血清異常凝血酶原對(duì)原發(fā)性肝癌診斷準(zhǔn)確性薈萃分析

李雪，丁艷，王念躍

(東南大學(xué)附屬第二醫(yī)院檢驗(yàn)科，南京 210003)

·調(diào)查研究·

血清異常凝血酶原對(duì)原發(fā)性肝癌診斷準(zhǔn)確性薈萃分析

李雪，丁艷，王念躍

(東南大學(xué)附屬第二醫(yī)院檢驗(yàn)科，南京 210003)

異常凝血酶原；去γ-羧基凝血酶原；原發(fā)性肝癌；薈萃分析

原發(fā)性肝癌(primary hepatocellular carcinoma，PHC)的早期診斷具有重要意義。異常凝血酶原被稱維生素K缺乏或拮抗劑Ⅱ誘導(dǎo)的蛋白質(zhì)(protein induced by vitamin K absence or antagonist-Ⅱ，PIVKA-Ⅱ),也被稱為脫-γ-羧基凝血酶原(des-γ-carboxy-prothrombin，DCP)，于1984年首次被Liebman等[1]報(bào)道在肝癌診斷方面具有高敏感性(91%)。多項(xiàng)研究顯示，DCP對(duì)PHC診斷的敏感性和特異性均高于AFP，DCP聯(lián)合AFP檢測(cè)可明顯提高PHC的診斷敏感性[2-3]，但結(jié)論卻略有差異。因此，本研究旨在通過(guò)薈萃(meta)分析將DCP單獨(dú)以及聯(lián)合AFP檢測(cè)的肝癌病例-對(duì)照研究進(jìn)行整合，以期更為系統(tǒng)準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)DCP在PHC診斷中的意義。

1 材料和方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 檢索數(shù)據(jù)庫(kù)包括中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、PML等。檢索年限為建庫(kù)至2016年12月31日。語(yǔ)種限定為中文和英文。中文檢索關(guān)鍵詞(或縮寫)包括：異常凝血酶原、去γ-羧基凝血酶原、DCP、PIVKA-Ⅱ、原發(fā)性肝癌。英文檢索詞包括：des-γ-carboxy-prothrombin、protein induced by vitamin K absence or antagonist-Ⅱ、primary hepatocellular carcinoma。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究對(duì)象 所有研究對(duì)象均經(jīng)影像學(xué)檢查、肝穿刺活檢、病理學(xué)檢查確診為肝癌，符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》(2011年版)；均未接受肝癌相關(guān)治療如肝動(dòng)脈化療栓塞(TACE)、射頻消融(RFA)、肝臟外科切除等。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)文獻(xiàn)均為近年國(guó)內(nèi)外公開發(fā)表的關(guān)于DCP單獨(dú)或聯(lián)合AFP對(duì)PHC的診斷性研究；(2)均能提取出完整4格表數(shù)據(jù)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)數(shù)據(jù)資料欠缺，老舊或重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；(2)研究對(duì)象為繼發(fā)性肝癌患者，或僅為小肝癌，或經(jīng)外科治療后的肝癌，或AFP為低值或陰性的肝癌；(3)DCP對(duì)PHC的非診斷性研究；(4)文獻(xiàn)綜述、碩士論文、個(gè)案報(bào)道、會(huì)議材料、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等。

1.3 數(shù)據(jù)提取 每篇文獻(xiàn)由2名專業(yè)人員就文獻(xiàn)標(biāo)題、摘要、全文進(jìn)行獨(dú)立數(shù)據(jù)處理，意見(jiàn)不一致時(shí)商討解決。提取的信息包括：第1作者、發(fā)表年限、研究組和對(duì)照組例數(shù)、檢測(cè)指標(biāo)、完整4格表數(shù)據(jù)。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 由2名專業(yè)人員根據(jù)診斷準(zhǔn)確性研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具QUADAS-2[4]中的14個(gè)條目對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 (1)分析軟件：Stata 12.0軟件，SPSS 17.0軟件。(2)異質(zhì)性分析：異質(zhì)性包括閾值效應(yīng)和非閾值效應(yīng)。通過(guò)SPSS 17.0軟件計(jì)算Spearman相關(guān)系數(shù)來(lái)判斷納入的文獻(xiàn)是否存在閾值效應(yīng)。非閾值效應(yīng)應(yīng)用Stata 12.0軟件分析并用χ2檢驗(yàn)和I2統(tǒng)計(jì)量評(píng)價(jià)。當(dāng)χ2中P<0.05或I2>50%時(shí)，表明各研究間存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)納入研究進(jìn)行擬合。反之，采用固定效應(yīng)模型[5]。計(jì)算指標(biāo)為敏感性(sensitivity,SEN)；特異性(specificity,SPE)；陽(yáng)性似然比(positive likelihood ratio，PLR)；陰性似然比(negative likelihood ratio，NLR)和診斷比值比(diagnostic odds ratio，DOR)，繪制SROC曲線，得出曲線下面積(area under curve，AUCROC)。用Egger′s回歸分析繪制漏斗圖檢驗(yàn)是否存在發(fā)表偏倚，當(dāng)P<0.05時(shí)，說(shuō)明納入的文獻(xiàn)存在發(fā)表偏倚，反之，則不存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的基本情況 根據(jù)關(guān)鍵詞初步檢索出104篇文獻(xiàn)。按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入文獻(xiàn)17篇，累計(jì)原發(fā)性肝癌1 970例，對(duì)照組2 588例。文獻(xiàn)納入過(guò)程見(jiàn)圖1。根據(jù)QUADAS-2質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，納入的文獻(xiàn)均為病例-對(duì)照研究；病例組均是經(jīng)過(guò)病理組織學(xué)確診后的患者；均未報(bào)告難以解釋的中間試驗(yàn)結(jié)果；未對(duì)退出研究的病例進(jìn)行解釋。其他條目均符合。提示文獻(xiàn)質(zhì)量較好，納入meta分析的文獻(xiàn)見(jiàn)表1～2。

