陳新宇運(yùn)用桂枝湯經(jīng)驗(yàn)*

石靜，姚昆鵬，蔡虎志，陳新宇

1 湖南中醫(yī)藥大學(xué) 湖南長(zhǎng)沙 410208 2 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 湖南長(zhǎng)沙 410007

陳新宇，湖南省名中醫(yī)，博士生導(dǎo)師，從事臨床醫(yī)療教學(xué)科研工作40余年，擅長(zhǎng)心腦血管疾病、肺系疾病、消化系統(tǒng)疾病及多種疑難病癥等的中西醫(yī)診療。陳教授深諳經(jīng)典，善用仲景經(jīng)方，臨床療效極佳，患者口口相傳，門診病人絡(luò)繹不絕。

《素問·陰陽應(yīng)象大論》[1]曰“陰陽者，天地之道也。萬物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也?！敝嗅t(yī)治療疾病遵陰陽為總綱。從《易經(jīng)》起便有學(xué)術(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為陽氣是人體生命活動(dòng)最主要的因素，人體陰陽之氣的消長(zhǎng)以陽氣的生、長(zhǎng)、收、藏為主導(dǎo)。從“易”字構(gòu)字法可知，上為太陽，下為萬物，有陽氣則天地萬物生長(zhǎng)有所照拂?！秲?nèi)經(jīng)》曰“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰?！弊阋婈枤鈱?duì)于人體生命活動(dòng)的重要，陽氣的生長(zhǎng)收藏受損則易生諸疾。而現(xiàn)代人多因飲食習(xí)慣改變，喜食肥甘厚膩之品，有礙陽氣所運(yùn)；或因久處空調(diào)冷氣之下，喜食冷飲等，直接折損陽氣；或常熬夜，影響陽氣收攝，以上均引起陽氣耗傷過多。陽氣不固則陰氣不密，故引起陰陽不調(diào)而致各種疾病產(chǎn)生。

“春生、夏長(zhǎng)、秋收、冬藏”是古人總結(jié)出的四時(shí)規(guī)律，人生四時(shí)，均應(yīng)遵從四時(shí)陰陽的規(guī)律來顧護(hù)生命之氣，陳教授認(rèn)為人體活動(dòng)的生命之氣最重要的即為陽氣，故應(yīng)以四時(shí)陰陽之“生、長(zhǎng)、收、藏”的規(guī)律調(diào)護(hù)陽氣，因時(shí)因地因人制宜，陽虛者溫陽以調(diào)陽，陽郁者通陽以調(diào)陽，陰損及陽者益陰以生陽，即“四時(shí)調(diào)陽”[2]。

桂枝湯為仲景群方之首，有調(diào)和陰陽之功，在臨床應(yīng)該極為廣泛，陳教授臨證常用桂枝湯為基礎(chǔ)方調(diào)護(hù)陰陽，臨床取得極佳療效。筆者有幸侍診，總結(jié)陳新宇教授運(yùn)用桂枝湯經(jīng)驗(yàn)如下：

桂枝湯源于伊尹的《湯液經(jīng)》，該方本為食療方，張仲景在其基礎(chǔ)上將其發(fā)展為桂枝湯。桂枝湯由桂枝、白芍、生姜、甘草、大棗五味藥組成，有調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、燮理陰陽之功，《金匱要略注論》[3]云“桂枝湯，外證得之，解肌和營(yíng)衛(wèi)；內(nèi)證得之，化氣調(diào)陰陽?！痹摲街猩?、大棗、桂枝均為食療所用，食入脾胃腐熟，脾胃為中焦氣血生化之所，故桂枝湯的歸經(jīng)應(yīng)是以脾胃為中心的，中焦為后天之本，氣血陰陽之本，而營(yíng)衛(wèi)亦化生于中焦。而脾胃與肝膽又有著密切關(guān)系，肝為剛臟，喜條達(dá)，肝氣主升，膽主決斷，為清凈之府，若肝膽不舒、肝木不升則易橫逆犯脾胃，《金匱要略》[4]曰“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，故健運(yùn)脾胃也可調(diào)暢肝膽，而桂枝湯中桂枝應(yīng)肝氣升發(fā)，芍藥養(yǎng)肝和營(yíng)，亦是從肝膽論治之良方。故本文以營(yíng)衛(wèi)、脾胃、肝膽三方面總結(jié)陳新宇教授臨床應(yīng)用桂枝湯經(jīng)驗(yàn)。

