薄層血管化腹股溝淋巴結皮瓣移植聯合反向淋巴顯影在繼發(fā)性上肢淋巴水腫手術中的應用

廖曉明 蔣奕 唐瑋 楊華偉 姬逸男 韋莉穎

淋巴水腫（Lymphedema）是一種由于先天性淋巴系統發(fā)育不良或繼發(fā)性淋巴循環(huán)系統受損導致淋巴液回流障礙、肢體淺層軟組織內淋巴液積聚引起的組織水腫疾病，分為原發(fā)性和繼發(fā)性，其中繼發(fā)性淋巴水腫（Secondary lymphedema）約占全部淋巴水腫的90%[1-3]。

目前，繼發(fā)性淋巴水腫的治療包括保守治療和手術治療。保守治療僅適用于輕度淋巴水腫患者。淋巴管－靜脈吻合術（Lymphatic-venous anastomosis，LVA）、血管化淋巴結移植術（Vascularized lymph node transfer，VLNT）是目前臨床應用最為廣泛的兩種手術方法。

腹股溝區(qū)游離血管化淋巴結皮瓣因供區(qū)脂肪層較厚，常導致受區(qū)表面明顯隆起，極大影響了受區(qū)的美觀。雖然淋巴管有富集于真皮及皮下淺層的特點，但是它們過于細小并埋藏于脂肪間隙中，術中不易分辨。本中心在國內首次將吲哚菁綠與美藍雙染色反向淋巴顯影法（Reverse mapping）應用到傳統的血管化淋巴結游離皮瓣切取移植術中，術中能明顯分辨出所要采集的淋巴管及淋巴結，幾近為直視下操作，能夠在精準采集到所需淋巴結的情況下，僅保留皮下淺層皮膚及皮下薄層脂肪，不超過Skaper 筋膜層，從而制備出薄層且?guī)Я馨徒Y的游離皮瓣移植于患肢前臂，取得較好的近期療效，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共5 例患者，均為女性，平均年齡53.5 歲，乳腺癌術后5～8 年，繼發(fā)性淋巴水腫3～5 年，各項輔助檢查未提示癌癥有轉移或復發(fā)，均經歷過一療程或多療程完全減壓治療（CDT），有部分緩解，但反復發(fā)作，患肢功能障礙逐年加重。根據國際淋巴協會吲哚菁綠顯影下的分期，在患肢行吲哚菁綠注射后行紅外熒光照射，明確2 例為Ⅲ期、3 例為Ⅳ期（圖1）。患者主要臨床癥狀為患側上肢臂圍明顯較健側增大，肢體腫脹明顯，肢體有明顯沉重感（圖2）。3 例皮膚無明顯增厚改變，質軟，1 例沒有發(fā)生過肢體炎癥；皮膚明顯增厚、質韌2 例，帶明顯色素沉著。3 例患病期間每年都會發(fā)生蜂窩織炎2～3 次。

圖1 國際淋巴協會根據吲哚菁綠顯影的分期Fig.1 Stages of indocyanine green development by The International Society of Lymphology

圖2 患者患側上肢明顯腫脹表現Fig.2 The patient showed significant swelling of the affected upper limb

1.2 手術設計和方法

1.2.1 術前影像及臨床評估

影像評估：雙上肢核素淋巴顯像檢查以了解患肢淋巴受阻部位（圖3）。術前患肢注射吲哚菁綠后在紅外熒光顯影儀下觀察皮下淋巴管網分布，確定淋巴水腫分期及明確手術指征[4]；術前行多層螺旋CT 血管造影（MDCTA）或MRI 檢查，以明確供區(qū)旋髂淺及腹壁淺血管位置及血管周圍淋巴結分布情況；術前使用彩超了解穿支發(fā)出位置及穿出點，并評估腹股溝區(qū)及患肢前臂局部血管解剖位置（圖4）。

圖3 核素局部淋巴顯影Fig.3 Radionuclide local lymphatic development

圖4 術前供區(qū)與受區(qū)檢查Fig.4 Preoperative examination of donor and recipient areas

臨床評估：雙上肢臂圍周徑測量（分別在肘前皺襞上、下緣側10 cm 和20 cm 處測量），詳細記錄皮膚情況，拍攝腫脹上肢的外觀照片。

1.2.2 薄層血管化腹股溝淋巴結皮瓣切取

供區(qū)處理：于股動脈及腹股溝韌帶與股動脈的交點下2 cm 建立垂直坐標系，設計出所需長梭形皮瓣，大小約10 cm×5 cm（圖5）。患者全麻，雙側大腿中上1/3 處皮內注射亞甲藍0.2 mL、吲哚菁綠0.5 mL，并在雙側腹外側壁多點注射。注射吲哚菁綠30 min后，使用ICG 熒光成像腹腔鏡系統探查并標記熒光顯影的淋巴管。確認淋巴管優(yōu)勢區(qū)的腹股溝皮瓣側為供區(qū)（圖6）。于皮瓣下淺筋膜層由四周向中心探查穿支血管，以不超過Skaper 筋膜層為皮下脂肪層的切取厚度，注意穿梭在該脂肪層中的從旋髂淺動脈發(fā)出的優(yōu)勢小穿支，找到2～3 條，直徑約0.15～0.25 mm。同時，在淺筋膜層及以下、穿支血管旁尋找熒光顯影且無藍染的淋巴結，淋巴結無藍染默認為非下肢引流區(qū)淋巴結（圖7）。目標淋巴結均成功找到后，取2～3 枚淋巴結隨同皮瓣切取，繼續(xù)沿穿支走行逆向分離至旋髂淺動脈主干根部并結扎，形成薄層游離的血管化腹股溝淋巴結皮瓣（圖8）。

