經(jīng)尿道精囊鏡去頂減壓術(shù)治療射精管囊腫臨床療效探討

呂紹勛 徐雪花

河南省項(xiàng)城市康復(fù)醫(yī)院外科，河南項(xiàng)城 466200

射精管囊腫多數(shù)為先天性，少數(shù)為后天因素所致[1]。先天性囊腫多為射精管的先天性閉鎖，后天性囊腫大多為炎癥或經(jīng)尿道電切術(shù)后致射精管開口阻塞所致。發(fā)病年齡多在20～40 歲性活動(dòng)旺盛時(shí)期，射精管囊腫發(fā)病比較隱匿，常無明顯癥狀，多數(shù)病例是因?yàn)檠蛘呤浅霈F(xiàn)少弱精癥而進(jìn)行生殖系統(tǒng)檢查時(shí)而發(fā)現(xiàn)，該院自2005年1月—2013年12月期間，共收治68 例射精管囊腫病人，隨機(jī)分組后分別給予經(jīng)尿道精囊鏡去頂減壓術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)方法治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組68 例病人，均是該院男科門診就診病人，年齡20～45歲，平均年齡29.5 歲，病史3 個(gè)月～6年，平均12.5 個(gè)月，以血精癥為主訴就診265 例，發(fā)現(xiàn)伴有射精管囊腫51 例，以男性不育癥為主訴就診375 例，發(fā)現(xiàn)17 例伴有射精管囊腫（其中12 例經(jīng)手術(shù)證明為先天性射精管囊腫）。68 例病人中，一側(cè)囊腫56 例，二側(cè)囊腫12 例（為先天性閉鎖引起）。全部病例均給予經(jīng)直腸彩超、CT 檢查，確診為射精管囊腫。采取單純隨機(jī)分組的方法將患者分為經(jīng)尿道精囊鏡（STORZF6/7.5 輸尿管硬鏡）去頂減壓術(shù)治療組（35 例）和傳統(tǒng)手術(shù)方法治療組（33 例）。

實(shí)驗(yàn)室檢查：該組68 例病人精液常規(guī)、精液量明顯減少，射精量約0.5～1.9 mL，平均為1.4 mL，pH：6.00～6.8，精漿果糖12 例為0，A 級精子活力20%～25%29 例，10%～20%19 例，＜10%20 例。性激素水平測定（FSH、LH、E2、P、T、PRL）均在正常范圍。

1.2 治療方法

35 例病人均給予腰硬聯(lián)合麻醉，截石位、常規(guī)消毒鋪巾，應(yīng)用STORZF6/7.5 輸尿管硬鏡輕柔經(jīng)尿道外口逆行進(jìn)入后尿道，射精管的行程是在膀胱頸和精阜之間，其出口在精阜水平或精阜側(cè)面。以精阜為標(biāo)志點(diǎn)，將F4 輸尿管導(dǎo)管插入前列腺陷窩，輕度擴(kuò)張后引導(dǎo)輸尿管鏡進(jìn)入，仔細(xì)檢查陷窩，后退輸尿管鏡到陷窩開口處，輕輕沖水，于陷窩開口處外側(cè)，尋找射精管開口，如果射精管開口不明顯，可選擇壁薄、透明的陷窩側(cè)壁，縱形切開或精阜切除，術(shù)中可以看到經(jīng)輸精管注入的靛胭脂在手術(shù)野中出現(xiàn)，證明手術(shù)已較徹底，然后，將輸尿管鏡引導(dǎo)進(jìn)入精囊，以觀察精囊內(nèi)壁有無異常。手術(shù)切開過程中要特別小心保護(hù)膀胱頸，尿道括約肌和直腸粘膜，術(shù)中要避免過多電凝。術(shù)后常規(guī)保留尿管3～5 d，抗生素應(yīng)用。另33 例患者采用開放式射精管囊腫切開并引流術(shù)，常規(guī)放置導(dǎo)尿管。取下腹部恥骨上正中切口，顯露膀胱前壁，切斷膀胱臍韌帶，將腹膜與膀胱分離，沿膀胱底部分離前列腺筋膜，直達(dá)前列腺尖部，在膀胱直腸間顯露精囊，并游離精囊腺管至輸精管匯合處，見腫大的射精管囊腫，切開囊腫壁后，吸凈囊內(nèi)容物，用硬膜外穿刺針，輕輕插入射精管腔內(nèi)，使穿刺針端抵達(dá)導(dǎo)尿管側(cè)管；然后，拔出導(dǎo)尿管，插入硬膜外導(dǎo)管，使導(dǎo)管順尿道引出尿道外口，并以導(dǎo)管為引線，順尿道引出小號導(dǎo)尿管，引流射精管。同時(shí)，膀胱造瘺及膀胱周圍負(fù)壓引流，術(shù)后7 d拔出引流管，常規(guī)抗生素應(yīng)用。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后3 個(gè)月～1年內(nèi)隨診，做尿、精液常規(guī)檢查及經(jīng)直腸彩超檢查、CT 復(fù)檢，觀察射精管及精囊腺的形態(tài)變化。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治愈：患者自我癥狀消失，精液常規(guī)檢查，精液參數(shù)恢復(fù)正常。超聲檢查，射精管及精囊腺大小恢復(fù)正常，壁光滑變薄，內(nèi)回聲均勻；有效：自覺癥狀明顯改善，精液參數(shù)較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，超聲檢查，射精管囊腫消失，內(nèi)壁光滑，內(nèi)部回聲較均勻。無效：癥狀無改善，精液參數(shù)無變化，超聲檢查，仍顯示射精管增粗，回聲仍不均勻。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