圖1 文獻(xiàn)納入過(guò)程

指標(biāo)測(cè)試數(shù)肝癌例數(shù)對(duì)照例數(shù)AUCROC(95%CI)敏感性(95%CI)特異性(95%CI)陽(yáng)性似然比(95%CI)陰性似然比(95%CI)診斷比值比(95%CI)DCP17197025880．91(0．89～0．93)0．79(0．74～0．83)0．90(0．87～0．93)8．1(5．8～11．1)0．24(0．19～0．29)34(21～55)DCP+AFP15183224290．94(0．92～0．96)0．90(0．85～0．94)0．86(0．77～0．92)6．4(4．0～10．2)0．11(0．08～0．17)56(35～91)

2.2 meta分析

2.2.1 閾值效應(yīng) SROC曲線不呈“肩臂”狀分布，提示不存在閾值效應(yīng)。分別計(jì)算DCP單獨(dú)檢測(cè)及聯(lián)合檢測(cè)AFP的Spearman相關(guān)系數(shù)(rs分別為0.159、-0.554)，可認(rèn)為無(wú)相關(guān)性，提示不存在閾值效應(yīng)。見(jiàn)圖2。

表2 納入研究文獻(xiàn)的基本情況

注：A，DCP單獨(dú)檢測(cè)；B，DCP聯(lián)合AFP檢測(cè)。

圖2 納入研究的SROC曲線

2.2.2 系統(tǒng)評(píng)價(jià)DCP診斷PHC的準(zhǔn)確性 通過(guò)Stata 12.0軟件分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，DCP單獨(dú)檢測(cè):χ2=102，P=0.00，I2=84.3%；DCP聯(lián)合AFP檢測(cè)：χ2=51.82，P=0.00，I2=73.0%，可認(rèn)為納入的研究間存在異質(zhì)性(圖3)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行擬合。分別繪制DCP單獨(dú)檢測(cè)及聯(lián)合AFP檢測(cè)診斷PHC的敏感性和特異性森林圖,見(jiàn)圖4～5，合并后的結(jié)果見(jiàn)表1。在95%CI下，單獨(dú)檢測(cè)DCP診斷SEN(0.79)，低于聯(lián)合檢測(cè)的SEN(0.90)，表明聯(lián)合檢測(cè)可明顯減少漏診率；聯(lián)合檢測(cè)的DOR(56)、AUCROC(0.94)均明顯高于單獨(dú)檢測(cè)DCP(34、0.91)，表明聯(lián)合檢測(cè)在早期診斷PHC更準(zhǔn)確。但聯(lián)合檢測(cè)的SPE(0.86)低于單獨(dú)檢測(cè)DCP的診斷SPE(0.90)，說(shuō)明單獨(dú)檢測(cè)DCP更準(zhǔn)確排除PHC診斷，而聯(lián)合檢測(cè)可造成一定的誤診。

注：A，DCP單獨(dú)檢測(cè)，I2= 84.3%，P=0.00；B，DCP聯(lián)合AFP檢測(cè)，I2=73.0%，P=0.00。

圖3 納入文獻(xiàn)DCP單獨(dú)檢測(cè)、聯(lián)合檢測(cè)的診斷比值比森林圖

注：A,SENDCP=0.79，B，SPEDCP=0.90。

圖4 納入文獻(xiàn)DCP單獨(dú)檢測(cè)診斷PHC的敏感性和特異性森林圖

2.2.3 發(fā)表偏倚分析 將納入文獻(xiàn)研究結(jié)果繪制漏斗圖(圖6)，可見(jiàn)納入研究的結(jié)果均未圍繞中心線,呈較為對(duì)稱的排列，Egger′s回歸法PDCP=0.00，P聯(lián)合=0.00均表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示存在發(fā)表偏倚。敏感性分析結(jié)果顯示：依次排除單個(gè)文獻(xiàn)后，綜合效應(yīng)量未發(fā)生改變，提示本次meta分析的結(jié)果穩(wěn)定。