和營(yíng)衛(wèi)，從陽調(diào)護(hù)

1 理論基礎(chǔ)

對(duì)于營(yíng)衛(wèi)的來源，《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》[5]曰“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑，皆以受氣。其清者為營(yíng)，濁者為衛(wèi)，營(yíng)在脈中，衛(wèi)在脈外，營(yíng)周不休，五十而復(fù)大會(huì)。”其對(duì)于營(yíng)氣有更詳細(xì)的描述：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉身心，莫貴于此，故獨(dú)得行于經(jīng)隧，命曰營(yíng)氣?！薄鹅`樞·本藏》中記載衛(wèi)氣的功能為“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚、肥腠理、司開合者也?！爆F(xiàn)大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為營(yíng)氣為水谷精微中柔和的部分，其性屬陰，運(yùn)行于脈道，可化生血液，滋養(yǎng)全身；衛(wèi)氣屬水谷精微中剽疾滑利的部分，其性屬陽，走行于脈道外，護(hù)衛(wèi)肌表。營(yíng)衛(wèi)相合，一同起到燮理陰陽之功。

基于桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的功效，有學(xué)者提出桂枝和芍藥升降營(yíng)衛(wèi)的理論[6]。先論桂枝，《神農(nóng)本草經(jīng)》[7]中記載“牡桂，主上氣咳逆、結(jié)氣、喉痹及吐吸”，可總結(jié)桂枝功效為以升助通降。《本草求真》[8]中有“其味辛，其色赤，有升無降，故能入肺而利氣?！睆堝a純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》[9]中提出了桂枝的核心作用為“升大氣，降逆氣，散邪氣”，即“外散風(fēng)寒，升以降逆”。再論芍藥，《名醫(yī)別錄》[10]中提出了芍藥的主要功效為“通順血脈，緩中，散惡血，逐賊血，去水氣，利膀胱大小腸?！笨梢娚炙幹饕瞧鹬魍ń抵В侗静莩搜虐胭省穂11]中也有相似記載“芍從中升發(fā)，逐邪從內(nèi)外出，至滌除血痹，入破寒熱疝瘕?！薄秱H山堂類辨》[12]中記載了芍藥有類似大黃通下的作用，并稱其為小大黃，總結(jié)起來芍藥主要是主“除、破、利”，《神農(nóng)本草經(jīng)》[7]中載芍藥“除血痹、破堅(jiān)積、寒熱、疝瘕、止痛、利小便”正為此意。綜上，桂枝湯中桂枝主升，芍藥主降，一升一降，可調(diào)暢機(jī)體因外邪或內(nèi)傷引起的氣機(jī)紊亂。

《傷寒論》第12條：“太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出……桂枝湯主之。”太陽中風(fēng)，衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱，其中衛(wèi)強(qiáng)是衛(wèi)中邪氣勝，衛(wèi)氣與邪氣相爭(zhēng)則致發(fā)熱，營(yíng)弱為營(yíng)中陰氣弱，機(jī)體外受風(fēng)寒，風(fēng)性開泄，致使衛(wèi)氣不能顧護(hù)營(yíng)陰，腠理開泄而致汗出，營(yíng)衛(wèi)不和而發(fā)為此證。桂枝湯中桂枝為君藥，其性辛溫，可助衛(wèi)陽，通經(jīng)絡(luò)，祛在表之風(fēng)寒，芍藥為臣，其性酸甘，有斂陰止汗之效，亦可滋養(yǎng)陰液，有收斂外泄?fàn)I陰之功。桂枝合芍藥等量配伍，既有營(yíng)衛(wèi)同治，相輔相成之意，又有散中寓收，汗中寓斂之相反相成之功。《醫(yī)宗金鑒》[13]評(píng)曰“桂枝君芍藥，是于發(fā)汗中寓斂汗之旨；芍藥臣桂枝，是于和營(yíng)中有調(diào)衛(wèi)之功?！?/p>

