妊娠期卵巢黃素囊腫的臨床分析

李永康 陳誠(chéng) 殷溶 梁苗

[摘要] 目的 探討妊娠期卵巢黃素囊腫的診療，為患者提供個(gè)體化的治療方案。 方法 收集2015年1月至2018年6月于重慶市人民醫(yī)院及重慶市第四人民醫(yī)院住院治療的42例自然妊娠，同時(shí)合并卵巢黃素囊腫并行手術(shù)治療的患者的相關(guān)臨床資料，并對(duì)其臨床癥狀、體征、影像學(xué)檢查、術(shù)中情況、手術(shù)方式、疾病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸等方面進(jìn)行回顧性分析。通過SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，比較卵巢楔形切除術(shù)患者及非楔形切除術(shù)患者術(shù)后的不良反應(yīng)、卵巢轉(zhuǎn)歸、卵巢功能的相關(guān)差異。 結(jié)果 42例卵巢黃素囊腫直徑為5～30 cm，其中雙側(cè)38例、單側(cè)4例，其中20例行卵巢楔形切除術(shù)，22例行非楔形切除術(shù)，包括組織活檢術(shù)、囊腫穿刺抽液術(shù)、未作任何處理。A組及B組在術(shù)后不良反應(yīng)、卵巢轉(zhuǎn)歸、卵巢功能方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 妊娠期卵巢黃素囊腫大多數(shù)無臨床相關(guān)癥狀，在終止妊娠后囊腫可自行消退，故臨床上應(yīng)提高醫(yī)生對(duì)卵巢黃素囊腫的識(shí)別及診斷能力，根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇合理的治療方式，避免不必要的手術(shù)干預(yù)，為患者提供合理的治療方式。

[關(guān)鍵詞] 黃素囊腫;妊娠;卵巢;卵泡膜黃素化囊腫;高反應(yīng)性黃素化

[中圖分類號(hào)] R737.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ?   ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2022）02-0064-04

Clinical analysis of ovarian luteinizing cysts during pregnancy

LI Yongkang1? ?CHEN Cheng1? ?YIN Rong2? ?LIANG Miao1

1.Department of Obstetrics and Gynecology， Chongqing People′s Hospital， Chongqing? 400014， China; 2.Department of Obstetrics and Gynecology， the Fourth People′s Hospital of Chongqing， Chongqing? ?400000， China

[Abstract] Objective To explore the diagnosis and treatment of ovarian luteinizing cysts during pregnancy and provide individualized treatment plans for patients. Methods The related clinical data of 42 patients with natural pregnancy complicated with ovarian luteinizing cysts who underwent surgical treatment and were hospitalized in Chongqing People′s Hospital and The Fourth People′s Hospital of Chongqing from January 2015 to June 2018 were collected. The clinical symptoms， signs， imaging examinations，intraoperative conditions， surgical methods， and prognosis and outcomes of the disease of these patients were retrospectively analyzed. Statistical analysis was performed by SPSS 20.0 software to compare the differences related to adverse reactions，ovarian outcomes， and ovarian function between patients with ovarian wedge resection and patients with non-wedge resection after surgery. Results A total of 42 cases of ovarian luteinizing cysts were between 5-30 cm， including 38 cases with bilateral cysts and 4 cases with unilateral cysts. There were 20 cases with ovarian wedge resections and 22 cases with non-wedge resections， including tissue biopsy， cyst puncture and aspiration， and no treatment was done. There were no statistically significant differences between the A group and the B group in postoperative adverse reactions，ovarian outcomes，and ovarian function（P>0.05）. Conclusion Most ovarian luteinizing cysts during pregnancy show no clinically relevant symptoms，and the cysts can subside on their own after termination of pregnancy. Therefore， doctors in clinic should improve their ability to identify and diagnose ovarian luteinizing cysts，choose reasonable treatment methods according to the actual situation of patients，avoid unnecessary surgical interventions，and provide patients with optimal and reasonable treatments.

