì)胞分化阻滯于不同髓系發(fā)育的早期階段，表現(xiàn)為髓系發(fā)育的形態(tài)和免疫表型特征。

注：AML 約占急性白血病的 70%。

3.8

急性淋巴細(xì)胞白血病 acute lymphoblastic leukemia, ALL

起源于造血干、祖細(xì)胞的以原始、幼稚淋巴細(xì)胞增殖積聚為特征的一種造血系統(tǒng)惡性腫瘤。

注：以兒童患病為多見，成年人 ALL 僅約占急性白血病的 25%。

3.9

Ph 染色體/BCR-ABL 陽性急性淋巴細(xì)胞白血病 Philadelphia chromosome/BCR-ABL positive acute lymphoblastic leukemia, Ph+ALL

Ph+ALL 占成人 ALL 的 20% ～ 30%，在 50 歲以上患者中甚至達(dá) 50% 以上。染色體 t（9;22）（q34;q11）易位形成的 BCR-ABL 融合基因編碼具有自主酪氨酸激酶活性的 P190 或 P210 蛋白，對白血病發(fā)病起著至關(guān)重要的作用。

注：Ph+ALL 常規(guī)化療療效很差。

3.10

非霍奇金淋巴瘤 Non-Hodgkin lymphoma, NHL

一組起源于成熟階段淋巴細(xì)胞或淋巴組織的惡性淋巴瘤，根據(jù)細(xì)胞來源不同又可分為 B、T 和 NK 細(xì)胞淋巴瘤，不同亞型臨床表現(xiàn)、治療策略與預(yù)后不同。

3.11

霍奇金淋巴瘤 Hodgkin lymphoma, HL

一種主要累及淋巴結(jié)的淋巴腫瘤，細(xì)胞起源為單克隆 B 細(xì)胞，通常由大的異形性單核或多核細(xì)胞和多種成熟非腫瘤性炎性細(xì)胞組成，腫瘤細(xì)胞常被 T 細(xì)胞呈玫瑰花樣環(huán)繞。

3.12

多發(fā)性骨髓瘤 multiple myeloma, MM

一種以骨髓內(nèi)多灶性增殖漿細(xì)胞為特征的腫瘤，漿細(xì)胞通常會分泌完整和（或）部分單克隆免疫球蛋白，引起相關(guān)器官功能損害等事件，如血鈣升高、腎功能損害、貧血和骨病等。

3.13

微小殘留病 minimal residual disease, MRD

經(jīng)放療、化療或造血干細(xì)胞移植等治療，達(dá)到清除療效時(shí)，患者體內(nèi)殘留在形態(tài)學(xué)檢測敏感度以下的白血病細(xì)胞或惡性細(xì)胞數(shù)。MRD 的常用檢測方法敏感性一般可達(dá) 10-2～ 10-6，檢測手段主要包括聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）、流式細(xì)胞學(xué)分析（FCM）及二代測序（NGS）等，各項(xiàng)技術(shù)檢測的敏感性和特異性各有不同。

3.14

造血干細(xì)胞移植 hematopoietic stem cell transplantation, HSCT

給予患者大劑量的放療或化療，摧毀其體內(nèi)的造血和免疫系統(tǒng)，然后再輸入一定數(shù)量的造血干細(xì)胞使之重建的過程。

3.15

自體造血干細(xì)胞移植 autologous hematopoietic stem cell transplantation, auto-HSCT

患者接受預(yù)處理后，回輸預(yù)先保存的自身骨髓/外周血/臍帶血造血干細(xì)胞的過程。

3.16

預(yù)處理 pre-conditioning

造血干細(xì)胞移植技術(shù)體系中的重要環(huán)節(jié)，一般指患者在造血干細(xì)胞回輸前接受的全身放射治療和（或）細(xì)胞毒性藥物及免疫抑制劑的聯(lián)合治療。

4 基本要求

4.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備開展自體造血干細(xì)胞移植的條件或獲得相應(yīng)資質(zhì)。

4.2 開展自體造血干細(xì)胞移植應(yīng)組建一個(gè)綜合醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，其中，團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人應(yīng)具有 10年以上血液內(nèi)科臨床診療工作經(jīng)驗(yàn)，具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，開展過自體造血干細(xì)胞移植或者具有自體造血干細(xì)胞移植相關(guān)背景知識的醫(yī)師；團(tuán)隊(duì)成員中，應(yīng)當(dāng)配備經(jīng)過造血干細(xì)胞移植技術(shù)培訓(xùn)合格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，并按照護(hù)士與床位比 1.7:1 ～ 2:1 配備護(hù)士；并具備空氣層流潔凈病房/病床。在細(xì)胞采集、轉(zhuǎn)運(yùn)、分離、凍存、復(fù)蘇、回輸和管控等方面，應(yīng)具有經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)技術(shù)人員，或與具備這些操作能力的第三方機(jī)構(gòu)合作。

4.3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備自體造血干細(xì)胞移植并發(fā)癥的處理能力。

5 設(shè)施與設(shè)備

5.1 應(yīng)具備與開展自體造血干細(xì)胞移植相適應(yīng)的空氣層流潔凈病房/病床。病房的設(shè)計(jì)要符合 GB 50333的要求。