陳新宇教授臨證常用桂枝湯加減，治療風(fēng)寒感冒、汗證等一切營(yíng)衛(wèi)不和之證。陳教授認(rèn)為，陽氣是一身之本，陽氣得運(yùn)則周身得暢，陽氣不足則易生各種疾病，營(yíng)衛(wèi)之中衛(wèi)氣為陽為主，營(yíng)氣為陰為從，營(yíng)衛(wèi)不和之證因從陽調(diào)護(hù)，桂枝辛溫，有溫經(jīng)通脈之效，配合方中調(diào)和諸藥之甘草可辛甘化陽。陳教授常加黃芪益氣，以干姜替生姜，更奏溫補(bǔ)中陽之效，根據(jù)舌脈象及患者自身癥狀辯其陽氣充足與否，調(diào)整桂枝與干姜用量，若陽虛表現(xiàn)明顯者，常加大桂枝與干姜用量至10g，配合自制方溫陽振衰顆粒培扶陽氣；若患者有陰虛燥熱之證或當(dāng)值陽氣旺盛之夏季，常減桂枝與干姜用量為3g，臨床療效顯著。陳教授常說，臨證當(dāng)以辨證為主，每一次看診都是新的一次辨證。

2 病案舉隅

患者，男，39歲，2019年6月2日初診。主訴：自汗、盜汗8年余。患者自訴8年前因工作壓力大，隨后出現(xiàn)自汗、盜汗，長(zhǎng)期至我院門診就診服用中藥調(diào)理，自覺無明顯好轉(zhuǎn)，遂今次來我處就診。現(xiàn)癥見：平素自汗、盜汗，汗出較多，畏熱，夜間潮熱，動(dòng)則汗出，稍有口干口苦，頭部昏沉，無明顯頭暈頭痛。自訴雙前臂有寒冷感，尤以夜間為甚，性格急躁，納寐一般，夜間多夢(mèng)，小便次數(shù)多，大便質(zhì)稀，1～2天1次?；颊呒韧小案哐獕翰　保苑笆┗圻_(dá)片1片，1次/d”降壓，血壓控制一般，來診時(shí)測(cè)量血壓144/104mmHg，有吸煙史20余年，飲酒史10余年。舌淡紫，苔薄白，脈沉弦。中醫(yī)診斷：汗病之營(yíng)衛(wèi)不和證；西醫(yī)診斷：汗出異常；治法：斂陰止汗，固衛(wèi)和營(yíng)；擬方予黃芪15g，桂枝10g，白芍15g，姜厚樸10g，杏仁10g，蒼術(shù)10g，陳皮10g，煅龍骨15g，煅牡蠣15g，黃柏15g，山楂10g，杜仲15g，糯稻根15g，熟地黃15g，當(dāng)歸10g，細(xì)辛3g，菟絲子15g，干姜5g，甘草10g，大棗6枚；上方14劑，水煎服，1劑/d，分兩次溫服。

2019年6月26日復(fù)診?；颊咦栽V服藥后畏熱、自汗、盜汗等癥較前明顯緩解，現(xiàn)仍有汗出，白天汗出較多，潮熱、口干、口苦較前明顯緩解，現(xiàn)稍有咳嗽咳痰，痰難咯出，色白，質(zhì)黏膩，雙前臂夜間畏寒，納寐可，二便正常。舌紫暗，苔薄白膩，脈沉弦細(xì)。擬前方改細(xì)辛1g，桂枝5g，白芍10g，加生地黃15g；原法再服14劑。

2019年12月4日三診?；颊咴V前次服藥后癥狀已有明顯好轉(zhuǎn)故未來診，今已轉(zhuǎn)入冬季，自覺上證又現(xiàn)故再次來診，現(xiàn)癥見：已無自汗，仍有盜汗，夜間燥熱，易發(fā)熱，但有畏寒，以雙上肢為甚，嗜睡，乏力，少氣懶言，平素精神欠佳。納食尚可，夜寐較差，易醒，多夢(mèng)，大便質(zhì)稀，不成形，小便次數(shù)多。舌稍暗紅，苔薄黃膩，脈沉弦細(xì)。擬方以黃芪15g，桂枝10g，白芍10g，柴胡15g，黃芩10g，法半夏10g，煅龍骨25g，煅牡蠣25g，炒酸棗仁15g，黃連5g，黃柏10g，當(dāng)歸10g，生地黃15g，熟地黃15g，糯稻根15g，百合15g，菟絲子15g，炮姜10g，甘草10g，大棗6枚；共15劑，水煎服，1劑/d，分兩次溫服；中藥湯劑服完后再服冬春滋補(bǔ)膏綜合調(diào)理，后患者長(zhǎng)期在我處服膏方調(diào)理。

