不同劑量替加環(huán)素治療泛耐藥鮑曼不動桿菌重癥肺炎臨床分析

吳燕華 楊玉燕 高旭華

不同劑量替加環(huán)素治療泛耐藥鮑曼不動桿菌重癥肺炎臨床分析

吳燕華 楊玉燕 高旭華

目的 探討不同劑量替加環(huán)素治療泛耐藥鮑曼不動桿菌重癥肺炎的臨床效果。方法 選取2015年8月—2017年7月住我院重癥監(jiān)護室內(nèi)泛耐藥鮑曼不動桿菌重癥肺炎患者52例，按照隨機數(shù)字表法分為常規(guī)劑量組及增加劑量組，組內(nèi)各包含26例，常規(guī)劑量組給予替加環(huán)素100 mg（首劑），之后50 mg，每12 h一次，增加劑量組給予替加環(huán)素100 mg，每12 h一次，兩組均聯(lián)合頭孢哌酮舒巴坦3 g，每8 h一次，結果 增加劑量組臨床總有效率（76.9%）高于常規(guī)劑量組總有效率（46.2%），兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），增加劑量組細菌清除率（65.4%）高于常規(guī)劑量組細菌清除率（34.6%），兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），增加劑量組治療后白細胞計數(shù)、降鈣素原、C反應蛋白均低于常規(guī)劑量組治療后，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），不良反應兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論 對于泛耐藥鮑曼不動桿菌重癥肺炎增加替加環(huán)素劑量可以提高療效。

泛耐藥鮑曼不動桿菌；重癥肺炎；替加環(huán)素；高劑量

鮑曼不動桿菌是醫(yī)院內(nèi)感染的重要致病菌，而重癥監(jiān)護室鮑曼不動桿菌常為多耐藥或泛耐藥菌，明顯高于普通病房，且逐年增高，對于泛耐藥鮑曼不動桿菌感染，治療非常棘手，臨床常給予替加環(huán)素100 mg（首劑），之后50 mg，每12 h一次，并聯(lián)合頭孢哌酮舒巴坦，每8 h一次治療，此方法治療泛耐藥鮑曼不動桿菌重癥肺炎，常常效果欠佳?！犊咕幬锍f明書用法專家共識》中提到：在治療醫(yī)院獲得性肺炎替加環(huán)素用量可增至75～100 mg，每12 h一次[1]；筆者采用增加替加環(huán)素劑量治療泛耐藥鮑曼不動桿菌重癥肺炎，效果良好，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究選取為2015年8月—2017年7月我院重癥監(jiān)護室住院期間發(fā)生泛耐藥鮑曼不動桿菌重癥肺炎患者，共52例，按照隨機數(shù)字表法分為常規(guī)劑量組及增加劑量組各26例，全部患者中男性30例，女性22例，年齡45～87歲，平均（67.0±7.3）歲，增加劑量組男16例，女10例，平均年齡（68.0±6.2）歲，APACHEⅡ評分（20.9±6.1）分，常規(guī)劑量組男14 例，女12例，平均年齡（66.0±5.7）歲，APACHEⅡ評分（21.0±5.6）分，兩組患者的平均年齡、性別、APACHEⅡ評分等一般資料相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05） ，具有可比性。

1.2 納入標準

（1）符合廣泛耐藥鮑曼不動桿菌肺炎的診斷標準。（2）住院時間大于48小時，符合重癥醫(yī)院感染性肺炎標準。（3）年齡大于18歲，排除孕婦、哺乳期婦女。（4）排除嚴重肝功能障礙。（5）患者本人或家屬同意參與本實驗，并簽署知情同意書。（6）經(jīng)醫(yī)院倫理委員會及藥事委員會同意并批準。

1.3 治療方法

常規(guī)劑量組給予替加環(huán)素100 mg（首劑），之后50 mg，每12 h一次，增加劑量組給予替加環(huán)素（正大天晴藥業(yè)有限公司規(guī)格：50 mg）100 mg，每12 h一次，兩組均聯(lián)合頭孢哌酮舒巴坦[輝瑞制藥有限公司，規(guī)格：3 g（頭孢哌酮2.0 g+舒巴坦1 g）]3 g，每8 h一次，上述藥品均需溶入0.9%氯化鈉溶液中靜滴。療程14～21 d。

