自體脂肪移植在鼻整形中的應(yīng)用進(jìn)展

郭皓玥 李潔 馬繼光

【提要】 自體脂肪移植具有量足易獲取、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，可單獨(dú)或聯(lián)合其他移植物應(yīng)用于初次和修復(fù)性鼻整形。本文將從改善鼻部形態(tài)、提升皮膚質(zhì)地、減輕水腫淤青、修復(fù)瘢痕攣縮、增強(qiáng)面部協(xié)調(diào)性等方面對自體脂肪移植在鼻整形中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1893 年，自體脂肪移植首次應(yīng)用于整形外科[1]，具有量足易獲取、安全性高等優(yōu)點(diǎn)。自體脂肪單獨(dú)或聯(lián)合其他移植物應(yīng)用于鼻整形，不僅可獲得自然的鼻部外形與流暢的線條輪廓，還可減少相關(guān)并發(fā)癥，在初次及修復(fù)鼻整形中均有良好應(yīng)用。本文分別從改善鼻部形態(tài)、提升皮膚質(zhì)地、減輕水腫淤青、修復(fù)瘢痕攣縮、增強(qiáng)面部協(xié)調(diào)性等五個(gè)方面，對自體脂肪移植在鼻整形中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述，并探討該領(lǐng)域的研究前景。

1 改善鼻部形態(tài)

低鼻、缺乏立體性是初次鼻整形患者的常見訴求，而鼻局部欠平整、線條輪廓不自然則是修復(fù)性鼻整形患者的常見主訴。將自體脂肪通過顆粒脂肪游離移植或塊狀脂肪移植等多種方式，單獨(dú)或聯(lián)合其他移植物應(yīng)用于鼻整形，可有效改善鼻部形態(tài)。

1.1 應(yīng)用顆粒脂肪改善鼻部形態(tài)

Cárdenas 等[2]于2007 年將顆粒脂肪應(yīng)用于鼻整形，后續(xù)多項(xiàng)研究進(jìn)一步證實(shí)了顆粒脂肪移植可有效改善鼻部形態(tài)，無論是鞍鼻、鼻根低平的初次鼻整形患者[2-4]，還是鼻整形術(shù)后存在局部不平整、過渡不自然、包膜攣縮等情況的修復(fù)鼻整形患者[5-7]，術(shù)后鼻部形態(tài)均有顯著改善。顆粒脂肪來源豐富、獲取簡單，可有效定位并填補(bǔ)鼻部凹凸不平區(qū)域。由于其質(zhì)地柔軟、不易顯形，尤其適用于鼻部皮膚較薄且追求整形效果自然的患者；又因其操作簡便、創(chuàng)傷小，往往更適用于修復(fù)性鼻整形[5]。研究證實(shí)，相較單純脂肪注射，同期接受脂肪注射與開放性鼻整形的患者術(shù)后滿意度更高[5]。然而，Barone等[4]在針對皮膚較薄患者開展的前瞻性隊(duì)列研究中指出，盡管自體脂肪覆蓋其他鼻部植入物表面，可一定程度上改善移植物顯露的情況，但其二次手術(shù)率高于使用顆粒軟骨作為遮蓋的移植物組。有研究應(yīng)用三維攝像技術(shù)評估脂肪留存率，鼻背部脂肪注射3 個(gè)月后，移植物留存率約為44.54%（21%～74%）[3]；接受正頜與鼻部脂肪注射的患者，術(shù)后脂肪留存率約50.5%±7.0%，正頜術(shù)后局部制動與術(shù)后常壓供氧可能是脂肪留存率提高的原因[8]。有報(bào)道認(rèn)為，在自體脂肪中加入富血小板纖維蛋白（Platelet-rich fibrin，PRF）也可提高顆粒脂肪移植術(shù)后效果及遠(yuǎn)期留存率[9]。

1.2 應(yīng)用其他脂肪移植方式改善鼻部形態(tài)

除顆粒脂肪游離移植外，有報(bào)道將塊狀脂肪、脂肪與軟骨混合移植物改善鼻部形態(tài)。Kovacevic[10]將條塊狀脂肪聯(lián)合PRF 移植于鼻背，保留了原有的脂肪結(jié)構(gòu)，術(shù)后鼻部形態(tài)自然美觀，超聲及核磁評估脂肪留存率約為55%～75%。Yanaga等[11]提出構(gòu)建脂肪軟骨復(fù)合移植物的方法，即一期手術(shù)時(shí)將自體耳軟骨植入患者下腹部，6 個(gè)月后軟骨被脂肪組織包繞，體積適宜且結(jié)構(gòu)穩(wěn)定；二期手術(shù)將復(fù)合物移植于鼻部，可有效改善鼻部美學(xué)并降低軟骨顯形、移位的風(fēng)險(xiǎn)。此外，還有研究將脂肪與軟骨顆?；旌蠘?gòu)建移植物[12-14]，顆粒軟骨可提供較好的強(qiáng)度與支撐力，自體脂肪則不僅起到“膠水”樣作用，黏合分散的軟骨顆粒，還能有效改善軟骨顆粒顯形，術(shù)后鼻部容積增加、形態(tài)改善，組織病理學(xué)檢查提示軟骨細(xì)胞存活率可達(dá)85%～90%[14]，這可能得益于脂肪干細(xì)胞成軟骨分化、加快血運(yùn)重建、減輕炎癥反應(yīng)等生理效應(yīng)[14]，具體機(jī)制尚待進(jìn)一步研究證實(shí)。

