慢性精囊炎119例病因及精囊鏡治療效果

呂秋晨，王 瑞，高遠(yuǎn)清，呂坤龍，張?zhí)鞓?biāo)，鄭 濤，南永浩，張衛(wèi)星

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院男科，河南鄭州 450000)

慢性精囊炎為男科常見病，最常見的臨床表現(xiàn)為血精癥。但近年來大量的臨床資料顯示會陰部的疼痛不適也是精囊腺炎重要的臨床表現(xiàn)。雖然精囊炎有自限性特點(diǎn)，但仍有不少患者癥狀表現(xiàn)為持續(xù)性或反復(fù)性，且臨床對于慢性精囊炎行保守治療往往不能得到滿意效果。目前精囊鏡技術(shù)的發(fā)展極大地提高了診斷該疾病的準(zhǔn)確性和治療的有效率[1]，但其長期療效及術(shù)后并發(fā)癥仍需進(jìn)一步評估。本研究回顧性分析了119例慢性精囊患者的臨床資料并評估其精囊鏡術(shù)后的長短期療效和并發(fā)癥發(fā)生情況，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 患者一般資料回顧性分析2018年1月—2020年12月在本院采用精囊鏡診治的119例慢性精囊炎患者臨床資料，年齡18～69歲，平均(38.0±13.8)歲，平均病程(19.7±22.2)個月。主要癥狀為頑固性血精癥51.2%(61/119)或反復(fù)性會陰部疼痛不適49.6%(59/119)，伴隨癥狀為下腹部疼痛20.1%(24/119)、射精痛7.6%(9/119)、睪丸痛16.8%(20/119)、尿道痛8.4%(10/119)、下尿路癥狀20.2%(24/119)、陰囊潮濕5%(6/119)。術(shù)前110例患者均完善經(jīng)直腸彩超，其中精囊腺壁增厚70.9%(78/110)、腺管擴(kuò)張40%(44/110)、射精管囊腫21.8%(24/110)、精囊結(jié)石5.5% (6/110)；前列腺體積增大50.9%(56/110)、腺內(nèi)囊腫31.8%(35/110)、中線囊腫占0.9%(1/110)、結(jié)石24.5%(27/110)。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①癥狀表現(xiàn)為頑固性血精或會陰部疼痛的患者；②經(jīng)直腸精囊彩超及精囊腺核磁共振提示精囊增厚、腺管擴(kuò)張或精囊內(nèi)出血等炎癥改變；③口服藥物及理療等保守治療3月以上無效或癥狀反復(fù)者。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①前列腺、精囊、膀胱、睪丸、附睪腫瘤；②全身性疾病引起的凝血障礙患者；③有手術(shù)禁忌或不接受手術(shù)者。

1.2 手術(shù)方法患者取截石位全麻后，用F4．5～6.4精囊鏡由尿道外口緩慢進(jìn)至后尿道和膀胱，仔細(xì)觀察精阜處尿道和膀胱有無異常，于精阜處持續(xù)生理鹽水沖洗，保證視野清晰。通常先于精阜前列腺小囊開口兩側(cè)探尋射精管開口，然后在硬膜外導(dǎo)管引導(dǎo)下緩慢推進(jìn)精囊鏡進(jìn)入射精管及精囊;如未尋及射精管開口，則進(jìn)鏡至前列腺小囊內(nèi)，通過前列腺小囊與精囊腺間的薄弱區(qū)域進(jìn)入，若未見薄弱區(qū)域且前列腺小囊較小，可于小囊頸口兩側(cè)壁5點(diǎn)、7點(diǎn)方向用鈥激光輕輕灼燒，加壓注水，往往可尋及射精管，隨即經(jīng)其進(jìn)入精囊內(nèi)。進(jìn)入精囊腺后細(xì)細(xì)檢查各腺管情況，慢性精囊炎的囊壁黏膜充血或呈現(xiàn)黃褐色，黏膜表面網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)脆性增加，囊內(nèi)可見充滿黃褐色或暗紅色渾濁液體。采集雙側(cè)精囊液行鏡檢和微生物培養(yǎng)，若有結(jié)石，則使用套石籃取石或鈥激光碎石，術(shù)中生理鹽水反復(fù)沖洗精囊將其內(nèi)絮狀物、結(jié)石或血塊徹底清理，而后以左氧氟沙星注射3 g/L灌注精囊。術(shù)后常規(guī)口服抗生素3～7 d，每周排精1次(圖1)。

