鄉(xiāng)村醫(yī)生健康管理服務(wù)技術(shù)培訓(xùn)評(píng)價(jià)量表的編制與信效度檢驗(yàn)

廖康，王娜萌，馮玫，王曉旭，李麗琪*

我國(guó)的鄉(xiāng)村醫(yī)生目前存在老齡化、學(xué)歷低的特點(diǎn)［1］，且開(kāi)展基層醫(yī)療工作的綜合能力較弱［2］，為提高鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)療素養(yǎng)和診療水平，《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》明確要求鄉(xiāng)村醫(yī)生每?jī)赡曛辽倥嘤?xùn)一次。國(guó)內(nèi)目前對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)效果的評(píng)價(jià)多采用問(wèn)卷調(diào)查、訪談等形式，缺乏有效的評(píng)價(jià)方法和專(zhuān)業(yè)的評(píng)價(jià)工具［3］。柯氏模型由威斯康星大學(xué)教授KIRKPATRICK 于1959 年提出，用反應(yīng)層、學(xué)習(xí)層、行為層及結(jié)果層4 個(gè)遞進(jìn)的層次評(píng)價(jià)培訓(xùn)效果［4］，是目前世界上應(yīng)用廣泛的培訓(xùn)評(píng)估工具之一。本研究基于柯氏模型，編制鄉(xiāng)村醫(yī)生健康管理服務(wù)技術(shù)培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)量表，以期為鄉(xiāng)村醫(yī)生慢性病管理服務(wù)技術(shù)培訓(xùn)效果的評(píng)價(jià)提供工具。

1 對(duì)象與方法

1.1 試測(cè)量表的形成 本研究基于柯氏模型設(shè)計(jì)鄉(xiāng)村醫(yī)生健康管理服務(wù)技術(shù)培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)初始量表。在專(zhuān)家咨詢(xún)、課題組多次討論和參考已有量表［5-6］的基礎(chǔ)上，對(duì)條目進(jìn)行修改和篩選，刪改不易理解、語(yǔ)言模糊的條目，初步建立了20 個(gè)條目的鄉(xiāng)村醫(yī)生健康管理服務(wù)技術(shù)培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)試測(cè)量表（表1），各條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分法評(píng)分。根據(jù)研究目的和細(xì)化后的研究?jī)?nèi)容，確定反應(yīng)層、學(xué)習(xí)層、行為層及結(jié)果層4 個(gè)維度：反應(yīng)層是評(píng)價(jià)學(xué)員對(duì)培訓(xùn)的滿(mǎn)意程度［7］，包括8 個(gè)條目；學(xué)習(xí)層是評(píng)價(jià)學(xué)員對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容的掌握程度，包括4 個(gè)條目；行為層是評(píng)價(jià)學(xué)員對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容的運(yùn)用程度，包括4 個(gè)條目；結(jié)果層是評(píng)價(jià)學(xué)員創(chuàng)造的經(jīng)濟(jì)效益［8］，包括4 個(gè)條目。

