中藥熱奄包療法的臨床應(yīng)用及作用機(jī)制研究進(jìn)展*

張書亞，郝琳慧，曹晶，賴麗青，曾鎧，楊洋

1 深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院 廣東深圳 518100 2 深圳市寶安純中醫(yī)治療醫(yī)院 廣東深圳 518102

中藥熱奄包療法是指將中藥熱敷于患處，藥性通過穴位透入經(jīng)絡(luò)而起到溫中藥經(jīng)止痛、活血行氣的一種中醫(yī)外治方法；因其費(fèi)用低廉，操作方便，且具有明顯的療效優(yōu)勢(shì)而廣泛應(yīng)用于臨床。中藥熱奄包療法源于中藥熨燙療法，為中醫(yī)傳統(tǒng)的外治法之一；最早可追溯至先秦，早在《靈樞·周痹》中記載：“故刺痹者……熨而通之”。但中藥熱奄包缺乏相應(yīng)的操作規(guī)范、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、作用機(jī)制尚不明晰，限制了在臨床的應(yīng)用范圍。為此，本文結(jié)合近年來中藥熱奄包研究的相關(guān)文獻(xiàn)，從中藥熱奄包療法的臨床應(yīng)用和作用機(jī)制兩方面做一綜述。

中藥熱奄包療法臨床應(yīng)用

中藥熱奄包療法歷史悠久，經(jīng)過數(shù)千年的傳承與發(fā)展，其治療范圍可涉及中醫(yī)骨科、內(nèi)科、婦產(chǎn)科等疾病中，因其具有的消腫止痛、活血化瘀、強(qiáng)筋健骨、溫經(jīng)散寒等治療作用，是臨床中治療各種疾病的的重要手段。

1 中藥熱奄包在中醫(yī)骨科疾病中的應(yīng)用

中藥熱奄包療法在中醫(yī)骨科疾病方面的應(yīng)用較為廣泛，尤其在治療頸椎病、腰椎間盤突出、關(guān)節(jié)炎、軟組織水腫等骨科疾病。如曹運(yùn)鳳[1]用中藥熱奄包治療頸型頸椎病，可以明顯緩解患者疼痛，縮短康復(fù)病程、生活質(zhì)量明顯提高；針對(duì)膝關(guān)節(jié)疾病，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[2-4]：中藥熱奄包能降低血清炎性因子水平，有效緩解或消除膝關(guān)節(jié)疼痛，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生；廖軍等[5]研究表明將中藥熱奄包熱敷與口服非甾體抗炎藥及肌肉松弛劑，可提高腰椎間盤突出癥的治愈率，改善臨床癥狀，是治療腰椎間盤突出癥的有效方法。其他研究亦表明，中藥熱奄包應(yīng)用于腰椎間盤突出癥、腰椎間關(guān)節(jié)綜合征具有顯著療效[6-7]；施翠芬等[8]使用中藥熱奄包治療老年骨質(zhì)疏松腰背痛療效好，可緩解疼痛，提高患者生活質(zhì)量；針對(duì)骨折后腫脹疼痛，李貞等[9]發(fā)現(xiàn)中藥熱奄包療法可降低老年骨折患者術(shù)后四肢腫脹、關(guān)節(jié)僵硬，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、提升患者生活質(zhì)量。

中藥熱奄包療法可在短時(shí)間內(nèi)控制疼痛，且不良反應(yīng)少，加快患者康復(fù)進(jìn)程，提高患者生活質(zhì)量；在某些關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限的疾病中還能保持和改善患者患處的耐力、肌力及關(guān)節(jié)活動(dòng)度，較單純藥物治療更有優(yōu)勢(shì)。