[Key words] Luteinizing cysts; Pregnancy; Ovary; Luteinizing cyst in the follicular membrane; Hyperreactive luteinizing

卵巢黃素化囊腫又稱卵泡膜黃素化囊腫（theca luteinized cys，TLC），同時(shí)又被稱為高反應(yīng)性黃素化（hyperreactio luteinalis），屬于生理性囊腫，與高絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）相關(guān)，一般認(rèn)為其發(fā)生于妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病、多胎妊娠、促排卵、服用雌激素等情況。在自然妊娠中該病相對(duì)少見，且妊娠有導(dǎo)致該疾病被掩蓋的可能，與其他卵巢病理性囊腫鑒別相對(duì)困難，故臨床上對(duì)于這種疾病的認(rèn)識(shí)不夠，存在誤診、過度治療等情況。本研究通過對(duì)自然妊娠卵巢黃素囊腫患者的臨床資料進(jìn)行分析，從而加強(qiáng)對(duì)妊娠期卵巢黃素囊腫的認(rèn)識(shí)和處理，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月至2018年6月于重慶市人民醫(yī)院及重慶市第四人民醫(yī)院住院治療的42例妊娠期卵巢黃素囊腫的手術(shù)患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者自然受孕，未口服雌激素類藥物，采用手術(shù)治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：非自然受孕（采用試管、促排卵懷孕等情況），口服含雌激素藥物或保健品，非手術(shù)治療患者[1]。42例患者中妊娠早期2例，妊娠中期1例，妊娠晚期剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)39例?；颊吣挲g22～37歲，孕齡12～41周，初產(chǎn)婦36例、經(jīng)產(chǎn)婦6例，單胎妊娠37例、雙胎妊娠5例。42例患者分為卵巢楔形切除術(shù)組（A組）20例與非楔形切除術(shù)組（B組）22例，其中13例行組織活檢術(shù)，4例行囊腫穿刺抽液術(shù)，5例未作任何處理。兩組患者的基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者知情同意。

1.2 術(shù)前輔助檢查

婦科彩超（型號(hào)：Voluson E8，婦科超聲，美國(guó)通用電氣公司GE）是診斷的主要方法，本研究中11例術(shù)前經(jīng)彩超發(fā)現(xiàn)，其余31例均術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)，其彩超特點(diǎn)為雙側(cè)卵巢囊腫，以多房、囊性、壁薄、無乳頭結(jié)構(gòu)、無血流信號(hào)為多見。見圖1。2例因生長(zhǎng)迅速，包塊巨大，行盆腔核磁共振（型號(hào)：NMReady 100PRO，磁共振，上海跡亞國(guó)際商貿(mào)有限公司）檢查，可見大小不等分隔、厚度較均勻、腫塊邊界清晰、長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2。見圖2。11例患者行CA125、HE4檢查，其中9例患者CA125升高，其值為40～893 U/ml，HE4均正常。

1.3 術(shù)中情況

42例患者中雙側(cè)卵巢黃素囊腫38例，單側(cè)4例。卵巢黃素囊腫直徑5～30 cm，其中5～10 cm者22例，11～15 cm者15例，16～20 cm者3例，21～30 cm者2例。受累卵巢上有多個(gè)薄壁囊腫而使卵巢呈中到重度增大，卵巢表面呈分葉狀或葡萄狀，各個(gè)薄壁囊腫大小不一，表面光滑，無法從卵巢完整剝除，囊液為透亮的淡黃色液體。見圖3～4。

1.4 處理方式

妊娠早期2例患者中，其中1例雙胎妊娠患者因停經(jīng)12周雙側(cè)卵巢黃素囊腫（左側(cè)30 cm×22 cm×10 cm、右側(cè)18 cm×13 cm×10 cm）迅速增大至劍突下而出現(xiàn)呼吸困難癥狀，行經(jīng)腹雙側(cè)卵巢囊腫放液及楔形切除術(shù)，保留左側(cè)卵巢約4 cm×3 cm×3 cm、右側(cè)卵巢約4 cm×3 cm×2 cm;另1例單胎妊娠患者因停經(jīng)13周左側(cè)卵巢黃素囊腫（8 cm×7 cm×6 cm）、右側(cè)卵巢黃素囊腫（6 cm×5 cm×4 cm）破裂出血而急診行經(jīng)腹雙側(cè)卵巢修補(bǔ)術(shù)+活檢術(shù)。妊娠中期1例單胎妊娠患者因停經(jīng)20周，右側(cè)卵巢黃素囊腫（9 cm×8 cm×7 cm）合并畸胎瘤扭轉(zhuǎn)行經(jīng)腹右側(cè)卵巢復(fù)位+畸胎瘤切除+卵巢活檢術(shù)，保留右側(cè)卵巢約5 cm×4 cm×4 cm，術(shù)中發(fā)現(xiàn)左側(cè)卵巢正常。以上早孕期2例患者術(shù)后均予黃體酮保胎治療，3例患者均正常妊娠至足月。其余39例患者因產(chǎn)科因素行剖宮產(chǎn)術(shù)，其中探查雙附件時(shí)發(fā)現(xiàn)，其中19例行卵巢楔形切除術(shù)（卵巢囊腫直徑5～20 cm），保留卵巢直徑為4～6 cm;11例行組織活檢術(shù)（卵巢囊腫直徑5～20 cm），4例患者行囊腫穿刺放液術(shù)（卵巢囊腫直徑均>10 cm），5例患者未作任何處理（卵巢囊腫直徑均<10 cm）。