1.2 量表?xiàng)l目篩選與修訂 采用方便抽樣的方式選擇山西省大寧縣、永和縣和陽(yáng)曲縣2021 年5—6 月參加山西省重點(diǎn)疾病健康管理服務(wù)技術(shù)骨干師資培訓(xùn)班的102名鄉(xiāng)村醫(yī)生為預(yù)調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）自愿參加；（2）從事鄉(xiāng)村醫(yī)生工作≥6 個(gè)月；（3）生理及精神狀態(tài)可，能獨(dú)立完成量表。因本研究4 個(gè)維度需依次進(jìn)行，故排除標(biāo)準(zhǔn)為不能參加隨訪的鄉(xiāng)村醫(yī)生。共發(fā)放試測(cè)量表102 份，收回試測(cè)量表100 份，對(duì)填寫(xiě)的試測(cè)量表進(jìn)行有效性審查，將回答不完整、大部分選項(xiàng)趨于統(tǒng)一答案的視為無(wú)效試測(cè)量表，最終保留有效試測(cè)量表100份，有效回收率為98.0%。在預(yù)調(diào)查中采用內(nèi)部一致性檢驗(yàn)和探索性因子法來(lái)進(jìn)行量表?xiàng)l目的篩查和修訂，形成鄉(xiāng)村醫(yī)生健康管理服務(wù)技術(shù)培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)正式量表。（1）內(nèi)部一致性檢驗(yàn)：如刪除某一條目后，總量表Cronbach'sα系數(shù)提升，則認(rèn)為該條目所測(cè)屬性與其余條目不同，考慮刪除。（2）探索性因子分析法：首先，檢驗(yàn)探索性因子分析的適用性［9］，判斷的指標(biāo)通常為抽樣合適性度量值KMO 和Bartlett 球形檢驗(yàn)方差值。KMO>0.7，則表示調(diào)查數(shù)據(jù)適合做因子分析［10］。其次，采用主成分分析法，保留特征根>1 的4 個(gè)因子，用最優(yōu)斜交法進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，條目與預(yù)設(shè)維度不一致，予以剔除。進(jìn)行探索性因子分析時(shí)，應(yīng)保證樣本量為100～200［11］。

表1 鄉(xiāng)村醫(yī)生健康管理服務(wù)技術(shù)培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)試測(cè)量表Table 1 The initial version of the Health Management Service Skills Training Evaluation Scale for Rural Doctors

1.3 量表的信效度檢驗(yàn) 采用方便抽樣的方式選擇山西省太原市、臨汾市2021 年7 月參加重點(diǎn)疾病管理技術(shù)規(guī)范培訓(xùn)的320 名鄉(xiāng)村醫(yī)生為調(diào)查對(duì)象，納入與排除標(biāo)準(zhǔn)同預(yù)調(diào)查。發(fā)放量表320 份，收回量表320 份，按照預(yù)調(diào)查階段的方法對(duì)量表進(jìn)行有效性審查，最終保留有效量表306 份，有效回收率為95.6%，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析和信效度檢驗(yàn)。量表的信效度檢驗(yàn)：采用同質(zhì)信度對(duì)量表數(shù)據(jù)的內(nèi)部一致性進(jìn)行估計(jì)，系數(shù)>0.8是可以接受的［12］；組合信度（CR）值>0.7 是可以接受的［13］。量表效度檢驗(yàn)：（1）應(yīng)用AMOS 24.0 軟件進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析，借助一系列模型擬合指數(shù)來(lái)衡量模型的擬合程度；（2）平均方差抽取量（AVE）的算術(shù)平方根大于因子之間相關(guān)系數(shù)絕對(duì)值，提示內(nèi)部相關(guān)性要大于外部相關(guān)性，表示潛在變量之間是有區(qū)別的，那么可認(rèn)為判別效度高［14］；（3）結(jié)構(gòu)效度是指量表實(shí)際能夠測(cè)得的理論結(jié)構(gòu)和特質(zhì)的程度，維度之間的相關(guān)系數(shù)為0.1～0.6，各個(gè)維度與總體之間的相關(guān)系數(shù)為0.3～0.8，表示結(jié)構(gòu)效度良好［15］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用Excel 2019 建立數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)數(shù)據(jù)錄入人員進(jìn)行培訓(xùn)，采取雙機(jī)錄入，保證數(shù)據(jù)錄入的質(zhì)量。采用SPSS 26.0 和AMOS 24.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。采用探索性因子分析和驗(yàn)證性因子分析探索和檢驗(yàn)量表的結(jié)構(gòu)模型；量表的信度通過(guò)同質(zhì)信度和組合信度來(lái)評(píng)價(jià)；量表的效度分析通過(guò)判別效度和結(jié)構(gòu)效度［16］來(lái)評(píng)價(jià)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 初測(cè)階段的信度分析 對(duì)預(yù)調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行信度分析，得出總的Cronbach'sα系數(shù)為0.969，然后對(duì)比刪除項(xiàng)后的Cronbach'sα系數(shù)，若系數(shù)>0.969，則考慮剔除該條目。各條目刪除項(xiàng)后的Cronbach'sα系數(shù)見(jiàn)表2，經(jīng)對(duì)比后剔除1 項(xiàng)（村衛(wèi)生室醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有所提高），剩余19 個(gè)條目，形成試測(cè)量表1。