A:前列腺小囊與射精管開口； B:輸精管壺腹末端與精囊腺輸出管匯合處；C:精囊腺炎癥表現(xiàn)；D:精囊腺內(nèi)積血。

1.3 觀察指標(biāo)術(shù)后1月門診復(fù)查精液常規(guī)、前列腺液常規(guī)及細(xì)菌培養(yǎng)、經(jīng)直腸彩超，疼痛患者行視覺模擬評分(the visual analogue scale,VAS)，評分結(jié)果0～10分，得分越高表示疼痛不適越劇烈[2]。結(jié)石成分分析采用紅外光譜定性分析，儀器來自美國賽默飛世爾集團(tuán)，傅里葉紅外光譜儀。術(shù)后3個月定期電話隨訪癥狀恢復(fù)情況及有無不良事件發(fā)生。

2 結(jié) 果

2.1 患者的術(shù)中情況術(shù)中精囊腺炎性改變79.0%(94/119)，前列腺小囊結(jié)石10.1%(12/119)、精囊結(jié)石14.3%(17/119)、陳舊性血塊2.5%(3/119)、后尿道血管瘤0.8%(1/119)。其中15例精囊結(jié)石成分80%以上為清蛋白，其余為基質(zhì)。5例術(shù)中精囊腺組織病理顯示4例非特異性慢性炎癥、1例囊壁鈣化。術(shù)中精囊液采集標(biāo)本共計154個，其中標(biāo)本高倍鏡鏡檢白細(xì)胞、紅細(xì)胞、精子數(shù)>10個/HP者分別為6.5%(10/154)、57.1%(88/154)、53.2%(82/154)。

2.2 患者手術(shù)前后經(jīng)直腸彩超各項(xiàng)指標(biāo)對比84例患者完善術(shù)前術(shù)后經(jīng)直腸彩超，術(shù)后精囊腺縱徑(the longitudinal diameter，LD)、橫徑(the anterior-posterior maximum diameter,APD)及體積較術(shù)前減小，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)(精囊腺體積公式：1/2LD×1/2APD×1/2APD×4/3×π[3])。術(shù)后前列腺左右徑較術(shù)前減小(P<0.05)，而前列腺上下徑、前后徑及體積的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(體積公式：左右徑×上下徑×前后徑×π/6[4])。見表1。

表1 患者術(shù)前與術(shù)后經(jīng)直腸彩超各項(xiàng)指標(biāo)對比

2.3 術(shù)后隨訪情況119例患者中完成電話或門診隨訪的共84例，隨訪周期為3～36個月，平均(15.2±8.5)個月。47例以血精癥狀為主的患者中有80.9%(38/47)的患者在術(shù)后1～2月內(nèi)肉眼血精消失，19.1%(9/47)的患者在術(shù)后3～24月之間出現(xiàn)血精復(fù)發(fā)；45例以疼痛癥狀為主的患者中86.7%(39/45)的癥狀消失或得到明顯緩解，15.6%(7/45)的患者在術(shù)后2～4月出現(xiàn)癥狀復(fù)發(fā)，術(shù)后VAS評分較術(shù)前明顯減低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。術(shù)后出現(xiàn)1例附睪炎，1例排尿困難，其余未見直腸損傷、尿道括約肌損傷、逆行射精、性快感缺失、不射精癥等并發(fā)癥。

3 討 論

血精作為精囊腺炎的癥狀已得到公認(rèn)，而會陰部疼痛不適作為其另一個重要癥狀并未引起廣泛重視，從本次觀察的精囊腺炎人群中發(fā)現(xiàn)約50%的患者出現(xiàn)會陰部疼痛不適癥狀。既往研究報告精囊炎的病因繁多，諸如泌尿系感染、腫瘤、梗阻和全身性因素等[5]，有報道稱40歲以下泌尿生殖道感染是血精最常見的病因[6]，XU等[7]對26例慢性精囊炎患者的精囊液檢出大腸桿菌15例、表皮葡萄球菌7例、假單胞菌2例、淋病奈瑟菌1例、沙門氏菌1例；BAMBERGER等[8]在對16例血精癥患者進(jìn)行病原體檢測發(fā)現(xiàn)75%的患者能檢測出病原體，其中42%的單純皰疹病毒、33%的沙眼衣原體、17%的糞腸球菌和8%的解脲支原體。然而本研究119例精液及前列腺液細(xì)菌培養(yǎng)中，術(shù)前僅見1例表皮葡萄球菌、1例溶血球菌。術(shù)中取精囊液行病原體檢測結(jié)果示細(xì)菌、解脲支原體、人型支原體均陰性，且精囊液鏡檢結(jié)果顯示僅有6.5%的標(biāo)本白細(xì)胞>10個/HP，均提示精囊炎多為非感染性因素所致，這與先前的研究[1]一致。

