我國(guó)慢性阻塞性肺疾病的特點(diǎn)及治療現(xiàn)狀

成瑋，陳平（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，中南大學(xué)呼吸疾病研究所，長(zhǎng)沙 410011）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種常見(jiàn)的、可預(yù)防和治療的慢性氣道疾病，其特征是持續(xù)存在的氣流受限和相應(yīng)的呼吸系統(tǒng)癥狀，通常與顯著暴露于有害顆?；驓怏w相關(guān)[1]。我國(guó)40 歲及以上人群COPD 患病率達(dá)13.7%，以COPD 為主的呼吸慢病已被列為我國(guó)四大慢病之一[2]。本文將從我國(guó)COPD 患者的特點(diǎn)及治療現(xiàn)狀進(jìn)行總結(jié)和評(píng)價(jià)，以期增強(qiáng)臨床工作者對(duì)國(guó)內(nèi)COPD 患者特點(diǎn)及治療現(xiàn)狀的了解，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)COPD 患者的管理。

1 我國(guó)COPD 的特點(diǎn)

研究調(diào)查顯示，我國(guó)≥40 歲居民的COPD疾病名稱知曉率為9.2%，肺功能檢查知曉率僅3.6%[3]。國(guó)內(nèi)不同等級(jí)醫(yī)院就診COPD 診斷延遲的中位持續(xù)時(shí)間達(dá)230 d，僅47.3%的患者在第一次就診接受了肺功能檢查[4]。對(duì)COPD 的認(rèn)知調(diào)查顯示，僅60%的醫(yī)師認(rèn)為肺功能檢查是診斷COPD 的重要依據(jù)[5]，由此可見(jiàn)我國(guó)醫(yī)務(wù)人員對(duì)COPD 疾病的認(rèn)知不足，進(jìn)而導(dǎo)致疾病的診斷延遲。絕大部分醫(yī)師認(rèn)可主動(dòng)吸煙是導(dǎo)致COPD的危險(xiǎn)因素，但對(duì)空氣污染、生物燃料暴露、被動(dòng)吸煙等危險(xiǎn)因素認(rèn)識(shí)不足[5]。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)多中心的橫斷面研究納入5183 例COPD 患者，男性占比超過(guò)80%，危險(xiǎn)因素分布中香煙暴露比例達(dá)71.16%，職業(yè)因素暴露比例達(dá)38.87%，生物燃料暴露比例達(dá)15.32%，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)僅暴露于生物燃料的COPD 以女性多見(jiàn)，其臨床癥狀比吸煙或職業(yè)因素暴露相關(guān)COPD 更重，同時(shí)暴露于多種危險(xiǎn)因素的患者比僅暴露于香煙的患者臨床癥狀更重[6]。職業(yè)粉塵暴露與沒(méi)有粉塵暴露的患者相比，呼吸道癥狀及氣流受限更重，生活質(zhì)量更差[7]。及時(shí)并充分地識(shí)別COPD 患者的危險(xiǎn)因素，并進(jìn)行肺功能檢查，對(duì)實(shí)施疾病的早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療至關(guān)重要。

COPD 患者主訴有多種不同的癥狀，不僅限于咳嗽、咳痰和呼吸困難等常見(jiàn)癥狀，還包括乏力、睡眠障礙、焦慮抑郁和疼痛等非典型癥狀[8-9]。此外，COPD 晨間癥狀明顯，高晨間癥狀患者占比達(dá)50%[10]。醫(yī)務(wù)人員在COPD 的識(shí)別和管理中除了關(guān)注咳嗽、咳痰等典型癥狀外，也需重視非典型癥狀。

2 我國(guó)COPD 的治療現(xiàn)狀

穩(wěn)定期COPD 的治療主要分為藥物治療和非藥物治療兩大類(lèi)，治療旨在減輕當(dāng)前癥狀和降低未來(lái)疾病進(jìn)展、急性加重及死亡風(fēng)險(xiǎn)[11]。

COPD 的治療依從性與急性加重風(fēng)險(xiǎn)、再入院率、病死率、經(jīng)濟(jì)成本密切相關(guān)，在現(xiàn)實(shí)世界中COPD 患者對(duì)吸入藥物的依從性欠佳[12]。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究報(bào)道COPD 患者在4 周、12 周和 24 周藥物治療依從率分別為 74.65%、49.63% 和 33.61%，其中緩解后停藥是依從性差的最常見(jiàn)原因[13]，治療依從性隨著時(shí)間的推移出現(xiàn)逐漸下降的趨勢(shì)，因此在疾病管理中應(yīng)從治療開(kāi)始就制訂提高治療依從性的措施。除藥物治療依從性外，非藥物治療依從性對(duì)疾病的控制也至關(guān)重要。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)COPD 戒煙治療依從性的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）研究發(fā)現(xiàn)，48.5%的參與者戒煙依從性良好，其中年齡越大、受教育程度越高、既往戒煙嘗試次數(shù)越多、戒煙準(zhǔn)備程度越高、認(rèn)識(shí)到吸煙的危害、COPD 病程越長(zhǎng)與良好的依從性相關(guān)[14]。治療依從性評(píng)估是COPD 患者治療策略中的一個(gè)基本要素，也是目前臨床工作中對(duì)COPD 患者個(gè)體化治療面臨的挑戰(zhàn)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)考慮與臨床實(shí)踐中依從性欠佳相關(guān)的因素，及早識(shí)別存在低依從性風(fēng)險(xiǎn)的患者，進(jìn)而進(jìn)行個(gè)體化的干預(yù)優(yōu)化COPD 的管理。

