CT檢查對診斷膽囊腺肌癥的效能分析*

楊 帆，王 健，文 智

膽囊腺肌癥又稱為膽囊腺肌瘤病(gallbladder adenomyosis，GA)，是一種以腺體和肌層增生為主的增生性非炎性膽囊病變，無特異性臨床癥狀，影像學(xué)檢查表現(xiàn)為膽囊壁增厚[1]。根據(jù)膽囊壁增厚方式可將膽囊腺肌癥分為彌漫型、節(jié)段型和局限型，其中局限型患者膽囊壁局部發(fā)生明顯增厚，且多位于膽囊底部，易被誤診為腫瘤[2]。有研究者認(rèn)為，膽囊腺肌癥是膽囊癌的癌前病變，且有研究發(fā)現(xiàn)節(jié)段型膽囊腺肌癥癌變的概率較高，故而提高該病的早期診斷，對于阻止疾病進(jìn)一步進(jìn)展至關(guān)重要。目前，多采用超聲等方法檢查診斷膽囊疾病，但超聲易受腹部脂肪和脹氣等因素的影響，導(dǎo)致診斷準(zhǔn)確率降低。多層螺旋CT(multisliecs helieal CT，MSCT)是由CT發(fā)展而來的影像學(xué)診斷手段，在多種疾病的早期診斷方面得到了廣泛的應(yīng)用，具有時(shí)間分辨能力強(qiáng)和掃描連續(xù)且范圍大等優(yōu)點(diǎn)。相關(guān)報(bào)道指出，MSCT對膽囊疾病具有較高的診斷價(jià)值[3]。本研究分析了膽囊腺肌癥和膽囊癌患者腹部CT表現(xiàn)特征，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年9月～2020年9月我院和新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院診治的膽囊腺肌癥患者113例，男63例，女50例；年齡為40～73歲，平均年齡為(57.59±6.13)歲。符合《實(shí)用肝膽外科學(xué)》[4]中關(guān)于膽囊腺肌癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)術(shù)后組織病理學(xué)檢查確診。37例患者表現(xiàn)為右上腹脹痛、食欲下降，2例出現(xiàn)黃疸、惡心等癥狀，8例存在肝區(qū)叩痛，合并慢性膽囊炎21例，膽囊結(jié)石48例。同期診治的膽囊癌患者78例，男41例，女37例；年齡為39～75歲，平均年齡為(59.12±7.54)歲。符合《膽囊癌診斷和治療指南(2015年版)》[5]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)術(shù)后組織病理學(xué)檢查確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對本研究所用造影劑過敏者；②合并其他原發(fā)性腫瘤。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會審核通過。

1.2 MSCT檢查 囑患者檢查前空腹8 h，檢查前20 min口服陰性對比劑800～1000 ml，檢查時(shí)再服陰性對比劑300 ml，使胃腸道充盈。使用GE Discovery HD 750 CT機(jī)、Somatom Definition AS 128多層螺旋CT機(jī)、64排GE LightspeedVCT或 16排Philips Brilliance Big Bore多層螺旋CT機(jī)?；颊呷⊙雠P位，先行CT平掃，再行增強(qiáng)掃描，應(yīng)用碘海醇注射液(通用電氣藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000595)，注射速率為3 ml/s，增強(qiáng)延遲時(shí)間動脈期為25～30 s，靜脈期為70～75 s，延遲期為150～180 s，層厚為2.5～5.0 mm，螺距為0.938：1。MSCT診斷膽囊腺肌癥的標(biāo)準(zhǔn)為：在膽囊壁增厚后深入其內(nèi)因存在多個(gè)小壁內(nèi)憩室，增強(qiáng)掃描時(shí)可見膽囊壁內(nèi)存在多個(gè)小點(diǎn)狀造影劑充盈。彌漫型：膽囊壁整體增厚，壁內(nèi)多個(gè)小憩室樣突出；節(jié)段型：膽囊一節(jié)段性壁肥厚，壁內(nèi)多個(gè)小憩室樣突出，膽囊腔呈節(jié)段性狹窄，或存在膽囊呈葫蘆狀或啞鈴狀變形；局限性：膽囊底部囊壁肥厚，壁內(nèi)多個(gè)小憩室樣突出，底部中心呈臍樣凹陷。

