張華東教授從五臟論治纖維肌痛綜合征經(jīng)驗

陳銳 江夢瑤 吳長怡 任趙洋

【關(guān)鍵詞】 纖維肌痛綜合征;周痹;五臟;辨證論治;經(jīng)驗;張華東

張華東教授是中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院主任醫(yī)師，北京市優(yōu)秀名中醫(yī)，第三批全國中醫(yī)優(yōu)秀臨床人才，從事風(fēng)濕病臨床研究30余年，對風(fēng)濕病的診治有豐富的經(jīng)驗。

纖維肌痛綜合征（fibromyalgia syndrome，F(xiàn)MS）是一種以全身彌漫性疼痛、特定部位壓痛為主要臨床特征，并常伴有睡眠障礙、疲乏無力、認知功能障礙和情感異常等多種癥狀的慢性疼痛性風(fēng)濕病[1]。本病好發(fā)于中老年女性[2]，女性與男性比例約為7∶1[3]，我國大陸地區(qū)尚無流行病學(xué)調(diào)查報告[4]，香港特別行政區(qū)的患病率約為1%[5]。FMS病因及發(fā)病機制尚不明確，心理因素導(dǎo)致的軀體損傷對本病的發(fā)生有一定作用，治療上抗精神類疾病藥物對于癥狀的改善優(yōu)于非甾體抗炎藥[6]。FMS屬中醫(yī)學(xué)痹證之“周痹”范疇，《靈樞·周痹》曰：“周痹者，在于血脈之中，隨脈以上，隨脈以下，不能左右，各當其所?！标U述了周痹疼痛的特點呈全身彌漫性，與FMS的疼痛特點相似。《靈樞·百病始生》云：“百病之始生也，皆于風(fēng)雨寒暑，清濕喜怒。”《內(nèi)經(jīng)博議》言：“凡七情過用，則亦能傷臟氣而為痹，不必三氣入舍于其合也?！敝鼙缘牟∫虿粌H與外感六淫有關(guān)，情志失調(diào)亦是關(guān)鍵的發(fā)病因素[7]。張華東教授認為，本病的發(fā)生多與五臟功能失調(diào)相關(guān)，五臟損傷是致使FMS產(chǎn)生疼痛、睡眠障礙、認知功能障礙等的重要原因，其基本病機可歸納為氣機失調(diào)、氣血失暢、筋脈失養(yǎng)發(fā)而為痹。張華東教授在臨床上從五臟論治FMS有所心得，與同道分享如下。

1 肝失疏泄是周痹發(fā)生之首要因素

肝主疏泄一則是對氣機的調(diào)暢作用，亦是推動氣血津液運行的重要環(huán)節(jié);一則是其調(diào)暢情志作用。周痹的發(fā)生往往與肝失疏泄相關(guān)。FMS以全身彌漫性疼痛為特征，《血證論》云：“以肝屬木，木氣沖合調(diào)達，不致遏郁，則血脈通暢?！睔鉃檠畮洠问栊?，氣機郁滯，血行不暢，時而不通則痛，時而通則不痛，致使疼痛全身彌漫，時發(fā)時止?！夺t(yī)學(xué)入門》言：“周身掣痛麻者，謂之周痹，乃肝氣不行也。”氣能行津，氣機的郁結(jié)也會影響津液的輸布代謝，致津聚為痰，痰濕泛溢周身，氣血壅塞不通，表現(xiàn)為遍身疼痛。《素問·寶命全形論篇》指出：“土得木而達?！备沃栊挂部捎绊懫⑽笟庋瘡亩绊懭?，肝失疏泄，脾失運化，氣血生化乏源，身體各處肢體經(jīng)脈、肌肉筋骨失養(yǎng)而出現(xiàn)疼痛。肝喜調(diào)達而惡抑郁，肝的疏泄功能有調(diào)暢情志的作用，F(xiàn)MS伴隨的精神癥狀如焦慮、憂郁、失眠等與肝密切相關(guān)。約80%的FMS患者可見到疲乏無力的癥狀[8]，“肝者，罷極之本”，肝主筋，能夠耐受疲勞，是運動機能的根本，氣郁傷肝則可見疲乏無力。肝疏泄失職致氣滯血瘀者，治宜疏肝理氣、活血化瘀，方選柴胡疏肝散合復(fù)原活血湯;肝氣不利致氣機郁滯，津液失布者，治宜疏肝解郁、理氣化痰，方用逍遙散合二陳湯加減;木郁乘土，肝郁脾虛者，治宜疏肝健脾，方選逍遙散;素體陰血虧虛，肝失濡養(yǎng)者，治宜補血養(yǎng)肝，方選四物湯加味。疲乏甚者，可加黃芪;關(guān)節(jié)痛甚者，可加姜黃、桑枝等。