5.2 應(yīng)具備用于干細(xì)胞采集和分離相適應(yīng)的指定區(qū)域。

5.3 應(yīng)具備干細(xì)胞檢測的實(shí)驗(yàn)室或者委托具備能力的第三方機(jī)構(gòu)。

5.4 應(yīng)具備 24 h 提供患者治療所需的藥物。

5.5 應(yīng)具備急救設(shè)備，包括心電監(jiān)護(hù)儀、急救車、負(fù)壓吸引裝置或設(shè)備等，并有恒溫水箱。

5.6 應(yīng)具備細(xì)胞采集、分離所需物料（包括耗材、試劑）的固定存儲區(qū)域。

5.7 應(yīng)具備血細(xì)胞分離機(jī)等采集設(shè)備。

5.8 冷凍前的造血干細(xì)胞運(yùn)輸應(yīng)采用血液運(yùn)輸箱，并進(jìn)行溫度監(jiān)測。

5.9 應(yīng)具備造血干細(xì)胞凍存所需的相應(yīng)設(shè)備，如程控降溫儀、液氮儲存箱或低溫冰箱（-80 ℃）及離心機(jī)等，或委托具備造血干細(xì)胞凍存能力的第三方機(jī)構(gòu)。

5.10 應(yīng)具備冷凍干細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)及復(fù)蘇使用的專用設(shè)備，或委托具備能力的第三方機(jī)構(gòu)。

6 制度與程序

6.1 應(yīng)建立文件管理制度，系統(tǒng)地設(shè)計(jì)、制訂與自體造血干細(xì)胞移植相關(guān)的制度。

6.2 應(yīng)建立書面的、與自體造血干細(xì)胞移植相關(guān)的質(zhì)量管理體系文件，包括質(zhì)量手冊、程序文件、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和記錄表格等。

6.3 使用電子系統(tǒng)進(jìn)行管理時(shí)，應(yīng)制訂電子系統(tǒng)的管理規(guī)范，規(guī)范電子系統(tǒng)的開發(fā)、安裝、人員培訓(xùn)、數(shù)據(jù)完整性的監(jiān)控、系統(tǒng)維護(hù)、備份、信息安全等工作。

6.4 管理制度的制訂，包括但不限于以下制度：

6.4.1 空氣層流潔凈病房/病床環(huán)境管理制度；

6.4.2 各類人員管理制度；

6.4.3 空氣層流潔凈病房/病床消毒隔離管理制度；

6.4.4 空氣層流潔凈病房/病床衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測要求；

6.4.5 干細(xì)胞凍存的樣本出入庫管理制度；

6.4.6 隱私和數(shù)據(jù)保密制度。

6.5 相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程和流程的規(guī)定，包括但不限于以下程序和流程：

6.5.1 患者評估和管理的標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)程；

6.5.2 自體造血干細(xì)胞移植過程中不良反應(yīng)管理的操作程序，至少包括：不良反應(yīng)的監(jiān)測和檢查；不良反應(yīng)的處理；重癥監(jiān)護(hù)病房或急診科的轉(zhuǎn)診；不良反應(yīng)的護(hù)理等；

6.5.3 差錯(cuò)、事故、嚴(yán)重不良事件和投訴的調(diào)查、處理、報(bào)告和整改的程序；

6.5.4 自體造血干細(xì)胞移植終止的程序；

6.5.5 空氣層流潔凈病房/病床終末消毒流程；

6.5.6 自體造血干細(xì)胞采集、冷凍操作流程；

6.5.7 凍存自體造血干細(xì)胞交接、復(fù)蘇操作流程；

6.5.8 凍存自體造血干細(xì)胞輸注操作流程。

7 造血干細(xì)胞動員、采集、凍存、回輸

7.1 造血干細(xì)胞動員、采集

動員方法主要包括化療聯(lián)合 G-CSF 和單獨(dú) G-CSF 動員兩種。采集的最低目標(biāo)值為 CD34+細(xì)胞2 × 106/kg。可以通過外周血 CD34+細(xì)胞監(jiān)測預(yù)測采集量和采集天數(shù)，并發(fā)現(xiàn)動員不佳患者，盡早進(jìn)行干預(yù)。提高循環(huán)血量可以在單次采集中獲得更高的 CD34+細(xì)胞數(shù)。

7.2 造血干細(xì)胞凍存

造血干細(xì)胞采集后應(yīng)立即進(jìn)行冷凍，如需轉(zhuǎn)運(yùn)或暫存溫度宜控制在 4 ℃。采集物稱重、計(jì)算體積，混勻后細(xì)胞計(jì)數(shù)，推算有核細(xì)胞數(shù)及 CD34+細(xì)胞數(shù)。再根據(jù)患者當(dāng)日的體重?cái)?shù)，換算成每公斤體重的有核細(xì)胞數(shù)及 CD34+細(xì)胞數(shù)。將造血干細(xì)胞離心，抽取部分血漿備用。將白膜層完整吸出，在去除血漿的造血干細(xì)胞中加入同等體積配制好的細(xì)胞凍存液（Medium199 培養(yǎng)基、自體血漿與 DMSO），與自體血漿混合以調(diào)整適宜體積分裝入凍存袋中，凍存袋放入凍存盒，經(jīng)過程序性降溫，轉(zhuǎn)入液氮儲存箱中。