2014—2015 年中國(guó)居民COPD 監(jiān)測(cè)調(diào)查顯示，40 歲及以上COPD 患者的藥物治療率僅11.7%，吸入藥物治療率為3.4%，其中了解自身患病情況，存在呼吸道癥狀是影響COPD 藥物治療率的重要相關(guān)因素[15]。因此，未來(lái)應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步增強(qiáng)疾病宣教從而提高居民對(duì)COPD 的知曉率，進(jìn)而改善我國(guó)COPD 患者藥物治療率低的現(xiàn)狀。2022年GOLD 文件及2021年中國(guó)慢性阻塞性肺疾病診治指南建議對(duì)重度急性加重、頻繁急性加重、合并哮喘、血嗜酸性粒細(xì)胞≥300個(gè)·μL－1的患者推薦使用吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）[1]。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)針對(duì)COPD 治療現(xiàn)狀的多中心研究發(fā)現(xiàn)A組和B 組初診患者中ICS 過(guò)度使用的比例達(dá)55%[16]。隨著雙聯(lián)支氣管擴(kuò)張劑（LABA＋LAMA，雙支擴(kuò)劑）在中國(guó)的上市及應(yīng)用，COPD 患者使用的前三位吸入藥物類(lèi)型從LAMA（長(zhǎng)效抗膽堿能藥物），ICS＋LABA（長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑）＋LAMA，ICS＋LABA 轉(zhuǎn)變?yōu)镮CS＋LABA＋LAMA，LAMA，LAMA＋LABA[16-17]，提示雙支擴(kuò)劑在臨床實(shí)踐中的地位逐步提升。2022年GOLD 文件及2021年中國(guó)COPD 診治指南推薦COPD 評(píng)估測(cè)試（CAT）＞20 分的COPD 患者初始使用LAMA＋LABA 聯(lián)合治療，CAT ＞20 分和血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)≥300 個(gè)·μL－1的COPD 的D 組患者初始使用ICS＋LABA＋LAMA三聯(lián)治療[1]。雙支擴(kuò)劑在國(guó)內(nèi)上市之后，真實(shí)世界研究發(fā)現(xiàn)臨床實(shí)踐中推薦了部分A 組和C 組的患者使用雙支擴(kuò)劑進(jìn)行初始治療[18]。此外，國(guó)內(nèi)研究還發(fā)現(xiàn)A 組、B 組、C 組中分別有18.3%、17.0%、15.7%的患者第一次就診使用三聯(lián)吸入藥物治療[19]。上述藥物的過(guò)度使用可能與臨床醫(yī)師對(duì)COPD 指南的用藥推薦認(rèn)知不足有關(guān)。因此需進(jìn)一步提高臨床醫(yī)師對(duì)COPD 診治規(guī)范的認(rèn)識(shí)，從而提高COPD 的規(guī)范化診療水平，減少I(mǎi)CS、雙支擴(kuò)劑及三聯(lián)吸入藥物在COPD 治療中的過(guò)度使用。COPD 患者在治療后癥狀逐漸改善[17]，且急性加重率也明顯下降。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)多中心研究發(fā)現(xiàn)既往有急性加重病史的COPD 患者占比53.7%（533/993），隨訪18 個(gè)月期間發(fā)生急性加重史的患者僅占24.9%（197/792）[20]。在臨床實(shí)踐中，醫(yī)務(wù)工作人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)COPD 的疾病宣教，提高患者的藥物治療率及治療依從性，并對(duì)患者進(jìn)行規(guī)范化治療，有利于改善患者癥狀、降低急性加重風(fēng)險(xiǎn)。

除藥物治療外，非藥物治療也是穩(wěn)定期COPD治療的重要組成部分，主要包括患者教育、危險(xiǎn)因素的管理、肺康復(fù)治療、疫苗接種等。一項(xiàng)共納入16 479 例 COPD 患者的觀察性隊(duì)列研究顯示，戒煙者發(fā)生住院及死亡的風(fēng)險(xiǎn)明顯低于吸煙者[21]。雖然已經(jīng)明確戒煙有利于改善COPD 患者的預(yù)后，但國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)戒煙的現(xiàn)狀并不理想，吸煙COPD 患者的戒煙率僅25.0%[22]，提示我國(guó)COPD 患者的戒煙率低，應(yīng)加強(qiáng)COPD 患者戒煙的健康教育，督促醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中積極開(kāi)展戒煙勸誡并提供多種戒煙途徑從而提高患者戒煙率。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，COPD 患者流感疫苗接種率為3.6%，5年內(nèi)肺炎疫苗接種率僅0.8%[23]。未接種的原因主要是接種費(fèi)用問(wèn)題和對(duì)流感疫苗缺乏認(rèn)識(shí)[24]。除了疫苗接種率低之外，國(guó)內(nèi)肺康復(fù)的應(yīng)用也不理想，治療率僅0.8%[25]。綜上可見(jiàn)，我國(guó)COPD 患者非藥物治療比例低，需要采取多種措施加強(qiáng)對(duì)COPD 患者的健康教育與非藥物治療的推薦，進(jìn)一步提升COPD 患者的管理水平，從而更好地改善癥狀并降低疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。

3 結(jié)論

我國(guó)對(duì)COPD 的認(rèn)知存在不足，COPD 診斷延遲時(shí)間長(zhǎng)，藥物治療依從性差。COPD 患者的治療主要側(cè)重于藥物治療，非藥物治療的臨床使用比例較低，藥物治療與指南推薦有一定差距。衛(wèi)生保健部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)COPD 相關(guān)知識(shí)的宣傳及推廣，從而提高COPD 的知曉率。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)采取多種措施提高COPD 患者的治療依從性，加強(qiáng)對(duì)非藥物治療的推薦力度，進(jìn)一步提升對(duì)患者的管理水平，從而更好地改善患者的癥狀并降低疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。