1.5 術(shù)后病理結(jié)果

20例行卵巢楔形切除術(shù)，13例行組織活檢術(shù)的患者術(shù)后病理均證實(shí)為卵巢黃體囊腫（其中1例合并畸胎瘤、1例合并輸卵管系膜囊腫）。

1.6 不良反應(yīng)

術(shù)后觀察患者有無發(fā)熱、頭昏、乏力、腹痛等癥狀，觀察生命體征及腹部體征等情況，復(fù)查血常規(guī)、血電解質(zhì)等指標(biāo)。

1.7 隨訪

患者產(chǎn)后42 d至3個(gè)月內(nèi)行婦科彩超了解卵巢大小及形態(tài)，評(píng)估卵巢轉(zhuǎn)歸情況。產(chǎn)后半年月經(jīng)來潮的第2～5天抽血測(cè)定雌二醇E2、卵泡雌激素（FSH）、黃體生成素（LH），行陰道彩超測(cè)定雙側(cè)卵巢竇卵泡數(shù)（AFC）。當(dāng)E2>80 pg/ml、FSH>10 mIU/ml、FSH/LH>3或雙側(cè)卵巢AFC<5個(gè)，出現(xiàn)其中之一則考慮卵巢儲(chǔ)備功能降低，比較不同處理方式對(duì)患者卵巢功能的影響。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，年齡、孕齡、FSH、FSH/LH、E2、AFC用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn);兩組中雙胎比率、初產(chǎn)婦比率、不良反應(yīng)發(fā)生率、卵巢恢復(fù)正常形態(tài)及大小比率、卵巢儲(chǔ)備功能降低發(fā)生率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不良反應(yīng)比較

A組20例患者中，1例術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛，查體宮體及患側(cè)附件區(qū)壓痛，血象升高，診斷為產(chǎn)褥感染，予抗感染治療后恢復(fù)良好。1例因囊腫較大，囊液較多，有效血容量減少，術(shù)中輸血治療，術(shù)后出現(xiàn)頭昏、乏力，3 d后癥狀緩解，復(fù)查血常規(guī)正常。1例行雙側(cè)卵巢楔形切除術(shù)時(shí)出血多達(dá)500 ml，術(shù)后出現(xiàn)頭暈，血常規(guī)檢查提示血紅蛋白95 g/L，予補(bǔ)鐵治療后恢復(fù)良好。1例術(shù)后出現(xiàn)腹脹、腹痛，診斷腸脹氣，予對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。不良反應(yīng)發(fā)生率為20.0%。B組22例患者中，1例術(shù)前即發(fā)生雙側(cè)卵巢黃體囊腫破裂出血約1500 ml，術(shù)中行修補(bǔ)術(shù)及活檢術(shù)時(shí)出血200 ml，予輸血治療，術(shù)后患者出現(xiàn)頭暈、乏力，查血紅蛋白91 g/L，予補(bǔ)鐵治療后癥狀緩解;1例術(shù)后出現(xiàn)腹脹、腹痛，診斷腸脹氣，予對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。不良反應(yīng)發(fā)生率為9.1%。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.132，P=0.573）。