2 心失所養(yǎng)是周痹發(fā)生之關(guān)鍵因素

心為五臟六腑之大主，主血脈而藏神?！端貑枴の迮K生成篇》云：“諸血者，皆屬于心。”心傷則心主血脈的功能失常，心不能“奉心化赤”而為血。若心血虧虛，血液無以周流全身，致使全身肢體筋脈失養(yǎng)而發(fā)為周痹。張景岳云：“凡人之氣血，盛則流暢，少則壅滯，故氣血不虛不滯，虛則無有不滯者?！毙臍獠蛔悖\血無力不能推動血液運行，使脈道不利，血流不暢，局部瘀血阻滯不通則痛;局部脈道不利，致使血液不能循行于外周肢體，肢體筋脈失榮而使疼痛范圍更加廣泛，造成全身彌漫性疼痛?！鹅`樞·邪客》言：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也?！比说木褚庾R思維活動與心密切相聯(lián)，F(xiàn)MS伴隨的認知功能障礙和情感異常往往與心相關(guān)。心血虧虛者，治宜養(yǎng)血寧心，方選養(yǎng)心湯加減;心氣不足，運血無力者，治宜益氣養(yǎng)心，方選七福飲加味。對于伴有睡眠障礙者，張華東教授常加用生龍骨、生牡蠣重鎮(zhèn)安神;對于伴有情緒低落者，常加用合歡花或合歡皮解郁安神。

3 脾虛失運是周痹發(fā)生之重要因素

《脾胃論·脾胃盛衰論》曰：“百病皆由脾胃衰而生?！绷硗狻爸醒胪烈怨嗨呐浴保⑻搫t氣血生化乏源，陽氣不升，“氣主煦之”的作用下降，肌肉失去氣血的溫養(yǎng)，不榮則痛;另外，風(fēng)寒濕邪可乘虛而入，阻遏清陽，留滯肌肉之間，致使氣血運行不暢，不通則痛，故見全身多處肌肉疼痛[9]。《景岳全書》云：“脾土虛弱，清者難升，濁者難降，流中滯膈，凝聚為痰?！逼⑦\化水液失職，痰飲水濕內(nèi)生，濕邪阻滯經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，陽氣不得布散全身而發(fā)為痹。脾藏意，與記憶、思考等認知思維活動有關(guān)。思傷脾，則可表現(xiàn)為認知功能障礙。另外，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·資生湯》言：“心為神明之府，有時心有隱曲，思想不得自遂，則心神拂郁，心血亦不能濡潤脾土，以成過思傷脾之病。”脾為后天之本，氣血生化之源，為人的精神意識提供物質(zhì)基礎(chǔ)，氣血虧虛，心神失養(yǎng)，導(dǎo)致的疲乏、失眠、情緒低落等癥狀與FMS伴有的部分癥狀相似。脾胃虛弱，脾失健運者，治宜益氣健脾，方選四君子湯或香砂六君子湯加減;氣虛日久，損傷脾陽者，治宜溫中健脾，方選理中湯加減;水濕困脾，濕阻中焦者，治宜健脾祛濕，方選參苓白術(shù)散加減。張華東教授治療FMS尤喜使用柴胡，一取柴胡疏肝解郁之效以解纖維肌痛情志之疾;一取升舉陽氣之能以扶脾陽之氣，維持脾主升清的功能，使其充分發(fā)揮清陽實四肢、發(fā)腠理的作用，從而避免痹證的發(fā)生。