2 中藥熱奄包在內(nèi)科疾病中的應(yīng)用

晚清時(shí)期的吳尚先擅長使用外治法治療內(nèi)外疾病，認(rèn)為內(nèi)服藥有“殊途同歸”之妙，并強(qiáng)調(diào)外治法也應(yīng)辨證施治，“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥即內(nèi)治之藥”[10]。王麗等[11]采用平喘固本中藥熱奄包治療塵肺病，發(fā)現(xiàn)肺功能指標(biāo)、6min步行距離、日常生活能力明顯提高，并且減輕塵肺患者臨床癥狀，提高生活質(zhì)量；有研究[12-13]利用中藥熱奄包治療急性胃腸炎，發(fā)現(xiàn)患者的臨床癥狀明顯改善，且療效確切；李達(dá)等[14]應(yīng)用中藥熱奄包治療穩(wěn)定型心絞痛，發(fā)現(xiàn)中藥熱奄包不僅能緩解心絞痛發(fā)作，還降低了硝酸甘油的使用率；謝燕芬等[15]發(fā)現(xiàn)中藥熱奄包能夠有效防治惡心嘔吐且提升患者對(duì)臨床護(hù)理工作的滿意程度，也能預(yù)防便秘不良反應(yīng)的發(fā)生；田蔚然等[16]對(duì)血瘀型偏頭痛患者結(jié)合中藥熱奄包進(jìn)行治療，能明顯降低患者癥狀，減少短期復(fù)發(fā)，且無明顯毒副作用；周婧[17]利用口服中藥聯(lián)合中藥熱奄包治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛中，發(fā)現(xiàn)聯(lián)用中藥熱奄包能夠有效緩解疼痛，縮短疼痛時(shí)間，延長疼痛周期。

在治療內(nèi)科疾病中通過將加熱好的中藥熱奄包置于患處，其藥效通過熱力透達(dá)病所，以暢氣機(jī)，通血脈，調(diào)臟腑，和陰陽。機(jī)體達(dá)到“陰平陽秘”則病止。

3 中藥熱奄包在婦產(chǎn)科疾病中的應(yīng)用

在治療婦科疾病中，中藥熱奄包療法利用其溫?zé)嶂约八幮裕l(fā)揮其溫經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀、調(diào)和氣血、祛濕散寒、消腫止痛的作用，增強(qiáng)藥物效用，具有顯著療效。徐燕紅等[18]應(yīng)用茱萸炒粗鹽中藥熱奄包下腹聯(lián)合艾灸神闕穴治療婦人腹痛，肯定了茱萸炒粗鹽中藥熱奄包治療婦人腹痛的效果。黃宇燕[19]研究發(fā)現(xiàn)吳茱萸中藥熱奄包具有明顯改善剖宮產(chǎn)術(shù)后尿潴留癥狀，并且能夠縮短術(shù)后第一次排尿時(shí)間，降低排尿殘余量；劉貴香等[20]分析中藥熱奄包對(duì)產(chǎn)后子宮復(fù)舊的效果發(fā)現(xiàn)，中藥熱奄包可促進(jìn)產(chǎn)后子宮復(fù)舊，并減輕產(chǎn)后疼痛。劉莉等[21]發(fā)現(xiàn)浮針再灌注技術(shù)聯(lián)合中藥熱奄包有利于改善缺血組織的血循環(huán)，散寒除痹，加強(qiáng)子宮收縮，排除經(jīng)血，兩者聯(lián)合能迅速、有效緩解痛經(jīng)。郝赟等[22]將乳腺增生癥患者進(jìn)行乳癖消膠囊聯(lián)用中藥熱奄包治療，發(fā)現(xiàn)中藥熱奄包組能夠有效治療乳腺增生癥，緩解疼痛，且改善性激素水平。張白玉等[23]發(fā)現(xiàn)中藥熱奄包聯(lián)合中藥足浴能促進(jìn)剖宮產(chǎn)術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)，減少腹脹發(fā)生。婦科盆腔炎疾病現(xiàn)代治療以抗生素、手術(shù)為主，遠(yuǎn)期效果不理想；有人[24]將中藥灌腸配合中藥熱奄包治療盆腔炎患者，該方法能顯著改善患者的臨床癥狀，降低不良反應(yīng)發(fā)生率以及疾病復(fù)發(fā)率。