所有資料數(shù)據(jù)采用SPSS 統(tǒng)計(jì)處理軟件進(jìn)行分析處理，統(tǒng)計(jì)推斷計(jì)數(shù)資料采取χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

治療的68 例患者均是該院男科門診就診病人，年齡20～45歲，平均年齡29.5 歲，病史3 個(gè)月～6年，平均12.5 個(gè)月，以血精癥為主訴就診265 例，發(fā)現(xiàn)伴有射精管囊腫51 例，以男性不育癥為主訴就診375 例，發(fā)現(xiàn)17 例伴有射精管囊腫（其中12 例經(jīng)手術(shù)證明為先天性射精管囊腫）。全部病例均給予經(jīng)直腸彩超、CT 檢查，確診為射精管囊腫，于術(shù)后3 個(gè)月～1年均得到隨診，分別給予經(jīng)直腸B 超、CT 復(fù)查，精液常規(guī)檢查。經(jīng)尿道精囊鏡去頂減壓術(shù)治療的35 例病人囊腫全部消失，治愈率100%（35/35），精液參數(shù)明顯改善32 例，有效率91.43%（32/35），3 例精液參數(shù)改善不明顯的患者，超聲檢查，顯示射精管結(jié)構(gòu)大小正常，內(nèi)部回聲均勻；囊腫伴有血精26 例病人，血精癥狀全部消失，有效率達(dá)100%（26/26）；該組35 例病人，術(shù)后無并發(fā)癥的發(fā)生。傳統(tǒng)手術(shù)方法治療的33 例患者中囊腫治愈率87.88%（29/33），精液明顯改善24 例，有效率72.73%（24/33）；囊腫伴有血精25 例病人，21例患者血精癥狀全部消失，有效率84%（21/25）；該組33 病人，術(shù)后1 例出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為3.03%（1/33）。見表1、2、3、4。

表1 不同手術(shù)方法治療射精管囊腫精液參數(shù)比較

表2 不同手術(shù)方法治療射精管囊腫B 超檢查結(jié)果比較

表3 不同手術(shù)方法治療射精管囊腫伴血精結(jié)果比較

表4 不同手術(shù)方法治療射精管囊腫并發(fā)癥率比較

3 討論

射精管由精囊腺和輸精管連接而成，射精管長約2 cm，穿前列腺實(shí)質(zhì)，開口于尿道前列腺部精阜的粘膜上[2]，與前列腺小囊并列，左右各一，是輸精管最短的一段，射精管內(nèi)徑在近端（精囊射精管延續(xù)部），中段（穿前列腺實(shí)質(zhì)部），遠(yuǎn)端（尿道前列腺開口處）分別為（1.7±0.3）mm，（0.6±0.1）mm 和（0.3±0.1）mm[3]，尋找射精管開口是手術(shù)的關(guān)鍵。

射精管囊腫形成原因是因?yàn)樯渚荛_口的梗阻造成的，但是目前對射精管口梗阻的原因仍未明確，可能與射精管開口的先天異常、特異性或非特異性尿道炎，或者是尿道的醫(yī)源性損傷等因素引起[4]。