按：對(duì)于自汗及盜汗的闡述，陳無擇在《三因極一病證方論》[14]中提到：“無問昏醒，浸浸自出者，名曰自汗；或睡著汗出，即名盜汗，或云寢汗?！被颊咧心昴行?，病程已久，平素工作壓力較大，難免熬夜耗傷陽氣，加之有多年吸煙飲酒史，更加耗傷機(jī)體陽氣，患者平素動(dòng)則汗出，可知其氣血陰陽均有不足，營(yíng)陰內(nèi)耗致陰虛，陰虛在下陽亢于下則易導(dǎo)致肝陽上亢之高血壓病，且陰虛易生內(nèi)熱，內(nèi)熱迫津外泄，故見盜汗；患者大便溏薄，小便清長(zhǎng)，平素雙上臂畏寒尤甚，即可知其陽氣內(nèi)虛，氣化不行，可見自汗；舌脈象均可佐證。故治當(dāng)平補(bǔ)氣血陰陽，擬方以桂枝湯為底方，取其和營(yíng)固衛(wèi)，建中益氣之功，中焦得建，則氣血生化有源，起到調(diào)和陰陽之用，擬方配黃柏、熟地黃、當(dāng)歸等品，可滋陰養(yǎng)血，清心除煩，見當(dāng)歸六黃湯之影，合用蒼術(shù)、姜厚樸、陳皮等藥燥濕健脾，行氣和胃，加以煅龍骨、煅牡蠣之品斂陰止汗，潛攝心陰，使盜汗得止，糯稻根更奏固表止汗之效，菟絲子、杜仲平補(bǔ)陰陽，合方共奏固表止汗、平補(bǔ)陰陽、清心瀉火、滋陰養(yǎng)血之功，可謂標(biāo)本兼治，效如桴鼓。

顧中焦，調(diào)脾助陽

1 理論基礎(chǔ)

仲景在桂枝湯方后附有用方之法，“須臾啜熱稀粥一升余，以助藥力，溫覆令一時(shí)許，遍身漐漐，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除?！盵15]可見仲景用該方發(fā)汗時(shí)謹(jǐn)記時(shí)時(shí)顧護(hù)胃氣，胃氣絕則全身氣絕。脾胃為氣血生化之源，水谷精微均生于此，啜熱粥以資汗源，反映了汗生于谷，谷化與陰，長(zhǎng)氣于陽，此于胃氣有一馬當(dāng)先之功[16]。再次回到桂枝湯原方，其本質(zhì)為邪氣侵襲肌表，機(jī)體調(diào)動(dòng)正氣抗邪外出，核心為胃氣虛弱而抗邪過度，因營(yíng)衛(wèi)之氣化生于中焦脾胃，胃虛生化無源則致營(yíng)衛(wèi)不足，抗邪無力而最終使?fàn)I衛(wèi)不和。桂枝湯證中正邪抗?fàn)帲l(wèi)氣激活，溫煦過度而導(dǎo)致發(fā)熱；營(yíng)衛(wèi)損耗，自身溫煦作用不足而導(dǎo)致惡寒惡風(fēng)；營(yíng)衛(wèi)壅滯于頭面，局部阻滯不通而致鼻鳴、頭項(xiàng)強(qiáng)痛；自身胃氣上沖過度而致干嘔。此時(shí)若機(jī)體正常汗出使?fàn)I衛(wèi)流通，則上證皆有自愈的可能，若不能，則予桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，方中用桂枝之辛溫，以助胃氣升提，外出以抗邪，可使自身胃氣不致上升太過，芍藥酸苦微寒，主通降，可助胃氣向內(nèi)回流，使體表正氣有序發(fā)揮作用，循環(huán)至臟腑，此二者可改善胃氣不足，調(diào)節(jié)營(yíng)衛(wèi)輸送，從而起到調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之效，方中生姜、大棗亦可補(bǔ)益中焦胃氣，甘草調(diào)和諸藥，更有健脾益氣之效，同時(shí)緩解機(jī)體過度抗邪的模式，減少抗邪帶給自身的損害。

仲景經(jīng)典方劑小建中湯是治療虛勞、心悸、腹痛的名方，該方由桂枝湯為底方倍芍藥加飴糖化裁而成，重點(diǎn)在于溫補(bǔ)中焦，建中益氣，因此被冠名為“小建中湯”，可見桂枝湯于中焦脾胃之用。