2.2 探索性因子分析 預(yù)調(diào)查數(shù)據(jù)Bartlett 球形檢驗(yàn)的χ2值為1 862.826（df=105，P<0.05），KMO 值為0.847，說(shuō)明預(yù)調(diào)查數(shù)據(jù)適合進(jìn)行探索性因子分析。探索性因子分析的結(jié)果見(jiàn)表3，通過(guò)最優(yōu)斜交法進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，因子載荷<0.4 予以刪除。對(duì)培訓(xùn)形式和培訓(xùn)內(nèi)容的滿(mǎn)意度這兩個(gè)條目歸屬到結(jié)果層維度，與預(yù)設(shè)維度不一致，予以剔除；對(duì)培訓(xùn)地點(diǎn)的滿(mǎn)意程度條目歸屬到行為層維度，與預(yù)設(shè)維度不一致，予以剔除；對(duì)培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)的滿(mǎn)意度條目歸屬到學(xué)習(xí)層維度，與預(yù)設(shè)維度不一致，予以剔除，形成試測(cè)量表2。對(duì)試測(cè)量表2 繼續(xù)進(jìn)行探索性因子分析，4 個(gè)因子累積方差貢獻(xiàn)率為87.575%，通過(guò)最優(yōu)斜交法進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，因子載荷<0.4 予以刪除，每個(gè)條目的歸屬更清晰（表4），由此形成鄉(xiāng)村醫(yī)生健康管理服務(wù)技術(shù)培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)正式量表。

表2 鄉(xiāng)村醫(yī)生健康管理服務(wù)技術(shù)培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)試測(cè)量表的信度分析Table 2 Reliability analysis of the initial version of the Health Management Service Skills Training Evaluation Scale for Rural Doctors

表3 鄉(xiāng)村醫(yī)生健康管理服務(wù)技術(shù)培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)試測(cè)量表1 的探索性因子分析Table 3 Exploratory factor analysis fortheinitialversion ofthe Health Management Service Skills Training Evaluation Scale for Rural Doctors

表4 鄉(xiāng)村醫(yī)生健康管理服務(wù)技術(shù)培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)試測(cè)量表2 的因子結(jié)構(gòu)Table 4 Factor structure of the formal version of the Health Management Service Skills Training Evaluation Scale for Rural Doctors

2.3 驗(yàn)證性因子分析 應(yīng)用AMOS 24.0 軟件對(duì)正式調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析，結(jié)果顯示：各項(xiàng)擬合指標(biāo)χ2/df=3.906，近似誤差均方根（RMSEA）=0.098，比較擬合指數(shù)（CFI）=0.961，修正的標(biāo)準(zhǔn)擬合指數(shù)（IFI）=0.961，標(biāo)準(zhǔn)擬合指數(shù)（NFI）=0.948，模型擬合基本良好。標(biāo)準(zhǔn)因子載荷均>0.7（表5）。標(biāo)準(zhǔn)化結(jié)構(gòu)路徑圖（圖1）顯示R2>0.5，且4 個(gè)維度的相關(guān)系數(shù)均不小，表明該模型是理想的。

圖1 終版鄉(xiāng)村醫(yī)生衛(wèi)生管理服務(wù)技能培訓(xùn)評(píng)估量表驗(yàn)證性因子分析結(jié)構(gòu)路徑Figure 1 Structure path diagram of confirmatory factor analysis of the formal version of the Health Management Service Skills Training Evaluation Scale for Rural Doctors