注:A,SEN聯(lián)合=0.90;B，SPE聯(lián)合=0.86。

圖5 納入文獻(xiàn)DCP聯(lián)合檢測(cè)AFP診斷PHC的敏感性和特異性森林圖

注：A,單獨(dú)DCP檢測(cè)；B,DCP與AFP聯(lián)合檢測(cè)；橫坐標(biāo)為標(biāo)準(zhǔn)誤，反映樣本量大??；縱坐標(biāo)為各研究的診斷比值比的log值，反映診斷準(zhǔn)確性；圖中與橫坐標(biāo)平行的橫線代表合并的DOR值，其兩側(cè)的斜線構(gòu)成的區(qū)域?yàn)?5%CI。

圖6 納入文獻(xiàn)的漏斗圖

3 討論

本研究存在的不足之處主要包括納入的研究間存在異質(zhì)性，分析討論異質(zhì)性的來(lái)源如下：(1)由于納入的文獻(xiàn)數(shù)量較少，肝癌病例未明確區(qū)分是HBV、HCV或其他原因引起，所以研究的肝病背景不同，對(duì)合并后的結(jié)果可能造成一定的異質(zhì)性。(2)未統(tǒng)計(jì)檢測(cè)方法的差異，有研究表明化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)DCP診斷肝癌的SEN優(yōu)于ELISA法[14]；不同文獻(xiàn)所選的診斷肝癌的最佳臨界值不同，均可能對(duì)研究造成異質(zhì)性。(3)納入文獻(xiàn)的對(duì)照組構(gòu)成不一，有的僅為體檢健康者，有的包括慢性肝炎，肝硬化或者非肝臟的其他系統(tǒng)腫瘤，也可能是引起異質(zhì)性的原因之一。另外年齡、性別等的差異均有可能引起異質(zhì)性。

綜上所述，本次meta分析發(fā)現(xiàn)，血清DCP對(duì)PHC具有較高的診斷SPE，與血清AFP聯(lián)合檢測(cè)能顯著提高診斷SEN和準(zhǔn)確性。但納入的研究存在異質(zhì)性和發(fā)表偏倚，期待今后可以擴(kuò)大樣本量、對(duì)診斷界值和檢測(cè)方法等進(jìn)行亞組分析，更準(zhǔn)確評(píng)價(jià)DCP診斷PHC的臨床價(jià)值。

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(本文編輯：許曉蒙)

Accuracy of des-γ-carboxy prothrombin(DCP) for diagnosis of primary hepatocellular cancer: a Meta-analysis

LIXue,DINGYan,WANGNian-yao

(DepartmentofClinicalLaboratory,TheSecondAffiliatedHospitalofSoutheastUniversity,Nanjing210003,Jiangsu,China)

Objective To carry out a systematic evaluation for the diagnostic accuracy of Des-γ-carboxy-prothrombin(DCP) in primary hepatocellular cancer(PHC) by Meta-analysis. Methods The published international and domestic studies on DCP in the diagnosis of PHC were searched in multiple databases from its inception until December 2016. A total of seventeen studies were finally selected, among which 1 970 cases of PHC group and 2 588 cases of control group were included. The control group was composed of chronic hepatitis, cirrhosis, tumors in other systems and healthy subjects with physical examination. A meta-analysis was performed using Stata 12.0. Results The overall pooled results of the analysis and the 95% confidence intervals were as follows: the sensitivity(SEN) was 0.79(0.74 to 0.83), the specificity(SPE) was 0.90(0.87 to 0.93), the positive likelihood ratio(PLR) was 8.1(5.8 to 11.1), the negative likelihood ratio(NLR) was 0.24(0.19 to 0.29), the diagnostic odds ratio(DOR) was 34(21 to 55) and the area under the summary receiver operator characteristic curve(SROC) was 0.91(0.89 to 0.93). The sensitivity combined the detections of AFP and DCP in the diagnosis of PHC was 0.90 with 0.94 of AUCROCand 56 of DOR. Conclusion The serum DCP may exhibit a relatively higher diagnostic specificity for PHC. The combined detections of AFP and DCP could improve the sensitivity and diagnostic accuracy.

des-γ-carboxy-prothrombin; protein induced by vitamin K absence or antagonist-Ⅱ; primary hepatocellular carcinoma; Meta-analysis

10.13602/j.cnki.jcls.2017.05.19

李雪，1989年生，女，技師，大學(xué)本科，從事臨床免疫檢驗(yàn)工作。

王念躍，教授，碩士研究生導(dǎo)師，E-mail:wny667@163.com。

R446

A

2017-01-02)