7.3 造血干細(xì)胞回輸

從液氮儲存箱中將干細(xì)胞凍存盒取出，用液氮轉(zhuǎn)運(yùn)罐運(yùn)送至回輸?shù)攸c(diǎn)。將水浴箱溫度調(diào)整到 37 ～42 ℃，將凍存袋從凍存盒中取出，迅速放入水浴箱，注意輕柔搖動凍存袋，讓其充分接觸水浴，促進(jìn)細(xì)胞一分鐘內(nèi)快速融化。復(fù)蘇后，將預(yù)留部分送檢（有核細(xì)胞計(jì)數(shù)、造血干細(xì)胞計(jì)數(shù)、造血祖細(xì)胞培養(yǎng)、臺盼藍(lán)拒染率檢測等），將凍存袋放入消毒后的隔離包中，交給干細(xì)胞輸注操作人員。

8 自體造血干細(xì)胞移植適應(yīng)證

8.1 急性髓系白血?。ˋML）

8.1.1 細(xì)胞遺傳學(xué)或分子生物學(xué)標(biāo)記預(yù)后良好/中危組 MRD 呈持續(xù)陰性患者；

8.1.2 細(xì)胞遺傳學(xué)或分子生物學(xué)標(biāo)記預(yù)后良好/中危組 MRD 呈持續(xù)陰性的 CR2 且無法接受異基因造血干細(xì)胞移植的患者；

8.1.3 細(xì)胞遺傳學(xué)或分子生物學(xué)標(biāo)記預(yù)后高危組患者誘導(dǎo)化療后 MRD 持續(xù)陰性且無合適供者的患者；

8.1.4 急性早幼粒細(xì)胞白血病 CR2。

8.2 急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）

8.2.1 治療 3 個(gè)月內(nèi)實(shí)現(xiàn)完全分子學(xué)緩解并持續(xù)至移植（s3CMR）的 Ph+ALL 患者；

8.2.2 MRD 呈持續(xù)陰性的成人標(biāo)危組 Ph 陰性 ALL CR1 患者；

8.2.3 MRD 呈持續(xù)陰性的成人高危組 Ph 陰性 ALL CR1 且無合適供者。

8.3 惡性淋巴瘤

8.3.1 挽救治療敏感的復(fù)發(fā)或原發(fā)難治的霍奇金淋巴瘤（HL）。

8.3.2 彌漫性大 B 細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）：

a）挽救治療敏感的復(fù)發(fā)或原發(fā)難治（一線誘導(dǎo)治療反應(yīng)部分緩解、穩(wěn)定或進(jìn)展）的 DLBCL；

b）第一次完全緩解期（CR1）的年輕、高危 DLBCL。

8.3.3 高級別 B 細(xì)胞淋巴瘤（HGBL），伴隨 MYC 和 Bcl-2 和（或）Bcl-6 易位：

a）第一次完全緩解期（CR1）的 HGBL；

b）挽救治療敏感的復(fù)發(fā)或原發(fā)難治的 HGBL。

8.3.4 第一次完全緩解期（CR1）或挽救治療敏感的復(fù)發(fā)的原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤（PCNSL）。

8.3.5 濾泡性淋巴瘤（FL）：

a）挽救治療敏感的第 1 次或第 2 次復(fù)發(fā)的 FL，包括 24 個(gè)月內(nèi)進(jìn)展（POD24）的 FL；

b）治療敏感的轉(zhuǎn)化性 FL（tFL）。

8.3.6 套細(xì)胞淋巴瘤（MCL）：

a）第一次緩解期（CR1/PR1）的 MCL；

b）非 ASCT 一線治療后復(fù)發(fā)、挽救治療敏感、不適合異基因造血干細(xì)胞移植（Allo-HSCT）治療的MCL。

8.3.7 侵襲性外周 T 細(xì)胞淋巴瘤（PTCL）：

a）第一次緩解期的除低危間變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）陽性間變性大細(xì)胞淋巴瘤（anaplastic large cell lymphoma，ALCL）以外的各種類型侵襲性 PTCL；

b）挽救治療敏感、不適合 Allo-HSCT 治療的 PTCL。

8.3.8 多次復(fù)發(fā)的某些惰性淋巴瘤，如華氏巨球蛋白血癥（Waldenstr?m macroglobulinemia，WM）和邊緣區(qū)淋巴瘤（marginal zone lymphoma，MZL）等。

8.3.9 一線治療獲得部分緩解或挽救治療敏感的伯基特淋巴瘤（Burkitt lymphoma，BL）。

8.3.10 CR1 期的淋巴母細(xì)胞淋巴瘤（lymphoblastic lymphoma，LBL）。

8.4 漿細(xì)胞疾病

8.4.1 多發(fā)性骨髓瘤：

a）第一次緩解期的 MM；高危患者可考慮雙次自體造血干細(xì)胞移植（Tandem ASCT）；

b）未維持治療、首次移植的治療反應(yīng)持續(xù)時(shí)間（DOR）≥ 18 個(gè)月或更長時(shí)間，而接受新藥及維持治療、DOR 至少 ≥ 24 甚至是 36 個(gè)月的患者，可考慮挽救性 ASCT 治療。