中藥熱奄包其溫經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀、調(diào)和氣血、祛濕散寒、消腫止痛的作用對(duì)于婦科疾患具有良好的功效，同時(shí)溫?zé)嶙饔每筛纳婆枨坏难貉h(huán)，減輕內(nèi)部臟器的充血，達(dá)到調(diào)節(jié)局部氣血的目的。

4 中藥熱奄包在其他疾病中的應(yīng)用

相對(duì)于骨傷科疾病、內(nèi)科疾病、婦科疾病方面的應(yīng)用，中藥熱奄包在治療其他疾病方便也有很好的療效。如小兒皮膚薄嫩、角質(zhì)層薄、滲透力強(qiáng)等特點(diǎn)，使得中藥熱奄包在兒科備受歡迎，龍艷[25]觀察使用中藥熱奄包治療小兒肺炎的影響，發(fā)現(xiàn)中藥熱奄包治療能有效降低炎癥細(xì)胞及因子，降低肺部感染，提高患兒肺功能；于樂等[26]利用關(guān)元穴熱奄包貼敷治療小兒遺尿癥，發(fā)現(xiàn)療效明顯且兒童的依從性非常好

李敏[27]發(fā)現(xiàn)針刺聯(lián)合中藥熱奄包可明顯改善帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者疼痛的癥狀，且臨床操作簡便安全，患者的接受程度高。陳偉等[28]將中藥熱奄包用于PICC穿刺置管中濕熱敷預(yù)穿刺部位，發(fā)現(xiàn)中藥熱奄包可擴(kuò)張血管內(nèi)徑，提高穿刺成功率，減輕疼痛。郭曉麗等[29]通過觀察輸尿管軟鏡鈥激光碎石手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)情況，發(fā)現(xiàn)中藥熱奄包療法能夠有效改善病情，促進(jìn)腸胃蠕動(dòng)和胃腸道的恢復(fù)，緩解便秘，提高患者生活質(zhì)量。

中藥熱奄包療法不僅止痛效果明顯，針對(duì)腫脹，術(shù)后恢復(fù)情況還有良好的效果，同時(shí)還能避免治療時(shí)，口服中藥難以被接受、吸收不良及產(chǎn)生毒副作用的弊端。

中藥熱奄包療法的作用機(jī)制

1 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)中藥熱奄包療法認(rèn)識(shí)

中藥熱奄包療法是利用經(jīng)絡(luò)“溝通表里、貫穿上下”的特點(diǎn)，“行氣血，營陰陽”，使藥物隨著氣血至病所達(dá)到治療疾病的作用，主要包括藥物作用、溫?zé)岽碳ぷ饔谩⒔?jīng)絡(luò)腧穴作用。

1.1 藥物治療作用 中藥熱奄包所用中藥性味多為驅(qū)寒溫經(jīng)、活血通絡(luò)作用的芳香走竄之品，這類藥物在溫?zé)岬沫h(huán)境下，更易被機(jī)體吸收，充分發(fā)揮藥效，從而達(dá)到平衡陰陽、調(diào)和氣血、扶正祛邪、疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀、散寒祛濕、通絡(luò)止痛的功效[30-31]。

1.2 溫?zé)岽碳ぷ饔?中藥熱奄包以其溫?zé)嶂?，使覆蓋穴位溫度升高，產(chǎn)生藥物熱氣作用于患處肌膚，隨衛(wèi)氣而行，以溫煦周身，則衛(wèi)氣調(diào)，并通過相關(guān)經(jīng)絡(luò)，經(jīng)脈內(nèi)入營血，則營血和，故“營衛(wèi)和，則百病不生”[32-33]。

1.3 經(jīng)絡(luò)腧穴作用 通過中藥熱奄包刺激穴位，通過人體體表穴位吸收藥物，同時(shí)藥之四氣五味依賴經(jīng)絡(luò)“內(nèi)屬腑臟，外絡(luò)肢節(jié)”相互貫通的特性和生理功能，以藥之氣味與經(jīng)氣相合，在藥物、經(jīng)絡(luò)腧穴的雙重作用下發(fā)揮療效，起到調(diào)理臟腑氣機(jī)和治療疾病的作用[34-35]。