表5 終版鄉(xiāng)村醫(yī)生衛(wèi)生管理服務(wù)技能培訓(xùn)評(píng)估量表驗(yàn)證性因子分析的各條目因子載荷Table 5 Factor loadings in confirmatory factor analysis of the formal version of the Health Management Service Skills Training Evaluation Scale for Rural Doctors

2.4 信度檢驗(yàn) 最終量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.967，反應(yīng)層、學(xué)習(xí)層、行為層、結(jié)果層的Cronbach'sα系數(shù)分別為0.962、0.958、0.971 和0.919，表示鄉(xiāng)村醫(yī)生健康管理服務(wù)技術(shù)培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)量表的同質(zhì)信度高。反應(yīng)層、學(xué)習(xí)層、行為層、結(jié)果層的CR 值分別為0.963、0.958、0.971 和0.919，表明組合信度高。

2.5 效度檢驗(yàn) 效度檢驗(yàn)結(jié)果見(jiàn)表6，最終量表的AVE的算術(shù)平方根大于因子之間的相關(guān)系數(shù)，說(shuō)明判別效度高。量表的4 個(gè)維度之間均存在不同程度的正相關(guān)。各維度之間的相關(guān)系數(shù)為0.538～0.842，各維度與量表總分之間的相關(guān)系數(shù)為0.754～0.934，說(shuō)明結(jié)構(gòu)效度一般。

表6 AVE 的算術(shù)平方根與各維度之間的相關(guān)系數(shù)比較Table 6 Comparison between the arithmetic square root of average variance extracted and inter-dimensioncorrelation coefficients

3 討論

鄉(xiāng)村醫(yī)生是具有中國(guó)特色、根植廣大農(nóng)村的衛(wèi)生工作者，是農(nóng)民群眾健康的第一“守門(mén)人”，對(duì)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展起著不可替代的作用。加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)對(duì)提升鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力及服務(wù)質(zhì)量、推進(jìn)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展有重要意義，加強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求的慢性病健康管理技術(shù)服務(wù)的培訓(xùn)尤為重要。建立鄉(xiāng)村醫(yī)生健康管理技術(shù)服務(wù)培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)體系具有現(xiàn)實(shí)意義，有利于制定合理、規(guī)范的鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)計(jì)劃，更好地組織設(shè)計(jì)課程內(nèi)容、確定教材大綱及培訓(xùn)進(jìn)程。具體而言，針對(duì)培訓(xùn)中講師培訓(xùn)技巧及滿(mǎn)意度的調(diào)查有利于改進(jìn)培訓(xùn)方法，增強(qiáng)培訓(xùn)效果，據(jù)此本研究設(shè)計(jì)了反應(yīng)層條目；針對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生慢性病管理知識(shí)、臨床技能及工作技巧相對(duì)薄弱、慢性病健康管理知識(shí)更新不足等特點(diǎn)，本研究設(shè)計(jì)了學(xué)習(xí)層條目，以切實(shí)提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的知識(shí)和技能，進(jìn)而提高崗位勝任力；在鄉(xiāng)村醫(yī)生實(shí)際工作中學(xué)以致用十分重要，如何利用培訓(xùn)所學(xué)知識(shí)對(duì)慢性病患者進(jìn)行飲食與運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，如何將所學(xué)臨床技能應(yīng)用于患者診治、隨訪及疾病預(yù)防，是鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)的主要目的，據(jù)此本研究設(shè)計(jì)了行為層條目；鄉(xiāng)村醫(yī)生通過(guò)培訓(xùn)提高了自身的崗位勝任力，進(jìn)而獲得患者的信任，使得更多的患者到村衛(wèi)生室就診,提高了經(jīng)濟(jì)效益，這也是促進(jìn)其再培訓(xùn)的動(dòng)力，有利于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人才培養(yǎng)，據(jù)此本研究設(shè)計(jì)了結(jié)果層條目。