4 肺衛(wèi)不固是促進周痹病情發(fā)展的主要原因

《理虛元鑒·勞嗽癥論》曰：“肺主皮毛，外行衛(wèi)氣。氣薄而無以衛(wèi)外，則六氣所感，怯弱難御，動輒受損。”肺氣傷，衛(wèi)氣生成受阻，不能發(fā)揮其應(yīng)有的“溫分肉、充肌膚、肥腠理、司開合”作用，導(dǎo)致衛(wèi)外不固，風(fēng)寒濕邪方能乘機侵入人體，客居關(guān)節(jié)、筋脈、臟腑等處，使FMS的疼痛表現(xiàn)更加嚴重?！锻跏厢t(yī)案釋注·卷八》曰：“治節(jié)不行，一身之氣皆失其順降之機?！狈闻c肝為調(diào)節(jié)全身氣機的樞紐，肺傷則調(diào)節(jié)功能失職，全身氣機不暢，肝不能升氣于左，肺不能降氣于右，使身體上下左右血行受阻，造成身體彌漫性疼痛?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈费裕骸爸T氣膹郁，皆屬于肺?！狈卧谥緸楸瘧n，肺一臟獨占“七情”中“兩情”，悲、憂易損傷肺中精氣，影響肺宣降運動而致肺氣閉塞，而表現(xiàn)為悲觀、意志消沉等，約有20%～40%的FMS患者伴有抑郁癥狀[10]，而悲與憂則是抑郁癥發(fā)病的主要情緒變化。肺氣虧虛，衛(wèi)外不固者，治宜補肺固衛(wèi)，方選玉屏風(fēng)散加減。另外，張華東教授在辨證論治的基礎(chǔ)上，往往佐以宣降肺氣之法，或開鬼門，或潔凈腑，引邪或從口鼻、或從大小便、或隨汗液排出，給邪氣以出路，從而促進痹證的恢復(fù)。在宣肺的基礎(chǔ)上，張華東教授常佐以1～2味酸收酸斂的藥物，如五味子、烏梅，以調(diào)節(jié)肝肺氣機，往往能收到較好的療效[11]。

5 腎元虧虛是周痹病程日久的主要轉(zhuǎn)歸

《靈樞·百病始生》曰：“風(fēng)雨寒熱不得虛，邪不能獨傷人，卒然逢疾風(fēng)暴雨而不病者，蓋無虛，故邪不能獨傷人，此必因虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形?！蹦I陽虧虛，溫煦失職，而生內(nèi)寒，寒則凝滯，留滯于筋脈、肌肉、關(guān)節(jié)而生疼痛。FMS的壓痛點有3對位于膀胱經(jīng)上，1對位于腎經(jīng)上，腎與膀胱經(jīng)相表里，生理相關(guān)，病理相聯(lián)，腎經(jīng)的病變可累及膀胱經(jīng)[3]。另外，足太陽膀胱經(jīng)內(nèi)連五臟六腑，外走一身之表，溝通人體內(nèi)外陰陽的作用最強。膀胱經(jīng)的病變可累及其他經(jīng)絡(luò)，從而導(dǎo)致位于其他經(jīng)絡(luò)的壓痛點也產(chǎn)生反應(yīng)。《醫(yī)方集解》云：“人之精與志皆藏于腎，腎精不足則志氣衰，不能上通于心，故迷惑善忘也。”腎為先天之本，精以養(yǎng)神，神藏于精，腎精可為各個臟腑的形體活動提供物質(zhì)基礎(chǔ)。若腎精不足，患者則會表現(xiàn)為思維遲鈍、情緒低落等癥狀，這些癥狀與FMS的相關(guān)表現(xiàn)一致?！熬貌〖澳I”，腎為五臟陰陽之本，任何臟腑的陰陽虛衰，日久都會累及腎臟，痹證日久多可從腎論治。腎陽虧虛，溫煦失職，治宜溫腎助陽，方選左歸丸加減，佐以熟地黃、山茱萸等滋補腎陰之藥，以陰中求陽，激發(fā)腎陽的氣化作用，使氣血津液得以正常輸布，形體官竅得以充分濡養(yǎng);腎精不足，腦髓失充者，治宜滋腎填精、補髓養(yǎng)血，方選補腎益精丸加減。