1.4 觀察指標及療效評價標準

本次研究中患者的治療效果按照《抗菌藥物臨床研究指導原則》[2]中的療效標準進行判斷，治療效果分為痊愈：臨床癥狀、臨床體征均消失，胸片顯示病灶完全吸收；顯效：治療后臨床癥狀、體征顯著改善，胸片病灶大部分吸收；有效：臨床癥狀、臨床體征稍有改善，胸片顯示病灶小部分吸收；無效：各項臨床癥狀、臨床體征均無任何改善或有惡化。總有效率包括痊愈率+顯效率+有效率。

細菌清除效果包括（1）清除：痰培養(yǎng)結果細菌轉為陰性；（2）假定清除：臨床癥狀體征消失，但無法獲取痰液標本；（3）替換：痰培養(yǎng)結果原有細菌消失、其他細菌生長；（4）持續(xù)：痰培養(yǎng)結果原細菌始終陽性。細菌清除率＝清除率+假定清除率+替換率。兩組治療前以及治療后測定白細胞計數(shù)、C反應蛋白及降鈣素原。

1.5 統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)以SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計處理，符合正態(tài)分布的計量資料以（均值±標準差）表示，采用t檢驗進行比較；計數(shù)資料以（率）表示，采用χ2檢驗；以臨床有效率為應變量，年齡、性別、并發(fā)癥、CPIS評分、APACHEⅡ評分以及是否增加劑量為自變量行Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基線資料比較

兩組患者年齡、性別比例、并發(fā)癥、CPIS評分、APACHEⅡ評分基線資料相比，差異均無統(tǒng)計學意義，見表1。

2.2 兩組患者臨床有效率比較

增加劑量組總有效率為76.9%，明顯高于常規(guī)劑量組的46.2%，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義，見表2。

2.3 兩組患者細菌清除率比較

增加劑量組細菌清除率為65.4%，明顯高于常規(guī)劑量組的34.6%，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義，見表3。

2.4 兩組患者治療前后炎癥指標比較

兩組患者治療前白細胞計數(shù)、降鈣素原、C反應蛋白比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；增加劑量組治療后白細胞計數(shù)、降鈣素原、C反應蛋白，均低于常規(guī)劑量組治療后，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

2.5 Logistic回歸分析

以臨床有效率為應變量，是否增加劑量為自變量行單因素Logistic回歸分析顯示OR值3.333，P值0.042。將年齡、性別、并發(fā)癥、CPIS評分、APACHEⅡ評分自變量納入回歸分析，結果顯示是否增加劑量仍是臨床有效率的一個顯著性影響因素，OR值3.322，P值 0.045。

2.6 藥物不良反應評價

治療過程中常規(guī)用藥組2例出現(xiàn)惡心、2例出現(xiàn)腹瀉、2例出現(xiàn)肝功能損害，共有6例發(fā)生不良反應，不良反應發(fā)生率為23.0%（6/26）。增加劑量組2例出現(xiàn)惡心、2例出現(xiàn)腹瀉、1例出現(xiàn)皮膚過敏反應，2例出現(xiàn)肝功能損害，共7例發(fā)生不良反應，不良反應發(fā)生率為26.9%（7/26）；兩組患者不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。上述不良反應均經(jīng)藥物治療后好轉。