臨床上多有失眠患者，常因熬夜或工作習(xí)慣改變或壓力太大等引起，來診常訴整夜難寐，或寐后易醒，或醒后難再寐，多由陰陽失調(diào)引起陽不入陰，心腎不交等癥，陳教授多以桂枝加龍骨牡蠣湯加減，桂枝湯為底可調(diào)陰陽，龍牡質(zhì)重沉潛，潛陽入陰以交通心腎，潛鎮(zhèn)安神，合用酸棗仁湯加強(qiáng)養(yǎng)血安神之效，陳教授常益以生地黃、柏子仁、百合等品，既助養(yǎng)陰之功，更助安神之效，使陽得陰助更易潛藏，上方有調(diào)護(hù)營(yíng)衛(wèi)，滋陰和陽，鎮(zhèn)納固攝，因桂枝湯甘溫，即可顧護(hù)陽氣又可調(diào)理中焦，使諸證自愈。更有桂枝加桂湯、桂枝加附子湯等一系列桂枝類方臨床應(yīng)用收效良佳。陳教授認(rèn)為辨病應(yīng)首辨陰陽，更應(yīng)辨準(zhǔn)陰陽，《內(nèi)經(jīng)》云“謹(jǐn)熟陰陽，無與眾謀?！敝倬敖?jīng)方以溫法為主，雖不乏清熱攻下之方，但溫法仍為主線，可起到治本之用。

2 病案舉隅

患者，男，72歲，2022年1月5日初診。主訴：上腹部隱痛伴燒灼感1年余?；颊?年余前因上腹部不適于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“消化性潰瘍”，予以護(hù)胃等對(duì)癥支持治療后病情緩解，后致胃出血再次入院，具體治療不詳，后病情好轉(zhuǎn)出院。今來我處就診欲求中醫(yī)調(diào)理?，F(xiàn)癥見：上腹部隱痛，伴有燒灼感，空腹時(shí)上癥加重，進(jìn)餐后有所緩解，無惡心嘔吐，平素性情急躁，常伴口干口苦，情志不舒時(shí)感噯氣、反酸，伴有右前臂疼痛及頸部脹悶不適，納寐尚可，大便稀，日解2次。既往有消化性潰瘍、肺結(jié)節(jié)病、支氣管炎、肺氣腫、頸椎間盤突出癥、肝囊腫等病史。舌質(zhì)稍暗紅，苔白厚膩，脈弦澀。中醫(yī)診斷：胃癉之肝脾不和證；西醫(yī)診斷：消化性潰瘍；治以健脾調(diào)肝，助陽止痛；擬方予以黃芪15g，桂枝5g，白芍20g，干姜5g，甘草10g，大棗6枚，柴胡15g，黃芩10g，法半夏10g，蒼術(shù)10g，厚樸10g，茯苓15g，陳皮 10g，吳茱萸 5g，黃連 5g，百合 10g，蒲公英10g，延胡索 10g，羌活 10g；上方共15劑，水煎服，1劑/d，分兩次溫服。

2022年1月19日復(fù)診?；颊咴V服藥后上癥仍在但較前有明顯緩解，現(xiàn)頸部脹悶感較前重，擬原方改黃連3g，白芍10g，柴胡10g，加川芎10g，葛根15g；原法再服15劑，后患者因它癥再次來診，訴前癥已有好轉(zhuǎn)，后常服膏方調(diào)理。

按：該患者來診之際已年歲較高，古稀之年自身陽氣本已不足，既往有多種疾病史，尤以“消化性潰瘍”及“胃出血”病史為甚，可知其中焦脾胃陽氣虧虛，腹痛性質(zhì)為隱痛，亦可佐證，患者平素性急，情志不暢時(shí)伴有口干苦等癥，為肝郁化火，橫逆犯脾之象。治當(dāng)溫服陽氣，同時(shí)調(diào)和肝脾，擬以桂枝湯為基礎(chǔ)方，此以調(diào)和脾胃陰陽，加重白芍用量以止痛柔肝，中焦氣血通暢，則生化健運(yùn)得暢，周身氣血均可流暢，脾胃陽氣不足則易生內(nèi)濕陰邪困脾，患者舌苔白厚膩，有濕邪困脾之象，予以蒼術(shù)、厚樸、陳皮等藥合有平胃散燥濕健脾之意，佐以吳茱萸、黃連寓左金丸之清肝平木之效，合黃芩、法夏、柴胡等藥為小柴胡湯之基礎(chǔ)，可通調(diào)肝脾之陰陽，合方共奏疏理肝脾陰陽之功，氣血通暢則諸證自除，加羌活可引藥歸膀胱經(jīng)，使周身通暢之氣血入頸部，治頸脹不舒。后患者再次來診訴上方效佳但仍有頸脹，加川芎、葛根以用，川芎為血中之氣藥，行氣活血之效尤甚，葛根更是舒筋活絡(luò)之良藥，合上方療效更佳，患者服藥后諸證皆好轉(zhuǎn)，尤見用方之妙。