2 提升皮膚質(zhì)地

既往研究報(bào)道：自體脂肪應(yīng)用于鼻整形可改善患者膚質(zhì)，表現(xiàn)為色素沉著減少、皮膚光滑細(xì)膩等[2，5，7]，且在修復(fù)鼻整形中改善效果尤為顯著[10]。其原因可能是脂肪組織中含有脂肪干細(xì)胞及其分泌的多種細(xì)胞因子，上述成分可促進(jìn)組織再生修復(fù)、血運(yùn)重建、新陳代謝，進(jìn)而促進(jìn)局部膚質(zhì)改善[15-16]。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，在鼻整形中應(yīng)用微顆粒脂肪（Microfat）注射技術(shù)，患者主觀反饋毛孔縮小、鼻周皺紋改善、膚質(zhì)膚色提升[15-16]。微顆粒脂肪是指直徑小于0.8 mm 的脂肪顆粒，其中脂肪細(xì)胞、脂肪干細(xì)胞等有效成分純度高，操作創(chuàng)傷小，可改善毛孔粗大、細(xì)紋等皮膚問題[15-16]。微顆粒脂肪可被儲存于-196 ℃的液氮中，按需進(jìn)行分次注射[15]，注射時(shí)需謹(jǐn)慎操作，避免脂肪微顆粒栓塞血管而造成嚴(yán)重并發(fā)癥[15-16]。

3 減輕術(shù)后水腫淤青

鼻部血運(yùn)豐富，術(shù)中常見出血，且術(shù)后局部淋巴回流中斷，術(shù)后即刻常出現(xiàn)水腫淤青，即便嚴(yán)格加壓包扎，仍需要較長的消腫恢復(fù)期。Baptista 等[6]發(fā)現(xiàn)，鼻部脂肪移植術(shù)后水腫或淤青少見，即便發(fā)生其癥狀也相對輕微。隊(duì)列研究進(jìn)一步證實(shí)，相較僅行開放性鼻整形，同期接受脂肪移植與開放性鼻整形的患者，術(shù)后即刻水腫淤青程度更輕且恢復(fù)速度更快，術(shù)后第2 周淤斑面積縮小更明顯，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[17]?，F(xiàn)有研究顯示，自體脂肪主要基于建立物理屏障、調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)、重建局部淋巴與血液循環(huán)等環(huán)節(jié)，以發(fā)揮減輕術(shù)后水腫淤青的作用[17-19]。首先，移植于局部的脂肪組織建立起物理性屏障，可發(fā)揮壓迫止血的作用[17]；而后，脂肪組織中的脂肪干細(xì)胞可上調(diào)術(shù)區(qū)M2 巨噬細(xì)胞，M2 巨噬細(xì)胞具有抑制炎癥反應(yīng)、促進(jìn)血管生成及吞噬紅細(xì)胞的作用[17]；此外，脂肪干細(xì)胞不僅可直接分化為血管與淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞，還可分泌血管內(nèi)皮生成因子來誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞遷移、促進(jìn)血管與淋巴管再生，加快局部血運(yùn)與淋巴循環(huán)的重建，加速術(shù)區(qū)水腫淤青的消散[18-19]。盡管上述機(jī)制具有一定合理性，但仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。

4 修復(fù)陳舊性瘢痕、攣縮

陳舊性鼻面部外傷和燒傷往往遺留嚴(yán)重的瘢痕。硅膠、膨體等人工合成材料置入后可導(dǎo)致嚴(yán)重感染，出現(xiàn)異常纖維化增生、皮膚與皮下組織粘連，表現(xiàn)為鼻短縮、皮膚凹陷、活動度差等，不僅影響鼻部美觀，還伴有牽扯不適感，嚴(yán)重時(shí)更可能影響鼻部正常功能。早期多選擇大范圍松解瘢痕及皮下組織，切除嚴(yán)重?cái)伩s的包膜、移除假體，再應(yīng)用真皮脂肪、脂肪團(tuán)塊等移植以修復(fù)鼻部缺損[20]，但該術(shù)式層次剝離困難、創(chuàng)傷大、術(shù)后愈復(fù)時(shí)間長。