8.4.2 第一次緩解期的原發(fā)性漿細(xì)胞白血病（PCL）；

8.4.3 系統(tǒng)性輕鏈型淀粉樣變性（AL）（梅奧診所 2004 分期 1 期）；

8.4.4 POEMS 綜合征。

9 自體造血干細(xì)胞移植相關(guān)臨床操作要求

9.1 移植前準(zhǔn)備

9.1.1 移植前化療和造血干細(xì)胞采集：

a）急性白血病獲得血液學(xué)完全緩解后（且 MRD 陰性）；或淋巴瘤或骨髓瘤獲得 ≥ 部分緩解及骨髓、外周血無明顯腫瘤細(xì)胞侵犯時(shí)，侵襲性淋巴瘤建議獲得完全緩解或接近完全緩解。

b）采集造血干細(xì)胞，其中外周血單個(gè)核細(xì)胞（PBMNC）（3 ～ 5）× 108/kg 體重或骨髓有核細(xì)胞數(shù)（1 ～ 3）× 108/kg 體重、骨髓 CD34+細(xì)胞數(shù)（1 ～ 2）× 106/kg 體重而外周血 CD34+細(xì)胞數(shù) ≥2 × 106/kg 體重；淋巴瘤和骨髓瘤通常采用外周血干細(xì)胞移植；

c）移植前急性白血病患者骨髓及采集物均為 MRD 陰性；

d）患者（或監(jiān)護(hù)人）簽署骨髓/外周血干細(xì)胞采集知情同意書。

9.1.2 患者評估：

a）進(jìn)行仔細(xì)的移植前討論，核實(shí)診斷、適應(yīng)證與禁忌癥，并再度核實(shí)患者及家屬意見；

b）患者詳細(xì)病史及體檢。

9.1.3 患者檢查計(jì)劃：

a）常規(guī)：血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；

b）骨髓：

1）骨髓形態(tài)學(xué)；

2）骨髓病理活檢；

3）染色體核型（必要時(shí)行熒光原位雜交）；

4）MRD。

c）生化：

1）肝腎功能；

2）電解質(zhì)；

3）乳酸脫氫酶及同工酶；

4）心肌酶譜、鐵蛋白；

5）內(nèi)分泌功能：

①甲狀腺功能；

②糖耐量。

d）凝血功能；

e）免疫學(xué)：

1）循環(huán)免疫復(fù)合物、抗核抗體；

2）ENA 抗體譜；

3）補(bǔ)體、類風(fēng)濕因子和抗鏈球菌溶血素、C 反應(yīng)蛋白；

4）免疫球蛋白定量；

5）免疫細(xì)胞亞群；

6）巨細(xì)胞病毒（CMV）DNA-PCR、EB 病毒（EBV）DNA-PCR：

①乙型肝炎病毒兩對半、HBV-DNA；

②甲型肝炎病毒抗體；

③丙型肝炎病毒抗體、HCV-RNA。

7）人類免疫缺陷病毒抗體；

8）梅毒螺旋體抗體。

f）PPD/T-SPOT 試驗(yàn)；

g）特殊檢查：頭胸腹部 CT、腹部 B 超、動態(tài)心電圖（Holter）、肺功能、血?dú)夥治?、心臟彩超、

PET-CT（懷疑髓外浸潤或淋巴瘤）；

h）眼、耳鼻喉、口腔科會診（嚴(yán)重情況需盡快清除感染病灶）；

i）多部位細(xì)菌、真菌培養(yǎng)（咽、肛周）；

j）戴避孕環(huán)的女性患者提早取環(huán)；

k）對有生育需求者，建議提早安排生殖醫(yī)學(xué)專家會診和處理。

9.1.4 移植前需完成的日程表及知情同意文件：

a）移植日程表；

b）移植知情同意書簽字；

c）患者委托書簽字。

9.2 移植

9.2.1 制訂預(yù)處理方案：

對于急性白血病，通常使用標(biāo)準(zhǔn)方案 Bu + Cy2[3.2 mg/(kg·d) × 4 d + Cy（60 mg/(kg·d) × 2 天）]或Cy[60 mg/(kg·d) × 2 天 + TBI 10 ～ 12 Gy（分次或單次照射）]，以此為基礎(chǔ)不同疾病進(jìn)行適當(dāng)藥物或劑量的調(diào)整。

a）急性髓系白血?。築u + Cy2 或其他改良的髓系預(yù)處理方案。

b）急性淋巴細(xì)胞白血病：TBI + Cy 或其他改良的含或不含 TBI 的預(yù)處理方案。

c）惡性淋巴瘤：常用的預(yù)處理方案包括 BEAM（卡莫司汀 + 依托泊苷 + 阿糖胞苷 + 美法侖）、BEAC（卡莫司汀 + 依托泊苷 + 阿糖胞苷 + 環(huán)磷酰胺）、CBV（環(huán)磷酰胺 + 依托泊苷 + 卡莫司?。?；文獻(xiàn)報(bào)道的替代方案如 GemBuMel、Beda-EAM 等。

d）漿細(xì)胞疾?。簶?biāo)準(zhǔn)的預(yù)處理方案為大劑量美法侖 200 mg/m2；文獻(xiàn)報(bào)道其他替代方案包括 BuMel、BuCy、CBV 等。