疏肝膽，溫陽祛邪

1 理論基礎(chǔ)

《名醫(yī)別錄》[10]中首次記載桂枝有“主心痛，并治脅風(fēng)、脅痛，溫經(jīng)通脈”之效，黃元御在《長(zhǎng)沙藥解》[17]中提出“桂枝最調(diào)木氣，升清陽之脫陷，降濁陰之沖逆”，可見桂枝可通心陽、調(diào)肝膽。張仲景所用桂枝乃樟科植物肉桂的干燥樹枝，而肝氣主升發(fā)，喜條達(dá)，與桂枝之氣相合。芍藥性苦，歸肝、膽經(jīng)，有斂陰和營(yíng)之功，為養(yǎng)肝補(bǔ)肝第一要藥。若其人腠理疏松則風(fēng)邪易犯，肝為風(fēng)臟，四時(shí)合于春，主春天升發(fā)之氣，故有“風(fēng)氣通于肝”之說。肝為將軍之官，喜條達(dá)而惡抑郁，肝氣通暢則疏泄正常，五臟各行其是。若人體受風(fēng)邪后則易傳入肝臟而致肝失疏泄，肝為調(diào)暢氣機(jī)的重要臟腑，《內(nèi)經(jīng)》云“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，可知內(nèi)外風(fēng)均可致肝臟疏泄失職，若肝氣被郁，氣血失和，則可橫逆中焦，上侮肺金，下致三焦氣機(jī)不暢，諸疾叢生[18]。營(yíng)衛(wèi)出于中焦，營(yíng)行脈中可奉心化赤，而肝主藏血，體陰而用陽，故若想起到疏肝之效必先奏養(yǎng)肝之實(shí)，桂枝湯中桂枝通于肝，可經(jīng)其祛風(fēng)散邪之用起疏肝之 效[19]，芍藥養(yǎng)肝柔肝，滋養(yǎng)營(yíng)血，妙方回春，肝氣得暢，則脾胃不受攻伐，營(yíng)衛(wèi)生化無困，肺氣通利，三焦元真通暢，則諸疾自愈[20]。張仲景五苓散方可用于治療肝、脾、腎功能失調(diào)之鼓脹，五苓散中桂枝主要起到溫陽蠲飲之功，而桂枝更應(yīng)合肝氣，有祛風(fēng)之效，可宣透肝中之邪，防止邪風(fēng)入里。

張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》[9]中所載一脅痛病案，即選桂枝為用，因“桂枝其氣溫升，能舒肝氣之實(shí)又為降胃之要藥”，從溫養(yǎng)脾胃入手，少佐疏肝理氣之品，寓有“厥陰不治，求之陽明”之意。

陳教授認(rèn)為，肝膽主決斷，與人體對(duì)外界環(huán)境相適應(yīng)的能力密切相關(guān)。若肝膽不和，則難以適應(yīng)外界環(huán)境。陽虛之肝膽不和患者，多有不喜交流，不喜人多聚居處，故以桂枝湯條肝膽。桂枝亦可通心陽，降沖逆，故可心肝同治，非獨(dú)肝胃、肝脾。陳新宇教授臨床上常用桂枝湯合小柴胡湯加減治療肝氣不舒之各類疾病，若有口干口苦，嘔吐吞酸等肝胃不和表現(xiàn)者，適量配伍吳茱萸、黃連寓左金丸清瀉肝火、降逆止嘔之意；若有脘腹脹滿，惡心嘔吐，不思飲食等濕氣困脾等表現(xiàn)者，常配伍蒼術(shù)、厚樸、陳皮等品寓平胃散之意以燥濕健脾，行氣和胃，有肝脾同治之意。