精囊結(jié)石也可以導(dǎo)致疼痛癥狀和血精[9-10]。目前關(guān)于精囊結(jié)石成分研究并不多，有學(xué)者認(rèn)為其成分主要是六水磷酸鎂銨、羥基磷灰石、碳酸磷灰石、二水草酸鈣等[9，11]，且部分研究認(rèn)為精囊結(jié)石多由感染導(dǎo)致[9，12]。 本研究對15例精囊結(jié)石的成分分析提示80%以上為清蛋白、其余為基質(zhì)，并沒有發(fā)現(xiàn)感染性結(jié)石成分，且術(shù)前精囊腺彩超示腺管擴(kuò)張占40%(44/110)，我們推測這可能是炎癥導(dǎo)致精道的不完全性梗阻，使得精囊腺液的有機(jī)物、脫落細(xì)胞與炎性物質(zhì)混合后引流不暢最終形成結(jié)石。

另外有趣的發(fā)現(xiàn)是， 53.2%(82/154)的精囊液鏡檢精子數(shù)>10個/HP ，這可能是射精管出現(xiàn)完全或不完全梗阻使得精子排出受阻而反流至精囊內(nèi)。正常情況下性興奮時精液匯聚至后尿道，隨著陰莖基部坐骨海綿體肌和球海綿體肌強(qiáng)烈的節(jié)律性收縮完成精液的射出，此時射精管應(yīng)處于完全排空狀態(tài)[13]，所以精子僅存在于附睪和輸精管之內(nèi)而不應(yīng)出現(xiàn)在精囊腺內(nèi)。同時，我們發(fā)現(xiàn)雙側(cè)精囊腺術(shù)后較術(shù)前無論是APD、LD還是體積均減小，且精囊腺炎的癥狀也隨之好轉(zhuǎn)。這反映了精囊鏡治療后精道通暢性得到了改善。

關(guān)于慢性精囊炎的病因從解剖和生理角度來分析，由于精囊腺是一對由高度卷曲的腺管組成的腺體，單個主干上往往附著數(shù)量不等的不規(guī)則憩室[14]，因此一旦發(fā)生病變就不利于炎癥物質(zhì)的排出以至于出現(xiàn)蓄積。此外，本組患者術(shù)前及術(shù)中檢查發(fā)現(xiàn)前列腺體積增大和前列腺囊腫的發(fā)病率很高，由于射精管從前列腺腺體內(nèi)穿行且射精管口較為狹小約1～3 mm，這都更易致精道梗阻，引起精囊腺炎反復(fù)發(fā)作，使得精囊腺壁增厚，腺管擴(kuò)張以及體積增大。擴(kuò)張的精囊腺以及形成的精囊結(jié)石會引起盆腔的疼痛[15-16]，而精囊壁的慢性炎癥使得血管通透性增強(qiáng)和血細(xì)胞外滲以致血精的發(fā)生[11]。這也就是單純的保守治療對慢性精囊腺炎效果差的原因。

2002年YANG等[17]第一次使用精囊鏡檢查并治療精囊疾患，且報告了此方式的安全性； LIAO等[1]對271例頑固性血精患者精囊鏡術(shù)后隨訪效果有效率達(dá)93.0%，未見明顯并發(fā)癥；CHEN等[18]報道了規(guī)模最大精囊鏡治療病例，其324例患者術(shù)后3個月有效率為94.4%，6.3%術(shù)后12個月復(fù)發(fā)，均顯示了令人滿意的效果。本研究數(shù)據(jù)表明精囊鏡術(shù)后治療血精癥的有效率達(dá)80.9%(38/47)，并說明精囊鏡治療對于包括以疼痛癥狀為主的精囊腺炎的安全性，但臨床上并非所有精囊炎患者均適用精囊鏡治療，此法僅適用于明確診斷為慢性精囊腺炎且保守治療3月以上無效的患者，應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證。

綜上所述，慢性精囊炎可能多為非感染因素導(dǎo)致的慢性炎癥，射精管部分或完全梗阻與炎癥的惡性循環(huán)是慢性精囊腺炎反復(fù)發(fā)作的主要原因。慢性精囊腺炎的主要癥狀可以表現(xiàn)為持續(xù)性會陰部疼痛。對于保守治療效果差者，采用精囊鏡治療是一種安全且有效的方法。