中藥熱奄包療法巧妙地將藥物作用、溫?zé)岽碳ぷ饔?、?jīng)絡(luò)理論相結(jié)合，治療療效顯著，對(duì)皮部與穴位的雙重刺激刺激，形成了皮部-穴位-經(jīng)絡(luò)-臟腑的作用通路，擴(kuò)大了其治療范圍，既能治外證，也能外治內(nèi)證，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)的整體觀念。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)中藥熱奄包療法機(jī)制的研究

中藥熱奄包療法臨床應(yīng)用廣泛，是借鑒近年來廣泛開展的藥物治療學(xué)靶向作用機(jī)制研究[36]，主要有抗炎止痛、改善微循環(huán)、調(diào)節(jié)免疫等作用。但現(xiàn)有的文獻(xiàn)報(bào)道以臨床應(yīng)用為多，中藥熱奄包療法的作用機(jī)制研究相對(duì)較少，目前對(duì)于其作用機(jī)制的研究主要有以下幾個(gè)方面：

藥物透皮吸收，減輕炎癥反應(yīng)。中藥熱奄包加熱后產(chǎn)生藥物熱氣作用于患處的肌膚，充分吸收藥物加熱后的有效揮發(fā)成分，深入病變組織內(nèi)部，有效地增加了藥物濃度，達(dá)到局部高效給藥的目的。中藥熱奄包能夠刺激毛細(xì)血管擴(kuò)張，減輕水腫和壓迫，降低關(guān)節(jié)腔滑液或血清中白細(xì)胞介素-1、白細(xì)胞介素-6和腫瘤壞死因子-α的含量，通過減少炎性介質(zhì)釋放、促進(jìn)炎性滲出物特別是致痛物質(zhì)的吸收、轉(zhuǎn)移和排泄，減輕局部炎癥反應(yīng)，促進(jìn)炎癥消退[37-38]。

溫?zé)嵝?yīng)改善微循環(huán)，解痙止痛。中藥熱奄包內(nèi)的中藥經(jīng)浸泡、加熱后，有效成分以離子形式通過皮膚進(jìn)入體內(nèi)[39]，敷后溫度變化也助于改善末梢血管舒縮功能，減輕或消除局部疼痛[40]。中藥熱奄包熱敷患處，能使皮溫升高，血管擴(kuò)張，微循環(huán)加快[41]，而且汗液存積可致濕度增加，濕度和溫度的改變可使皮膚角質(zhì)層結(jié)構(gòu)疏松，加快分子運(yùn)動(dòng)和細(xì)胞內(nèi)外的物質(zhì)交換，有利于藥物吸收和進(jìn)入血循環(huán)；此外，還可以刺激肌表的感覺神經(jīng)，降低其興奮性；擴(kuò)張局部淋巴管，促進(jìn)淋巴液循環(huán)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力；改善組織黏連，松弛骨骼肌等作用[42]。同時(shí)中藥熱奄包選用的藥物多是有效物質(zhì)易揮發(fā)、透皮吸收較好的藥物，在溫?zé)岬沫h(huán)境下，能增加細(xì)胞膜的通透性，刺激皮膚腺體的開口，促進(jìn)大分子藥物和脂溶性藥物的吸收，充分發(fā)揮藥效。

加強(qiáng)細(xì)胞免疫功能，提高組織修復(fù)能力。中藥熱奄包能夠啟動(dòng)炎癥過程加強(qiáng)局部和整體的免疫功能，增加局部白細(xì)胞吞噬作用提高局部組織修復(fù)能力[43]。中藥熱奄包使用中能夠激活中性粒細(xì)胞進(jìn)入傷區(qū)，釋放NO和溶菌酶為主的殺菌物質(zhì)，形成酸性微環(huán)境，啟動(dòng)炎癥發(fā)應(yīng)，促進(jìn)巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞活化，釋放免疫活性物質(zhì)和細(xì)胞因子如FGF、TNF-α、TGF、FN等，共同參與并加強(qiáng)體液免疫和細(xì)胞免疫功能，構(gòu)成維系創(chuàng)口局部細(xì)胞形態(tài)、功能狀態(tài)和功能完整性良好的生理環(huán)境；降低D-二聚體、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原、血漿比黏度，有效地提高了局部組織修復(fù)能力，增加局部白細(xì)胞吞噬作用和機(jī)體抗菌的能力[44-46]。