2.2 兩組卵巢形態(tài)大小及卵巢功能比較

產(chǎn)后42 d至3個(gè)月，患者復(fù)查陰道彩超，了解卵巢形態(tài)及大小，A組中1例孕12周行經(jīng)腹雙側(cè)卵巢囊腫放液及楔形切除術(shù)的患者復(fù)查彩超提示左卵巢大小2 cm×2 cm×2 cm、右卵巢大小3 cm×2 cm×1 cm，其余患者卵巢形態(tài)及大小均恢復(fù)正常，A組患者95%恢復(fù)卵巢正常形態(tài)及大小。B組所有患者卵巢形態(tài)及大小均恢復(fù)正常，患者100%恢復(fù)卵巢正常形態(tài)及大小。兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.112，P=0.482）。

產(chǎn)后6個(gè)月測(cè)定患者卵巢功能，A組中孕12周行經(jīng)腹雙側(cè)卵巢囊腫放液及楔形切除術(shù)的患者，不僅卵巢大小較正常小，且測(cè)定卵巢功能發(fā)現(xiàn)雌二醇（E2）：102 pg/ml、FSH：12.1 mIU/ml、FSH/LH：3.1、雙側(cè)卵巢AFC共4個(gè)，提示卵巢儲(chǔ)備功能降低，另1例剖宮產(chǎn)術(shù)中行雙側(cè)卵巢楔形切除術(shù)的患者同樣提示卵巢儲(chǔ)備功能降低，E2：85.3 pg/ml、FSH：13.0 mIU/ml、FSH/LH：2.5、雙側(cè)卵巢AFC共5個(gè)，故A組術(shù)后發(fā)生卵巢儲(chǔ)備功能降低的比率為10.00%。而B組中僅1例行活檢術(shù)的患者出現(xiàn)FSH輕度升高，10.21 mIU/ml，而E2、FSH/LH、AFC均正常，故B組術(shù)后發(fā)生卵巢儲(chǔ)備功能降低的比率為4.54%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.934）。雖A組FSH、E2、FSH/LH較B組稍高，AFC較B組稍低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

3.1 發(fā)病機(jī)制

妊娠期卵巢黃素囊腫是一種生理性囊腫，絕大部分患者終止妊娠后囊腫自行消退，極少情況囊腫持續(xù)至產(chǎn)褥期并需治療[2-3]。其多見于妊娠中晚期，與高濃度HCG或卵巢對(duì)HCG敏感性增高有關(guān)，多見于雙胎、妊娠期滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，近年來促排卵藥物的運(yùn)用也導(dǎo)致卵巢高反應(yīng)性黃素化病變[4-7]。本研究發(fā)現(xiàn)妊娠期卵巢黃素囊腫多見于單胎、初產(chǎn)婦，與Lynn等[8]研究相符，可能與卵巢對(duì)HCG敏感性增高有關(guān)。Onodera等[9]、Bishop等[10]曾報(bào)道妊娠期卵巢黃素囊腫復(fù)發(fā)病例，本研究中暫未發(fā)現(xiàn)該病的復(fù)發(fā)病例。