9.2.2 相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防：

a）肝靜脈閉塞?。╒OD）的預(yù)防：肝素鈉注射液 + 復(fù)方丹參滴丸 + 熊去氧膽酸、前列地爾或其他VOD 預(yù)防方案，一般應(yīng)用至干細(xì)胞回輸后 21 天。

b）肺孢子菌病的預(yù)防：復(fù)方磺胺甲噁唑（SMZco），1 g po Bid，連用 7 天，移植前 1月內(nèi)完成。

c）巨細(xì)胞病毒（CMV）疾病的預(yù)防：采用更昔洛韋或膦甲酸鈉或纈更昔洛韋或其他預(yù)防方案。

d）出血性膀胱炎的預(yù)防：應(yīng)用 CTX 時(shí)給予美司鈉解救，并在 CTX 前 4 小時(shí)到停用后 24 ～ 48 h大量靜脈補(bǔ)液，每日 2500 ～ 3000 ml/m2（或 100 ml/kg），持續(xù)均勻滴注，保持水電解質(zhì)平衡。

9.2.3 造血干細(xì)胞輸注：

a）凍存細(xì)胞經(jīng) 37 ～ 42 ℃ 水浴箱在 1 min 內(nèi)迅速解凍，消毒后傳遞到空氣層流潔凈病房/病床內(nèi)，再快速輸注給患者，病情允許時(shí)，每袋細(xì)胞在 20 min 內(nèi)快速輸注；

b）監(jiān)測生命體征及尿液顏色（遵醫(yī)囑必要時(shí)推注利尿劑）；

c）回輸物檢測：CD34+細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞亞群。

9.3 移植后維持治療及檢查評價(jià)

9.3.1 移植后實(shí)驗(yàn)室檢查：

a）造血指標(biāo)：定期血常規(guī)、骨髓形態(tài)學(xué)、干細(xì)胞集落培養(yǎng)；

b）免疫功能：定期免疫細(xì)胞亞群、細(xì)胞因子、免疫球蛋白定量；

c）微小殘留?。汗撬栊螒B(tài)學(xué)、分子遺傳學(xué)、流式細(xì)胞學(xué)。骨髓瘤應(yīng)結(jié)合 M 蛋白、骨髓和影像學(xué)評估；淋巴瘤結(jié)合侵犯部位；

d）感染：定期影像學(xué)、超聲檢查，必要時(shí)肺功能檢查、血?dú)夥治?/p>

1）病毒：肝炎病毒、CMV-DNA、EBV-DNA、HSV-Ig、HIV-Ig；

2）真菌：血培養(yǎng)、G 試驗(yàn)、GM 試驗(yàn)；

3）細(xì)菌：血培養(yǎng)、可疑部位培養(yǎng)。

e）生化指標(biāo)：定期電解質(zhì)、肝腎心功能、血脂、血糖、鐵代謝；

f）其他：定期檢測 WT1 定量、原癌/抑癌基因、超聲波、MRI 等，監(jiān)測第二腫瘤的發(fā)生。

9.3.2 移植后維持化療：

a）急性髓系白血病：目前無標(biāo)準(zhǔn)方案，可根據(jù)疾病復(fù)發(fā)危險(xiǎn)程度制訂相應(yīng)維持化療方案。

b）急性淋巴細(xì)胞白血?。涸煅亟ê箝_始維持化療，1 次/月。方案包括 VP、MM 等，療程 1 ～ 2年；Ph+ALL 給予酪氨酸激酶抑制劑，療程 6 ～ 12 個(gè)月。

c）淋巴瘤：

1）霍奇金淋巴瘤：對于具有至少 1 項(xiàng)高危特征、既往未接受過維布妥昔單抗（BV）治療或接受過 4 ～ 6 療程且治療有效的患者，可考慮應(yīng)用 BV 作為 ASCT 后維持治療。建議最多不超過16 療程（每 3 周為 1 療程）；若發(fā)生不能耐受的毒副反應(yīng)或疾病復(fù)發(fā)/進(jìn)展，應(yīng)停止 BV 治療。免疫檢查點(diǎn)抑制劑維持治療僅限于臨床試驗(yàn)或臨床研究。高危特征包括原發(fā)難治經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤、一線治療結(jié)束 ＜ 12 個(gè)月的早期復(fù)發(fā)患者、挽救治療前合并結(jié)外侵犯、移植前挽救治療的最佳治療反應(yīng)為部分緩解（PR）/疾病穩(wěn)定狀態(tài)（SD）、復(fù)發(fā)時(shí)伴隨 B 癥狀或接受 ≥2 線挽救治療等。