本研究基于柯氏模型，通過(guò)探索性因子分析和驗(yàn)證性因子分析，最終形成4 個(gè)維度15 個(gè)條目構(gòu)成的信度較為理想的量表。量表的4 個(gè)維度均存在不同程度的正相關(guān)，條目均達(dá)到較好的內(nèi)部一致性。采用驗(yàn)證性因子分析方法對(duì)所得數(shù)據(jù)擬合，最終模型的擬合基本良好，表明最終量表可作為鄉(xiāng)村醫(yī)生慢性病管理服務(wù)技術(shù)培訓(xùn)效果的評(píng)價(jià)工具。該量表從4 個(gè)不同的維度反映了鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓(xùn)效果，同時(shí)這4 個(gè)維度又反映了鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)的教學(xué)質(zhì)量。整體來(lái)看，4 個(gè)維度間存在不同程度的正相關(guān)關(guān)系，其中學(xué)習(xí)層維度和行為層維度的相關(guān)性最高，說(shuō)明合理、適宜的培訓(xùn)內(nèi)容更利于鄉(xiāng)村醫(yī)生掌握好慢性病管理的知識(shí)并應(yīng)用于實(shí)際管理工作中，另外在培訓(xùn)內(nèi)容中增加與臨床相關(guān)的實(shí)用技術(shù)也有利于鄉(xiāng)村醫(yī)生汲取知識(shí)，更好地掌握并運(yùn)用培訓(xùn)中學(xué)習(xí)的技能。在我國(guó)，由于農(nóng)村經(jīng)濟(jì)條件、醫(yī)療設(shè)施相對(duì)薄弱，崗位吸引力不足導(dǎo)致人才流失，故基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)現(xiàn)有的鄉(xiāng)村醫(yī)生大多數(shù)年齡偏大、學(xué)歷較低，因而接受新的醫(yī)學(xué)知識(shí)并將其應(yīng)用于臨床實(shí)踐存在一定困難，使得常規(guī)的鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)質(zhì)量及效果難以保證。而開(kāi)展鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)效果的調(diào)查有利于加強(qiáng)教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)教學(xué)工作的不足，適時(shí)調(diào)整及改進(jìn)，以提高鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)效果。本研究的鄉(xiāng)村醫(yī)生健康管理服務(wù)技術(shù)培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)量表信度較好，可用于鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)效果的調(diào)查，利于為后期培訓(xùn)方案、形式及內(nèi)容的改進(jìn)提供依據(jù)。

本研究存在一定的局限性：（1）本次研究的調(diào)查對(duì)象局限于山西省太原市和臨汾市的鄉(xiāng)村醫(yī)生，尚需在今后的研究中納入山西省其他地區(qū)的鄉(xiāng)村醫(yī)生以提高推廣性。（2）未能用同一量表在不同時(shí)間對(duì)同一對(duì)象進(jìn)行重復(fù)測(cè)量，未檢驗(yàn)量表的重測(cè)信度，各維度之間的相關(guān)系數(shù)和各維度與量表總分之間的相關(guān)系數(shù)較高，說(shuō)明維度之間存在重合，有些因素可能并非必要的，可以在今后的研究中繼續(xù)提煉。量表的編制是一個(gè)需要在實(shí)踐中不斷完善和驗(yàn)證的工作，也希望今后有機(jī)會(huì)在城市地區(qū)和其他人群中進(jìn)一步檢驗(yàn)其適用性。

作者貢獻(xiàn)：廖康、李麗琪負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、研究的實(shí)施與可行性分析；廖康、王娜萌負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集與整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋?zhuān)涣慰地?fù)責(zé)論文撰寫(xiě)與修訂；王曉旭、李麗琪負(fù)責(zé)英文的修訂；馮玫、王曉旭、李麗琪負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。