3.2 診斷

妊娠期卵巢黃素囊腫常無臨床癥狀，經(jīng)常在剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)，少數(shù)因破裂出血或扭轉(zhuǎn)出現(xiàn)腹痛癥狀就診[11-13]，常與卵巢病理性囊腫相混淆[14]。彩超是妊娠期卵巢黃素囊腫診斷的常用方法[15]，其特點(diǎn)為多房、囊性、壁薄、無血流信號(hào)。但本研究42例患者中11例為彩超檢查發(fā)現(xiàn)，檢出率較低，考慮因妊娠期子宮增大遮擋附件區(qū)，彩超醫(yī)生未予特殊關(guān)注有關(guān)。在妊娠期卵巢黃素囊腫中暫無特異性腫瘤標(biāo)志物，本研究中11例患者行CA125、HE4檢查，9例患者CA125升高，其值為40～893 U/ml，CA125升高可能系妊娠導(dǎo)致，也可能與部分卵巢黃素囊腫患者合并腹水有關(guān)，HE4均正常，HE4對(duì)于鑒別卵巢腫瘤良惡性的意義更大。MRI對(duì)診斷妊娠期卵巢黃素囊腫有一定幫助，可用于鑒別實(shí)體腫瘤，本研究妊娠期卵巢黃素囊腫MRI特點(diǎn)可見大小不等分隔、厚度較均勻、DWI未見彌散受限，腫塊邊界清晰。因部分妊娠期卵巢黃素囊腫生長(zhǎng)迅速，尤其是巨大囊腫，并見分隔，臨床上易與其他腫瘤相混淆，有引起誤診、過度治療的可能。本研究發(fā)現(xiàn)卵巢黃素囊腫最小者直徑5 cm，最大者直徑30 cm，絕大部分為雙側(cè)，占90.5%，少數(shù)為單側(cè)，占9.5%，為葡萄狀或分葉狀，各個(gè)囊腫大小不一，囊壁薄、多房，表面光滑，囊液為透亮的淡黃色液體，無法從卵巢全部剝除。羅賽姣[16]曾報(bào)道1例因雙側(cè)妊娠期卵巢黃素囊腫較大且較多分隔行雙側(cè)卵巢切除術(shù)患者。故臨床醫(yī)生對(duì)囊腫的診斷及鑒別有重要意義，妊娠期間卵巢腫瘤所發(fā)現(xiàn)的最常見病理學(xué)類型是良性畸胎瘤，多于孕前發(fā)現(xiàn)，彩超可見高密度信號(hào)，漿液性囊腺瘤多為單側(cè)、單房的囊腫，黏液性囊腺瘤常多房，囊內(nèi)液為黏液，卵巢巧克力囊腫妊娠前常有痛經(jīng)、術(shù)中可見巧克力樣液體，惡性腫瘤一般為囊實(shí)性或?qū)嵭裕吔绮磺?，常合并大量腹水，CA125、HE4升高等特征，故需充分評(píng)估臨床情況，以利于診斷鑒別妊娠期卵巢黃素囊腫。

3.3 治療及預(yù)后

妊娠期卵巢黃素囊腫的治療存在多種方式[17]，對(duì)于巨大囊腫出現(xiàn)壓迫或破裂癥狀時(shí)，可行部分切除術(shù)，盡量保留卵巢組織，手術(shù)治療可以明確病理診斷，同時(shí)發(fā)現(xiàn)有無合并其他腫瘤。雖然本研究中卵巢楔形切除術(shù)組與非楔形切除術(shù)組在不良反應(yīng)、卵巢大小及形態(tài)恢復(fù)情況、術(shù)后卵巢功能比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），然而卵巢楔形切除組術(shù)手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)、增加了腹腔粘連的可能，其中2例患者術(shù)后卵巢功能降低，考慮術(shù)中正常卵巢組織切除過多所致。有報(bào)道妊娠期卵巢黃素囊腫未予任何處理，術(shù)后患者囊腫自然消退[18]。同樣本研究中5例患者（卵巢囊腫直徑均<10 cm）未作任何處理，術(shù)后復(fù)查彩超卵巢形態(tài)及大小恢復(fù)正常。Sakae等[19]對(duì)妊娠期卵巢黃素囊腫蒂扭轉(zhuǎn)患者行穿刺抽液治療，也取得較好效果。有報(bào)道妊娠期卵巢黃素囊腫扭轉(zhuǎn)行保守治療成功病例[20]。本研究1例患者因妊娠期卵巢黃素囊腫合并畸胎瘤扭轉(zhuǎn)360°，外觀呈紫黑色，予以復(fù)位后行畸胎瘤剝除術(shù)及囊腫活檢，術(shù)后患者恢復(fù)良好，可見扭轉(zhuǎn)的卵巢也不一定需行附件切除。本研究中4例患者行囊腫穿刺放液術(shù)（卵巢囊腫直徑均>10 cm），起到了減小體積、預(yù)防蒂扭轉(zhuǎn)、緩解壓迫癥狀，均取得較好的恢復(fù)效果。

綜上所述，妊娠期卵巢黃素囊腫終止妊娠后會(huì)自然消退，囊腫處理與不處理預(yù)后未見明顯差異。故正確掌握各種卵巢腫瘤的鑒別診斷，提高臨床醫(yī)師對(duì)妊娠期卵巢黃素囊腫的認(rèn)識(shí)，根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇合理的治療方式，避免不必要的手術(shù)干預(yù)。

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（收稿日期：2021-09-03）

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