2）彌漫性大 B 細(xì)胞淋巴瘤：不推薦應(yīng)用利妥昔單抗行自體造血干細(xì)胞移植后維持治療。其他新藥（如硼替佐米、來那度胺、BTK 抑制劑、Bcl-2 抑制劑及細(xì)胞治療等）僅限于臨床試驗(yàn)或臨床研究。

3）套細(xì)胞淋巴瘤：推薦在自體造血干細(xì)胞移植后進(jìn)行利妥昔單抗維持治療（每 2 ～ 3 個(gè)月 1次，共 2 ～ 3

年）。若發(fā)生不能耐受的毒副反應(yīng)或疾病復(fù)發(fā)/進(jìn)展，應(yīng)停止利妥昔單抗維持治療。其他新藥（如硼替佐米、來那度胺、BTK 抑制劑、Bcl-2 抑制劑及細(xì)胞治療等）僅限于臨床試驗(yàn)或臨床研究。

4）濾泡性淋巴瘤：對于再治療有效的患者，推薦采用利妥昔單抗每 2 ～ 3 個(gè)月 1 次，共 4 次。而對于利妥昔單抗耐藥（如利妥昔單抗治療 6 個(gè)月內(nèi)疾病復(fù)發(fā)/進(jìn)展）的患者，不再推薦應(yīng)用利妥昔單抗維持治療。

d）多發(fā)性骨髓瘤：維持治療的價(jià)值和地位明確，但目前最佳的維持治療藥物、策略和周期尚不確定。通常于移植后 90 ～ 100 天、造血重建后開始維持治療，可選擇來那度胺、硼替佐米、伊沙佐米、沙利度胺等。對于有高危因素的患者，主張包含蛋白酶體抑制劑的方案維持治療兩年或以上，或直至毒性不能耐受或疾病進(jìn)展。高?；颊呓ㄗh聯(lián)合蛋白酶體抑制劑和免疫調(diào)節(jié)藥物，不建議單獨(dú)應(yīng)用沙利度胺。參見《中國多發(fā)性骨髓瘤診治指南（2020年修訂）》。

10 質(zhì)量控制

10.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將自體造血干細(xì)胞移植項(xiàng)目納入院內(nèi)質(zhì)量管理體系進(jìn)行監(jiān)管。

10.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)明確自體造血干細(xì)胞移植項(xiàng)目的組織架構(gòu)、崗位職責(zé)和責(zé)任人聯(lián)系方式。

10.3 自體造血干細(xì)胞移植項(xiàng)目的質(zhì)量管理由醫(yī)療團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人按照質(zhì)量管理制度監(jiān)管/管控。監(jiān)督每個(gè)環(huán)節(jié)按照相應(yīng)的制度和程序執(zhí)行。

10.4 自體造血干細(xì)胞移植項(xiàng)目負(fù)責(zé)人或指定人員應(yīng)定期審查，并至少每年向醫(yī)療團(tuán)隊(duì)通報(bào)一次質(zhì)量管理情況。

10.5 應(yīng)對自體造血干細(xì)胞移植過程中的差錯(cuò)、事故、嚴(yán)重不良事件和投訴進(jìn)行調(diào)查，確定發(fā)生的原因，按照相關(guān)規(guī)定及時(shí)報(bào)告，采取適當(dāng)?shù)姆绞接枰蕴幚聿⑻岢鲇嗅槍π缘恼拇胧?/p>

10.6 應(yīng)建立應(yīng)急管理預(yù)案，確定事件處理的優(yōu)先級、可采取的替代步驟和相關(guān)人員的聯(lián)系方式，以應(yīng)對可能出現(xiàn)的自體造血干細(xì)胞移植過程被中斷的情況?？赡艿那闆r包括患者本人不適宜繼續(xù)接受治療、電子記錄系統(tǒng)故障、藥品短缺、電力中斷、設(shè)備故障等。定期進(jìn)行實(shí)地應(yīng)急演練。

10.7 應(yīng)制訂各崗位人員的培訓(xùn)計(jì)劃和方案。當(dāng)制度和程序發(fā)生變化，涉及的相關(guān)人員應(yīng)接受新制度或程序的培訓(xùn)。培訓(xùn)應(yīng)有記錄。

10.8 應(yīng)制訂對空氣層流潔凈病房/病床整體環(huán)境監(jiān)測的計(jì)劃并嚴(yán)格落實(shí)。

10.9 所有進(jìn)入病區(qū)的設(shè)備及物品均應(yīng)符合 WS/T 367 的要求。

10.10 所有設(shè)備均應(yīng)定期維護(hù)及檢測。

10.11 應(yīng)定期檢查各項(xiàng)操作是否規(guī)范，確保患者移植期間基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理質(zhì)量。