射精管囊腫臨床癥狀隱匿，伴有或不伴有會(huì)陰部不適，射精疼痛、睪丸疼痛以及血精。治療的68 例患者均無臨床自覺不適癥狀，而以血精為主訴就診265 例病人中，經(jīng)彩超、CT 等檢查確診為射精管囊腫51 例，發(fā)生率為19.2%；而以男性不育癥為主訴就診的375 例病人中，確認(rèn)為射精管囊腫17 例，發(fā)生率為4.5%；因此，在臨床工作中，對伴隨有血精或者男性不育的病人，應(yīng)充分地考慮到射精管及精囊腺的問題，以免誤診誤治。

正常成年人，精液量為2～6 mL，平均量為3 mL，少于1mL 或多于8 mL 均應(yīng)視為異常。精液容積的95%來源于前列腺和精囊液，因此，精液量的減少，提示前列腺或精囊腺功能性或器質(zhì)性的缺陷，或者是存在逆行射精。雙側(cè)輸精管梗阻時(shí)，精液量不會(huì)減少，而單側(cè)或雙側(cè)射精管梗阻時(shí)，精液量可明顯減少，一般可減少0.2～0.5 mL[5]，該組68 例病人均出現(xiàn)精液量明顯減少。

精囊能夠產(chǎn)生和分泌黃色粘稠的弱堿性分泌物，在每次射出的精液中精囊液的量約占70%。精囊液含有果糖、山梨醇、前列腺素、凝固因子、去能因子、蛋白酶抑制素、精漿素、纖維粘連蛋白等多種蛋白質(zhì)，抗壞血酸、鈉、鋅等多種物質(zhì)，它們與精子的功能關(guān)系密切，精囊分泌物中果糖含量極高（315 mg/100 mL），果糖是葡萄糖在精囊中轉(zhuǎn)變而來，它和精囊本身產(chǎn)生的少量葡萄糖、核糖、山梨醇等可以為精子提供運(yùn)動(dòng)和代謝的能源[6]，當(dāng)射精管梗阻時(shí)，精囊液不能參與精液的組成，使精子不能得到能源消耗，而導(dǎo)致精子活力低下，該組68 例病人，均出現(xiàn)精子活力下降，因此，凡臨床上出現(xiàn)精子活力低下的病人應(yīng)考慮射精管囊腫及精囊的病變，以免誤診。

經(jīng)尿道精囊鏡去頂減壓術(shù)治療射精管囊腫是比較理想的治療方法，適用于后天性射精管囊腫及囊腫靠近前列腺者，方法是應(yīng)用電切鏡，經(jīng)尿道前列腺5 點(diǎn)、7 點(diǎn)處于膀胱頸遠(yuǎn)側(cè)行局部切開[7]，較傳統(tǒng)手術(shù)方法囊腫治愈率高、治療后精液參數(shù)改變明顯、血精改變有效率高，兩種手術(shù)方法的術(shù)后并發(fā)癥率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

精囊鏡操作并不困難，但是仍然存在失敗的可能，成功的關(guān)鍵點(diǎn)在于辯認(rèn)出精阜開口和雙側(cè)射精管的開口[8]。該研究發(fā)現(xiàn)，如果精阜的開口難尋找，可以在輸精管的精索部用輸精管固定圈固定輸精管，然后經(jīng)皮輸精管穿刺，注入靛胭脂，仔細(xì)觀察精阜腔粘膜表面的變化，在粘膜著色處進(jìn)行切開，這樣可以提高手術(shù)的成功率，減少不必要的組織損傷，該組經(jīng)尿道精囊鏡（STORZF6/7.5 輸尿管硬鏡）去頂減壓術(shù)治療的35 例病人中有9例實(shí)施了經(jīng)皮輸精管穿刺，協(xié)助辨認(rèn)射精管開口處，手術(shù)成功率100%。

通過該組病例的研究，我們認(rèn)為經(jīng)尿道精囊鏡去頂減壓術(shù)治療射精管囊腫方法可行，操作簡單，較傳統(tǒng)治療方法有明顯的優(yōu)越性，是診斷和治療射精管囊腫的有效方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

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[3]shaelip ID.obstructive azoospermia or oliozoos permia due to Mulleria duct[J].Fertil Steril,1984,41:298-302.

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[5]羅麗蘭.不孕與不育[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：553

[6]葛秦生.臨床生殖內(nèi)分泌學(xué)[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2001：839.

[7]陳在賢.實(shí)用男科學(xué)[M].2 版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2013：572.

[8]王磊，劉智勇，許傳亮，等.經(jīng)尿道精囊鏡診治頑固性或復(fù)發(fā)性血精162 例臨床資料分析[J].中華男科學(xué)雜志，2013，19（6）：531-534.