表1 兩組基線資料比較

表2 兩組臨床有效率比較

表3 兩組細菌清除率比較

表4 兩組患者治療前后炎癥指標比較

3 討論

隨著臨床抗菌藥物的廣泛使用及濫用，鮑曼不動桿菌耐藥性越來越嚴重；廣泛耐藥鮑曼不動桿菌通過交叉感染容易在醫(yī)院內(nèi)流行，甚至造成醫(yī)院感染暴發(fā)，治療極為困難[3]，廣泛耐藥鮑曼不動桿菌（XDRAB）是指僅對1～2種潛在有抗不動桿菌活性的藥物[主要指替加環(huán)素和（或）多黏菌素]等敏感的菌株[4]。廣泛耐藥鮑曼不動桿菌重癥肺炎患者往往合并器官功能不全，高神經(jīng)毒性及腎毒性使得多黏菌素在重癥患者的應用受到限制[5]，目前泛耐藥鮑曼不動桿菌肺炎治療手段非常有限，替加環(huán)素是新型廣譜甘氨酰四環(huán)素類抗生素，對耐藥鮑曼不動桿菌具有非常高的活性[6]，國內(nèi)報道多采用替加環(huán)素首劑100 mg，之后每12 h一次，并聯(lián)合舒巴坦制劑治療，取得一定的效果[7]，但對于泛耐藥鮑曼不動桿菌重癥肺炎效果卻不太理想，替加環(huán)素目前說明書上用量為首劑100 mg，后50 mg/12 h，對重癥泛耐藥鮑曼不動桿菌感染劑量可能偏低，Ramirez等[8]回顧性分析了高劑量替加環(huán)素（100 mg，q12h）治療多重耐藥危重感染患者，得出對感染多重耐藥革蘭陰性菌的VAP高劑量替加環(huán)素治療優(yōu)于常規(guī)劑量治療。國內(nèi)趙智慧等采用替加環(huán)素（75 mg，q12h）治療多重耐藥鮑曼不動桿菌肺炎取得較好療效[9]。但國內(nèi)增加替加環(huán)素劑量治療廣泛耐藥鮑曼不動桿菌重癥肺炎未見報道，鑒于幾乎沒有理想可替代藥物，而重癥患者往往危在旦夕，治療爭分奪秒，延誤治療往往前功盡棄，筆者根據(jù)《抗菌藥物超說明書用法專家共識》，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會及藥事委員會同意并批準，征得家屬同意并簽字，對于泛耐藥鮑曼不動桿菌重癥肺炎采用增加替加環(huán)素治療劑量至100 mg，每12 h一次，聯(lián)合頭孢哌酮舒坦3 g，每8 h一次治療，取得良好效果，增加劑量組臨床治療有效率（76.9%）高于常規(guī)劑量組（46.2%），P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義，增加劑量組細菌清除率（65.4%）明顯高于常規(guī)劑量組（34.6%），P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義，增加劑量組治療后白細胞計數(shù)、降鈣素原、C反應蛋白均低于常規(guī)劑量組治療后，兩組差異有統(tǒng)計學意義，增加劑量和常規(guī)劑量組不良反應相當，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。提示增加替加環(huán)素劑量可以提高重癥泛耐藥鮑曼不動桿菌重癥肺炎療效，是安全治療方法。但超說明書劑量需要醫(yī)療機構藥事管理委員會和倫理委員會批準后，并患者或家屬同意簽字方可實施。做好應急預案，及時復查確?；颊哂盟幇踩?/p>

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The Clinical Analysis of Different Doses of Tigecycline in the Treatment of Severe Pneumonia Caused by Extensively-drug ResistantAcinetobacter Baumannii

WU Yanhua YANG Yuyan GAO Xuhua Medical Intensive Care Unit,Zhangzhou Hospital Affiliated to Fujian Medical University, Zhangzhou Fujian 363000, China

Objective To investigate clinical ef fi cacy of use of different doses of tigecycline in the treatment of severe pneumonia caused by extensivelydrug resistantAcinetobacter baumannii. Methods A total of 52 patients with severe pneumonia caused by extensively-drug resistant Acinetobacter baumannii from ICU of our hospital were included from August 2015 to July 2017. The patients were randomly assigned to conventional-dose group (26 cases), or high-dose group(26 cases). Conventional-dose group was given tigecycline with initial dose of 100 mg, and then 50 mg every 12 hours. High-dose group was given tigecycline with dose of 100 mg every 12 hours. Both regimens were combined with Cefoperazone-Sulbactam (3 g, every 8 hours). Results The response rate of high-dose group were significantly higher than conventional-dose group (76.9%vs.46.2%) (P＜ 0.05). The bacterial clearance rate of high-dose group were also significantly higher than conventional-dose group (65.4%vs. 34.6%) (P＜ 0.05). The post-treatment white blood count, PCT,CRP of high-dose group were signi fi cantly lower than that of conventionaldose group (P＜ 0.05). There was no significantly difference between two groups in the incidence of adverse drug reaction (P＞ 0.05 ).Conclusion For severe pneumonia caused by extensively-drug resistantAcinetobacter baumannii, high-dose tigecycline can signi fi cantly improve therapeutic ef fi cacy.

extensively-drug resistantAcinetobacter baumannii; severe pneumonia; tigecycline; high-dose

R563

A

1674-9316（2017）27-0104-04

10.3969/j.issn.1674-9316.2017.27.057

福建醫(yī)科大學附屬漳州市醫(yī)院內(nèi)科重癥監(jiān)護室，福建 漳州363000