圖5 皮瓣設計Fig.5 Flap design

圖6 優(yōu)勢供區(qū)的選擇Fig.6 Selection of advantageous supply areas

圖7 目標淋巴結的尋找Fig.7 The search of target lymph nodes

圖8 術中超薄皮瓣游離狀態(tài)Fig.8 Free flap of thin vascularized lymph node transfer during the operation

受區(qū)處理：取患肢前臂為受區(qū)，切開至深筋膜并打開，于肱橈肌內緣探查并顯露橈動脈和橈靜脈。用10-0 及11-0 血管縫線在顯微鏡下完成橈動脈－旋髂淺動脈穿支端側吻合，或橈動脈分支－旋髂淺動脈穿支端端吻合，橈靜脈或分支－旋髂淺靜脈端端吻合。檢查動、靜脈吻合口均通暢后（圖9），使用吲哚菁綠靜脈滴注，遠紅外熒光顯像提示皮瓣血管熒光充盈好，淋巴結處可見熒光顯影，證實為血管化淋巴結，薄層皮瓣透光實驗陽性（圖10）。徹底止血后用溫生理鹽水沖洗并放置引流（圖11）。

圖9 主要血供（橈動脈及伴隨靜脈）Fig.9 Main blood supply (radial artery and accompanying vein)

圖10 患側上肢前臂吻合后熒光顯影Fig.10 Fluorescence imaging after anastomosis of the affected upper limb and forearm

圖11 術后即刻外觀Fig.11 Postoperative appearance

1.2.3 術后處理

術后患側上肢制動，常規(guī)以低分子右旋糖酐擴容，術中及術后3 d 抗生素預防感染。皮瓣監(jiān)測：皮溫、指壓反應，術后間隔8 h 監(jiān)測一次，連續(xù)監(jiān)測72 h；術后1 d 多普勒彩超觀測血管化淋巴結皮瓣血流信號是否正常。所有患者術后3 周即開始患肢24 h 佩戴低張力彈力袖套。

原計劃術后每3 個月隨訪一次，隨訪主要內容包括臨床癥狀主訴情況、雙上肢臂圍周徑的測量。對不能門診隨訪的患者進行電話和網絡隨訪。隨訪截止時間為2021 年4 月。因患者均為外省病患，及2020 年新型冠狀病毒疫情發(fā)生，實際上3 例患者未能門診復診，為網絡隨訪，2 例患者門診隨訪。最長隨訪15 個月（圖12），最短7 個月。

圖12 VLNT 術后15 個月（左為術前）Fig.12 Fifteen months after VLNT operation (L:preoperative)

2 結果

5 例患者移植皮瓣均順利成活，供、受區(qū)均Ⅰ期愈合。1 例術后當天出現非供區(qū)下肢深靜脈（腘靜脈）血栓，使用抗凝藥物后受區(qū)皮瓣下少量積血，出現明顯淤青，但引流通暢，術后5 d 順利拔除引流管，其余4 例均術后恢復順利。5 例供區(qū)均未出現任何并發(fā)癥，未出現供區(qū)下肢繼發(fā)性淋巴水腫，腹股溝區(qū)切口隱蔽，美容效果好，平均術后3 d 拔引流管。術后1～2 個月時，肢體周徑平均減少1～2.5 cm，前臂較上臂效果明顯。所有患者均自覺患肢皮膚較前柔軟，腫脹感明顯減輕，未出現患肢蜂窩織炎或淋巴管炎。移植皮瓣薄，未明顯隆起于患肢皮面，美容效果好（表1）。

表1 上肢淋巴水腫薄層VLNT 術后療效評估Table 1 Evaluation of the effect of upper extremity lymphedema thin layer VLNT after operation