2 病案舉隅

患者，男，65歲，初診時(shí)間：2020年7月18日。主訴：面目及小便俱黃2周。患者2周前無明顯誘因出現(xiàn)小便發(fā)黃及面目一身俱黃，伴后背部疼痛不適，于2020年7月11日至株洲市中心醫(yī)院查MRI考慮膽總管上段梗阻。現(xiàn)癥見：一身面目俱黃，小便發(fā)黃，伴有后背部疼痛，隨呼吸運(yùn)動(dòng)加重，劍突下壓痛，無反跳痛，頭暈昏沉，伴四肢乏力及胃部不舒，矢氣多，平素夜寐較差，眠淺易醒，納一般，大便正常?；颊呒韧形竎a病史，曾行手術(shù)治療。輔助檢查：（2020-07-11 株洲市中心醫(yī)院）腹部MRI：膽總管上段梗阻，膽總管梗阻端周圍組織結(jié)構(gòu)欠清，呈術(shù)后改變。舌淡紫，苔白厚膩，舌根苔微黃，脈弦澀。中醫(yī)診斷：黃疸之肝膽濕熱證；西醫(yī)診斷：膽總管梗阻；治法：清熱利濕，疏肝退黃。擬方予以黃芪15g，桂枝5g，白芍20g，柴胡15g，法半夏10g，黃芩10g，枳實(shí)10g，大黃5g，厚樸10g，雞內(nèi)金10g，海金沙15g，靈芝15g，重樓5g，半枝蓮10g，茵陳10g，白術(shù)10g，茯苓15g，干姜5g，甘草10g，大棗6枚；上方共14劑，水煎服，1劑/d，分兩次溫服。

2020年8月1日復(fù)診。患者本次來診時(shí)面目及小便黃較前減輕，訴進(jìn)食后腹脹明顯，伴矢氣頻發(fā)，矢氣后腹脹減輕，后背部仍有輕微疼痛，夜寐尚可，大便正常。舌淡紫，苔黃膩，脈弦細(xì)。擬原方去白術(shù)，改黃芪25g，茵陳25g，加車前子15g，醋莪術(shù)10g，原法再服14付。后患者未再次來診，隨訪得知患者服藥后病情好轉(zhuǎn)遂未來診。

按語：《金匱要略·黃疸病脈證并治第十五》“然黃家所得，從濕得之”[4]，該患者面目、小便及一身俱黃，是典型的黃疸癥狀，相關(guān)輔助檢查也提示有膽總管梗阻，弦脈也是肝膽病的主脈，舌苔厚膩提示患者陽氣不足，氣化不利，患者既往有胃ca手術(shù)病史，正氣不足，邪氣易湊，舌質(zhì)紫暗，脈澀亦有氣血運(yùn)行不暢等表現(xiàn)，總體病機(jī)責(zé)之肝膽濕熱，陽虛不運(yùn)。陳教授治擬方為桂枝湯合茵陳五苓散加減，桂枝湯以疏肝膽之氣，扶肝膽陽氣以助陽氣化，茵陳為退黃之要藥，予以茵陳五苓散清熱利濕退黃，陽氣得助則氣血運(yùn)行通暢，則濕邪易去，因患者既往有胃ca病史，佐以靈芝、重樓、半枝蓮等藥扶正祛邪，大黃、厚樸、枳實(shí)三味藥寓有小承氣湯輕下，可助濕熱從大便去。后患者再次來診時(shí)癥狀均有好轉(zhuǎn)，但出現(xiàn)進(jìn)食后腹脹，提示仍有氣虛不運(yùn)之象，加重黃芪用量益氣扶正，重用茵陳退黃，有趁熱打鐵之效，加車前子助濕熱從小便去，醋莪術(shù)破血行氣止背痛，患者正氣得扶，陽氣得運(yùn)，濕熱得去則諸證均好轉(zhuǎn)。

結(jié)語

經(jīng)方有藥少力專的特點(diǎn)，治新疾起沉疴均有良效，桂枝湯為仲景“群方之魁”。以桂枝湯為基礎(chǔ)方的方劑不在少數(shù)，據(jù)統(tǒng)計(jì)，《傷寒論》113首方中運(yùn)用桂枝的方劑達(dá)43首，比例高達(dá)38%，足以說明桂枝湯在經(jīng)方中的地位超群，功效更是可見一斑。本文僅提供陳新宇教授臨床運(yùn)用桂枝湯經(jīng)驗(yàn)，各同道臨床治療疾病仍應(yīng)遵從中醫(yī)辨證論治的基本原則，隨證治之，療效方顯。