6 病案舉例

患者，女，49歲，2021年3月8日初診。以全身廣泛性疼痛2年余為主訴?；颊?年余前無明顯誘因出現(xiàn)腰背部疼痛，后逐漸累及后頸部、雙肩、雙上肢、雙下肢，自行服用止痛藥后癥狀無明顯緩解，遂就診于當?shù)蒯t(yī)院，診斷為FMS，予普瑞巴林口服治療，癥狀仍反復(fù)發(fā)作?，F(xiàn)癥見：腰背部、后頸部、雙肩、雙上肢、雙下肢呈針刺樣疼痛，勞累、情緒激動后加重，伴乳房脹痛，胸悶心慌，腹脹，反酸燒心，雙下肢怕涼，納食一般，眠差，小便調(diào)，大便干，2～3 d 1次。舌紅，苔薄白，脈弦細。西醫(yī)診斷：纖維肌痛綜合征。中醫(yī)診斷：周痹，證屬肝郁氣滯，瘀血阻絡(luò)。治宜疏肝理氣、活血化瘀，方選柴胡疏肝散合復(fù)原活血湯加減，藥物組成：柴胡15 g、白芍3 g、炒枳殼15 g、厚樸15 g、當歸10 g、川芎30 g、陳皮9 g、香附15 g、木香15 g、桃仁9 g、紅花9 g、海螵蛸30 g、煅瓦楞子30 g、羌活10 g、獨活10 g、甘草9 g。7劑，水煎服，每日1劑，早、晚分服。

2021年3月16日二診，患者全身疼痛、反酸燒心較前減輕，腹脹、失眠未見改善，舌紅，苔薄白，脈弦稍數(shù)。改炒枳殼30 g、厚樸30 g增強行氣之力，加生龍骨30 g、生煅牡蠣30 g鎮(zhèn)驚安神以助眠。14劑，煎服方法同前。

2021年4月2日三診，患者全身疼痛明顯減輕，腹脹、失眠較前好轉(zhuǎn)，無反酸燒心，舌紅，苔薄白，脈弦。無反酸燒心，去海螵蛸、瓦楞子，腹脹減輕，改炒枳殼15 g、厚樸15 g，全身仍偶有疼痛，考慮病久入絡(luò)，加全蝎6 g增強通絡(luò)之力。28劑，煎服方法同前。1個月后癥狀緩解停藥。

按語：本例患者為中年女性，平素?zé)┰隁饧保臼l達，肝失疏泄，氣機郁滯，血行不暢，瘀血阻絡(luò)，可見全身廣泛性疼痛;氣機阻滯，郁遏胸腹，可見胸悶心慌，腹脹;木郁乘土，脾失運化，可見納食一般;肝氣犯胃，致胃氣上逆，可見反酸燒心;足厥陰肝經(jīng)循行乳房，肝氣郁結(jié)，可見乳房脹痛?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》言：“木郁達之?！狈街胁窈韪谓庥?，用以為君。木香、香附疏肝行氣以止痛，《本草求真》云：“養(yǎng)血行血無如當歸，行血散血無如川芎?！碑敋w甘溫而潤，辛香善走，能補血，能行血，稱為“補血圣藥”。川芎辛溫香竄，既能散血，又能行氣，走而不守，稱為血中之氣藥。四藥合用，一以助柴胡解肝經(jīng)之郁，二以行脈中之血而止痛。陳皮、炒枳殼、厚樸理氣行滯;芍藥、甘草合用，酸甘化陰以養(yǎng)血柔肝、緩急止痛;桃仁、紅花合用，以助活血之力;海螵蛸、瓦楞子制酸止痛;甘草調(diào)和諸藥。

7 小 結(jié)

治病必求于本，辨證必求于精。五臟為一整體，治療上應(yīng)整體調(diào)治，主次分明。結(jié)合五臟的生理、病理特點，張華東教授認為，F(xiàn)MS的病變臟腑多責(zé)之于心肝脾，并與肺腎相關(guān);治療上強調(diào)分臟論治，標本兼顧，通補結(jié)合，為FMS中醫(yī)臨床診療提供了更多元的思路及理論依據(jù)，亦能更好地指導(dǎo)臨床工作，提高臨床療效。

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收稿日期：2021-08-15;修回日期：2021-09-20