3 典型病例

患者，女，63 歲，因乳腺癌行右乳癌改良根治術后5 年，右上肢淋巴回流障礙致肢體腫大2 年，期間右上肢反復蜂窩織炎發(fā)作，2～3 次/年，加重2 個月入院（圖2B）。各項輔助檢查未提示乳腺癌轉移或復發(fā)，術前測量雙側上肢臂圍差距最大處為8 cm，就診時右上肢皮膚顯現明顯橘皮樣改變，伴明顯干燥脫皮，皮溫高，色紅，腕部橫深溝明顯，掌背及手指腫脹明顯。曾行完全減壓保守治療（CDT）一療程，效果欠佳。術前予吲哚菁綠引導的遠紅外顯像儀診斷，按國際淋巴協會分期，為Ⅳ期，需行VLNT 術治療。行薄層血管化左腹股溝淋巴結皮瓣移植于右前臂處，皮瓣大小10 cm×8 cm，受區(qū)血管為橈動脈和伴行靜脈（圖9）。術后恢復順利，供區(qū)與受區(qū)切口均Ⅰ期愈合。術后12 個月網絡照片隨訪，患者自覺右上肢皮膚明顯軟化，肢體腫脹感明顯減輕，臂圍明顯縮小，掌背與手指完全恢復正常（圖13）。因患者為外省病患，疫情期間無法按醫(yī)囑返院觀察療效。

圖13 VLNT 術后12 個月（左為術前）Fig.13 Typical case:12 months after VLNT operation (L:preoperative)

4 討論

我國乳腺癌術后上肢淋巴水腫發(fā)病率約20%，宮頸癌根治術后和盆腔淋巴結清掃術后繼發(fā)的下肢淋巴水腫發(fā)生率約20.93%[5-6]。淋巴水腫最普遍典型的特征是肢體腫脹。因此，通過確定肢體腫脹并排除其他病因，臨床可診斷淋巴水腫。雙側肢體周徑差異超過2 cm，肢體體積差異超過200 mL，或體積術前術后變化超過5%，均是臨床診斷淋巴水腫的客觀方法。患者出現患肢漸進性腫脹，除了體積變化外，還包括沉重感、疼痛感、運動范圍減少、皮膚改變和復發(fā)性蜂窩織炎，甚至“象皮腫”。全減壓治療（CDT）效果有限，易反復，無法治愈淋巴水腫。

手術治療旨在重建淋巴通道及減輕淋巴液積聚，其中重建手術包括淋巴管－靜脈吻合術、血管化淋巴結皮瓣移植術、自體淋巴管/靜脈血管移植術、干細胞移植等。保守治療包括手法淋巴引流、穿戴彈力繃帶或彈力敷料加壓、激光治療及藥物治療等[1-2]。近幾年的許多文獻[7-9]報道了淋巴管－靜脈吻合術在臨床方面的應用，取得了不錯的臨床效果，有效性及安全性被認可。但研究也顯示，由于晚期淋巴水腫患者淋巴管的纖維化及瓣膜功能不全，LVA 的成功率明顯降低。VLNT 是將帶血管的淋巴結及周圍的脂肪組織等，以皮瓣形式游離移植到病變區(qū)，通過重建淋巴通路來減輕肢體淋巴水腫癥狀[10-11]。Ciudad 等[12]在回顧性研究中分析了2010 年7 月至2016 年7月，接受不同VLNT 治療的83 例Ⅱ～Ⅲ期患者的數據，指出VLNT 在治療非早期淋巴水腫中取得了令人滿意的長期效果。但是，VLNT 術中如果不能明確所取淋巴結的引流區(qū)域，誤將引流供區(qū)的淋巴結取出，則有可能造成供區(qū)繼發(fā)醫(yī)源性淋巴水腫[13]。Chen等[14]進一步研究后發(fā)現，VLVT 可以在不切取供區(qū)淋巴結的情況下取得相同的手術療效，但因涉及血管超顯微吻合，且手術方式較新，具體效果和手術的安全性還有待臨床檢驗。

吲哚菁綠（ICG）是一種水溶性，可經膽汁排泄、無輻射作用，且成本很低的染料[15]。將其用于淋巴管造影時，可通過靜脈注射或皮下注射，能特異性地與淋巴管中的蛋白結合，實現實時可視化無輻射的淋巴液的流動，并且不會在人體出現長期色素沉著現象。文獻報道，以ICG 作為示蹤劑應用在LVA 術中，治療淋巴水腫可獲得良好的臨床療效[16]。有研究對接受血管化淋巴結轉移的35 例患者使用ICG 與亞甲藍雙引導，以尋找理想的血管化淋巴結皮瓣，取得了令人滿意的效果，證實采用雙引導反向淋巴顯影指導獲取血管化淋巴結皮瓣，可降低醫(yī)源性淋巴水腫的風險[17]。本研究利用ICG 可在熒光腔鏡下顯影的優(yōu)勢，融合創(chuàng)新出薄層游離血管化淋巴結皮瓣的制備方法，本組5 例手術的近期效果顯示，對于合適的淋巴水腫患者來說，利用該方法不但可以避免供區(qū)二次醫(yī)源性繼發(fā)淋巴回流障礙的發(fā)生，而且術后并發(fā)癥少，近期療效較好，美容效果明顯優(yōu)于傳統的VLNT 術式[18]，是一種比較理想的手術方法。但是，本組病例數較少，時間上也未達到長期療效觀察的要求，今后需繼續(xù)擴大樣本量，并進行更長時間的隨訪觀察，以明確本方法的長期效果。