討論

中藥熱奄包療法臨床應(yīng)用廣泛，其作用機(jī)制傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)均有所研究，綜合相關(guān)傳統(tǒng)與現(xiàn)代對(duì)于中藥熱奄包療法的相關(guān)研究筆者認(rèn)為中藥熱奄包療法是一種熱源對(duì)機(jī)體的效應(yīng)，溫?zé)嵬ㄟ^刺激皮膚感受器，將熱量滲透到機(jī)體較深部位，同時(shí)也為機(jī)體細(xì)胞活動(dòng)提供了必要的能量，進(jìn)而影響組織細(xì)胞的生化代謝以及興奮傳輸溫度刺激的感受神經(jīng)，當(dāng)熱源刺激時(shí)也會(huì)激發(fā)神經(jīng)纖維的興奮，所以對(duì)風(fēng)寒、濕之證有祛風(fēng)、散寒、除濕的功效。

中藥熱奄包具有經(jīng)濟(jì)適用、操作簡單、安全有效、使用率高、適用范圍廣的特點(diǎn)，患者易接受，止痛作用明顯，維持時(shí)間長，療效可靠，無依賴性、成癮性、不良反應(yīng)少，治療療效顯著。其理論方法接近現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的 “靶向用藥”原理；中藥熱奄包通過施藥于外（皮膚、孔竅、穴位）而力遠(yuǎn)于內(nèi)，可避免首過效應(yīng)帶來的某些不良反應(yīng)，從而降低藥物毒性和不良反應(yīng)的發(fā)生；特別對(duì)體質(zhì)虛弱或晚期不能口服藥物的患者而言，中藥熱奄包療法更具優(yōu)勢(shì)。

雖然中藥熱奄包應(yīng)用前景較為理想，但中藥熱奄包的整體研究力度和應(yīng)用范圍仍然比較局限，存在一些問題。一、中藥熱奄包療法操作規(guī)范不完善：中藥熱奄包操作技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化研究不成熟，用藥劑量不精確等問題，使臨床應(yīng)用受到極大的限制；因此，在后續(xù)中藥熱奄包的研究中，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，通過對(duì)中藥熱奄包從治療時(shí)間、治療效果等方面制定一個(gè)在標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和統(tǒng)一公認(rèn)的中藥熱奄包療法操作流程。二、中藥熱奄包療法評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一：中藥熱奄包的整體研究力度和應(yīng)用范圍比較局限，制備方法相對(duì)簡單，影響因素較多，缺少評(píng)價(jià)指標(biāo)體系；且中藥熱奄包療法多作為一種輔助治療，不利于體現(xiàn)中藥熱奄包療法的確切療效；下一步將利用精益管理方法形成標(biāo)準(zhǔn)的操作流程從而制定標(biāo)準(zhǔn)的中藥熱奄包評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。三、中藥熱奄包療法作用機(jī)制尚不明確：現(xiàn)有的文獻(xiàn)報(bào)道以臨床應(yīng)用為多，中藥熱奄包療法的作用機(jī)制研究相對(duì)較少，實(shí)驗(yàn)研究就更少，且實(shí)驗(yàn)樣本量較小，缺乏隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)角度單一；應(yīng)借鑒古代文獻(xiàn)記載的豐富經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科研思路方法，充分利用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)形成完善的中藥熱奄包臨床應(yīng)用理論，并且開展大樣本、多中心、設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對(duì)照的臨床試驗(yàn)，深入挖掘中藥熱奄包作用機(jī)制研究，充分利用中藥熱奄包療法的優(yōu)勢(shì)，推廣其廣泛應(yīng)用，使中藥熱奄包療法乃至中醫(yī)學(xué)走向世界。