10.12 建立敏感指標(biāo)上報(bào)、分析管理制度。

11 自體造血干細(xì)胞移植護(hù)理

11.1 病房環(huán)境要求

11.1.1 自體造血干細(xì)胞移植患者應(yīng)入住空氣層流潔凈病房/病床；

11.1.2 空氣層流潔凈病房/病床及設(shè)施應(yīng)隨時(shí)保持清潔、無致病菌；

11.1.3 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測指標(biāo)：空氣層流潔凈病房/病床應(yīng)按時(shí)進(jìn)行空氣、物表及工作人員的手衛(wèi)生監(jiān)測，結(jié)果應(yīng)符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)（附錄 A）。其中空氣微生物監(jiān)測應(yīng)執(zhí)行 GB 51039 中的潔凈用房的空氣標(biāo)準(zhǔn)，其凈化效果的監(jiān)測應(yīng)達(dá)到 WS/T 368 的要求；物表及工作人員手衛(wèi)生監(jiān)測應(yīng)達(dá)到 GB15982 的要求。監(jiān)測結(jié)果如不符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)查找原因重新消毒后采樣復(fù)驗(yàn)，直至達(dá)到衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

11.2 手衛(wèi)生要求

工作人員應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)手衛(wèi)生，應(yīng)執(zhí)行 WS/T313 落實(shí)手衛(wèi)生的要求。

11.3 自體移植前患者護(hù)理措施

11.3.1 應(yīng)正確執(zhí)行患者身份識別制度，至少使用兩種方法對患者進(jìn)行身份識別；

11.3.2 應(yīng)對患者基本資料、病情、治療、家庭情況、心理狀態(tài)、身體狀況、靜脈情況、營養(yǎng)狀況、社會家庭支持系統(tǒng)、高危因素等進(jìn)行評估；

11.3.3 應(yīng)做好皮膚清潔及毛發(fā)處理；

11.3.4 入病房前一天應(yīng)遵醫(yī)囑服用腸道消毒藥物，服藥后應(yīng)進(jìn)食無菌飲食；

11.3.5 入病房前應(yīng)使用皮膚清潔劑全身藥浴并做好五官清潔；

11.3.6 患者飲食應(yīng)保證干凈衛(wèi)生，低微生物飲食，應(yīng)選擇高營養(yǎng)、高蛋白、高維生素飲食。

11.4 自體移植患者靜脈通路管理

患者在預(yù)處理前應(yīng)至少留置一條中心靜脈通路，操作維護(hù)按《臨床靜脈導(dǎo)管維護(hù)操作專家共識》 2019版執(zhí)行。

11.5 自體移植患者入空氣層流潔凈病房/病床的護(hù)理措施

11.5.1 應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，遵守各項(xiàng)操作規(guī)程和流程；

11.5.2 應(yīng)對患者實(shí)施全面準(zhǔn)確的護(hù)理評估；

11.5.3 應(yīng)密切觀察患者病情變化并制訂護(hù)理計(jì)劃或護(hù)理重點(diǎn)，有完整的護(hù)理記錄；

11.5.4 應(yīng)對患者實(shí)施安全護(hù)理，預(yù)防跌倒、墜床和壓力性損傷等護(hù)理不良事件。

11.6 預(yù)處理期間的護(hù)理措施

11.6.1 應(yīng)遵醫(yī)囑監(jiān)測患者生命體征，測量血氧飽和度、體重并準(zhǔn)確記錄；

11.6.2 應(yīng)觀察患者病情變化，準(zhǔn)確記錄出入量，觀察大小便量、顏色、性狀等有無異常，監(jiān)測尿 pH 值變化并記錄；

11.6.3 應(yīng)觀察患者用藥后不良反應(yīng)，采取針對性的措施，可遵醫(yī)囑預(yù)防性地應(yīng)用藥物；

11.6.4 行大劑量化療的患者應(yīng)注意口腔黏膜炎及肛周感染的預(yù)防及護(hù)理；

11.6.5 行放療的患者，應(yīng)觀察患者有無腮腺炎及放射性皮炎等癥狀。

11.7 造血干細(xì)胞輸注的護(hù)理措施

11.7.1 凍存造血干細(xì)胞由專職運(yùn)送人員送至病房。工作人員應(yīng)與運(yùn)送人員雙人核對，核對內(nèi)容：姓名、性別、年齡、住院號、科別、采集日期、輸注種類、輸注容積、造血干細(xì)胞計(jì)數(shù)等；

11.7.2 凍存造血干細(xì)胞應(yīng)在恒溫水浴箱中 1 min 快速融化；融畢快速傳入病室；

11.7.3 造血干細(xì)胞輸注前應(yīng)準(zhǔn)備符合要求的輸注裝置，備好搶救藥品及物品，建立中心靜脈通路，宜提前 30 min 遵醫(yī)囑給予抗過敏藥物；

11.7.4 在造血干細(xì)胞輸注過程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，管路接通牢固，嚴(yán)防滲漏。輸注前后用生理鹽水沖洗輸血器，輸注完畢可反復(fù)沖洗血袋 2 ～ 3 次，防止浪費(fèi)，同時(shí)密切觀察患者生命體征變化。造血干細(xì)胞輸注應(yīng)遵循先慢后快原則，輸入時(shí)間不宜超過 20 min，不可同時(shí)輸入其他液體。患者會呼出大蒜樣氣味，可指導(dǎo)患者張口深呼氣；