研究顯示，顆粒脂肪游離移植可改善鼻部瘢痕及包膜攣縮，雙向瘢痕主觀評估量表（PASAS）提示脂肪注射后鼻部瘢痕疼痛程度、硬度、粗糙度、彈性等均有明顯改善[7，21]。Oh 等[22]處理脂肪組織獲取基質(zhì)血管組分（Stromal vascular fraction，SVF），其中的脂肪干細(xì)胞純度更高，將其注射于鼻部瘢痕攣縮處，術(shù)后瘢痕顏色與質(zhì)地改善，瘢痕下粘連組織得以松解，預(yù)后優(yōu)于注射生理鹽水/未經(jīng)消化處理的脂肪組織。脂肪干細(xì)胞是自體脂肪軟化瘢痕、改善包膜攣縮的核心成分，不僅具有多系分化潛能，還可分泌血管生長因子、加快血運(yùn)重建[23-24]。Balkin 等[25]指出，脂肪干細(xì)胞還可通過減輕炎癥損傷來改善瘢痕并促進(jìn)再生修復(fù)，其減輕炎癥損傷的具體機(jī)制包括抑制自然殺傷細(xì)胞增殖、減少炎癥因子分泌、干擾T 細(xì)胞與B 細(xì)胞活化等[26-27]。盡管脂肪干細(xì)胞是發(fā)揮上述作用的核心，但究竟是脂肪干細(xì)胞本身的分化潛能還是SVF 中的細(xì)胞產(chǎn)物（細(xì)胞因子、細(xì)胞外泌體、旁分泌因子等）起到關(guān)鍵性作用，尚有待進(jìn)一步研究。自體脂肪注射相較開放性剝離，手術(shù)創(chuàng)傷更小，局部血運(yùn)障礙更輕，在獲得較好松解效果的同時(shí)還能填充修補(bǔ)不平整區(qū)域。根據(jù)瘢痕與包膜攣縮的嚴(yán)重程度，可有計(jì)劃地開展多次脂肪注射[15]，但適宜的注射頻次、劑量等還需進(jìn)一步明確。

5 增強(qiáng)面部整體協(xié)調(diào)性

將自體脂肪填充于鼻以外的面部區(qū)域，可改善面部整體協(xié)調(diào)性，間接提升鼻部美學(xué)。既往報(bào)道的脂肪填充區(qū)域包括前額[28-31]、眉間[30-31]、顴頰[31-33]、鼻唇溝[31]、唇部[32]、下頜[31，33]、頦部[31-33]等。面部鼻以外區(qū)域的脂肪移植，一方面可通過填充鼻部鄰近區(qū)域改變鼻額角、鼻面角、鼻唇角，使外鼻更立體；另一方面可通過改善面部不對稱、調(diào)節(jié)面部比例關(guān)系，改善鼻面部整體美學(xué)。術(shù)后隨訪提示，鼻以外面部區(qū)域脂肪填充有助于提高鼻整形患者的滿意度[29-30]。

6 總結(jié)與展望

目前，自體脂肪移植在鼻整形中的應(yīng)用以改善鼻部形態(tài)為主，適用于鼻部皮膚較薄的初次鼻整形患者、存在移植物顯形或局部不平整的修復(fù)鼻整形患者、不接受開放性鼻整形的患者，以及追求微創(chuàng)與效果自然的患者。盡管許多研究報(bào)道脂肪移植后可見鼻部皮膚質(zhì)地的改善，但現(xiàn)有結(jié)果多為主觀反饋，缺乏量化標(biāo)準(zhǔn)以進(jìn)一步評估膚質(zhì)改善的確切效果。水腫淤青是開放性鼻整形術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，脂肪注射能有效減輕水腫淤青并加快術(shù)后的恢復(fù)，但其具體機(jī)制仍需更多的研究證實(shí)。既往研究顯示，脂肪移植可改善鼻部陳舊瘢痕及包膜攣縮，后續(xù)研究需進(jìn)一步明確相關(guān)作用機(jī)制并探討有效的注射成分、劑量、頻次等。外鼻作為面部的中心，其美學(xué)與面部整體協(xié)調(diào)性的互補(bǔ)關(guān)系受到越來越多的關(guān)注，聯(lián)合開展鼻整形與鼻以外面部區(qū)域脂肪注射已在臨床逐漸推廣應(yīng)用。

脂肪移植應(yīng)用于鼻整形的臨床研究多為回顧性的，普遍存在納入案例少、缺乏對照、隨訪時(shí)間短等不足，且大都缺乏對術(shù)后并發(fā)癥的詳盡描述。患者主觀反饋為最常見的評價(jià)結(jié)果，多缺乏客觀評價(jià)指標(biāo)，對鼻部脂肪移植物遠(yuǎn)期留存率的報(bào)道也并不多見。評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的差異與評價(jià)結(jié)果的偏倚是的相關(guān)研究缺乏循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)或證據(jù)級別較低。后續(xù)有待開展規(guī)模更大、實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)更嚴(yán)謹(jǐn)、隨訪時(shí)間更長的前瞻性多中心研究，綜合有效的主、客觀分析結(jié)果，全面評價(jià)不同類型的自體脂肪移植物，并對比各式脂肪移植技術(shù)之間的同異，進(jìn)而明確各式自體脂肪移植應(yīng)用于鼻整形的適應(yīng)證與遠(yuǎn)期預(yù)后。