11.7.5 造血干細(xì)胞輸注后應(yīng)觀察患者有無發(fā)熱、血壓升高、腹痛、頭痛、呼吸困難、血氧，尿色、尿量、排尿異常，出血/溶血等，防止并發(fā)癥。

11.8 自體移植后骨髓抑制期的護(hù)理措施

11.8.1 依據(jù)患者病情和自理能力，應(yīng)指導(dǎo)患者適當(dāng)活動，注意休息；

11.8.2 應(yīng)常規(guī)評估患者發(fā)生口腔黏膜炎的風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)不同風(fēng)險(xiǎn)程度，采用不同的預(yù)防措施；發(fā)生口腔黏膜炎后，根據(jù)口腔黏膜炎分級標(biāo)準(zhǔn)，評估口腔黏膜炎的嚴(yán)重程度，選用合適的漱口水以及藥物進(jìn)行治療；

11.8.3 應(yīng)每日觀察患者鼻腔黏膜變化，選用合適藥物保持鼻黏膜濕潤，防止出血感染；

11.8.4 應(yīng)按時(shí)協(xié)助患者坐浴，保護(hù)肛周黏膜，防止肛周感染；

11.8.5 應(yīng)每日觀察患者全身皮膚變化，對發(fā)生靜脈炎或破損皮膚宜應(yīng)用藥物或敷料協(xié)助治療；

11.8.6 應(yīng)定期對患者進(jìn)行營養(yǎng)評估，必要時(shí)應(yīng)用胃腸外營養(yǎng)支持治療。

11.9 自體移植后相關(guān)并發(fā)癥及護(hù)理措施

11.9.1 自體移植后相關(guān)并發(fā)癥主要有感染、出血、各臟器功能損傷；

11.9.2 自體移植后相關(guān)并發(fā)癥護(hù)理要點(diǎn)：

a）應(yīng)定期復(fù)查，按時(shí)監(jiān)測患者各項(xiàng)檢查結(jié)果指標(biāo)是否正常；

b）應(yīng)定期監(jiān)測患者生命體征及血氧飽和度；

c）應(yīng)根據(jù)患者病情變化，遵醫(yī)囑給予藥物治療及輸注血制品等對癥支持；

d）應(yīng)加強(qiáng)漱口、坐浴，謝絕家屬探視，預(yù)防交叉感染；

e）密切觀察患者病情變化，警惕復(fù)發(fā)。

11.10 心理護(hù)理與健康教育

11.10.1 心理護(hù)理和健康教育應(yīng)貫穿治療全程；

11.10.2 應(yīng)評估患者心理情況，了解其情緒變化；

11.10.3 加強(qiáng)對患者的心理支持與溝通，幫助其達(dá)到最適宜的身心狀態(tài)；

11.10.4 指導(dǎo)患者采取健康的生活方式，做好并發(fā)癥的自我觀察和預(yù)防措施；

11.10.5 應(yīng)做好患者家屬工作，關(guān)愛患者，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病信心。

12 記錄與標(biāo)識

12.1 所有與自體造血干細(xì)胞移植相關(guān)活動應(yīng)由各項(xiàng)工作的操作者按照實(shí)際情況及時(shí)記錄。與患者相關(guān)的活動，如細(xì)胞采集、知情同意、治療方案和細(xì)胞輸注、不良反應(yīng)監(jiān)測和處理、隨訪等，應(yīng)保存在患者病歷中。

12.2 記錄應(yīng)準(zhǔn)確、清晰，宜有電子備份。

12.3 應(yīng)記錄與自體造血干細(xì)胞移植質(zhì)量管理有關(guān)的每項(xiàng)活動，如質(zhì)量控制記錄、人員培訓(xùn)和能力考核記錄、設(shè)施維護(hù)管理記錄、投訴等，記錄應(yīng)在自體造血干細(xì)胞移植后保存在患者病歷中，應(yīng)保證自體造血干細(xì)胞移植的質(zhì)量管理等活動可以被追溯。

12.4 應(yīng)有對自體造血干細(xì)胞移植進(jìn)行跟蹤和追溯的記錄，記錄應(yīng)包括輸注產(chǎn)品的標(biāo)識、PBMNC 采集標(biāo)識、日期和時(shí)間以及患者身份等，并在治療結(jié)束后，隨病歷保存。

13 隨訪

13.1 應(yīng)對所有移植后患者進(jìn)行定期隨訪，定期了解患者病情變化和康復(fù)指導(dǎo)。

13.2 移植后患者 1 個(gè)月內(nèi)每周，1 ～ 3 個(gè)月每兩周，3 個(gè)月至半年每月至門診復(fù)診、隨訪；根據(jù)病情定期復(fù)查血常規(guī)、骨髓象及其他檢查，并給予移植后相關(guān)治療。

13.3 患者移植后1 個(gè)月、2個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月、9 個(gè)月、12 個(gè)月需要復(fù)查骨髓象及相關(guān)檢查，移植后 1 ～ 2年應(yīng)每三個(gè)月復(fù)查，移植后 3 ～ 5年需每年復(fù)查。

附 錄 A

（資料性附錄）

附錄 A 物表、空氣微生物及手衛(wèi)生監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)