1.3 常規(guī)超聲檢查 常規(guī)禁食8 h，使用Sequoia 512型彩色超聲診斷儀，探頭頻率為1.5～4.0 MHz?；颊呷∽髠?cè)臥位，應(yīng)用探頭探查膽囊狀況，包括膽囊壁完整性、厚度、是否附著病灶、病灶范圍等，同時(shí)觀察膽囊內(nèi)是否存在結(jié)石、膽泥等病變。參照Maddahi J et al報(bào)道[6]的標(biāo)準(zhǔn)診斷膽囊腺肌癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用IBM SPSS Statistics 24.0軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用x2檢驗(yàn)，P<0.05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 組織病理學(xué)和影像學(xué)表現(xiàn) 見圖1。

圖1 膽囊腺肌癥和膽囊癌患者組織病理學(xué)和CT表現(xiàn)①：組織病理學(xué)檢查提示為膽囊腺肌癥；②：CT增強(qiáng)掃描動脈期提示膽囊壁呈彌漫性增厚，腔內(nèi)見斑片狀高密度結(jié)石影；③：CT增強(qiáng)掃描門脈期見膽囊壁呈節(jié)段性增厚，外側(cè)壁呈憩室樣突出，膽囊腔內(nèi)見類圓形高密度結(jié)石影；④：CT提示膽囊壁呈局限性增厚，呈“菜花狀”突起，與之寬基相連，病理學(xué)檢查提示為膽囊癌

2.2 兩種檢查方法診斷情況 與術(shù)后組織病理學(xué)檢查結(jié)果的一致性比較發(fā)現(xiàn)，MSCT檢查結(jié)果與組織病理學(xué)檢查結(jié)果的一致性(Kappa=0.749)顯著高于超聲檢查(Kappa=0.577，表1)。

表1 兩種檢查方法診斷一致性分析

2.3 兩種檢查方法診斷膽囊腺肌癥的效能比較 MSCT診斷膽囊腺肌癥的準(zhǔn)確度顯著高于超聲檢查(P<0.05，表2)。

表2 兩種檢查方法診斷膽囊腺肌癥的效能(%)比較

2.4 兩種檢查方法對不同類型膽囊腺肌癥患者檢出率比較 MSCT對局限型膽囊腺肌癥的檢出率顯著高于超聲檢查(P<0.05，表3)。

表3 兩種檢查方法對不同類型膽囊腺肌癥檢出率(%)比較

2.5 膽囊腺肌癥與膽囊癌患者CT表現(xiàn)比較 見表4。

3 討論

膽囊腺肌癥是一種以膽囊粘膜腺體和肌層慢性增生，伴有粘膜上皮陷入肌層形成特征性羅-阿氏竇的膽囊良性疾病，較多患者常并發(fā)膽囊炎、膽囊結(jié)石，臨床出現(xiàn)惡心、上腹部飽脹感等癥狀[7]。但該病缺乏特異性的臨床癥狀和體征，易與其他腹部疾病混淆，故提高該病的早期診斷準(zhǔn)確率顯得極為重要[8]。超聲因操作方便、價(jià)格廉價(jià)、結(jié)果準(zhǔn)確等優(yōu)勢，已成為診斷膽囊疾病的首選方法，但傳統(tǒng)二維超聲對于局限型膽囊肌腺癥與早期厚壁型膽囊癌等病變的診斷特異度偏低，且易受腹部脂肪和胃腸道氣體的影響而難以得到準(zhǔn)確的診斷[9，10]。MSCT是最常見的影像學(xué)檢查方法之一，對掃描層面可進(jìn)行清晰、全面的顯示，并提供豐富的組織和血管信息，可清晰地顯示膽囊壁形態(tài)、病變位置和膽囊壁增厚特征等，進(jìn)而可提高診斷準(zhǔn)確率[11，12]。本研究發(fā)現(xiàn)，MSCT檢查對局限型膽囊腺肌癥的檢出率高于超聲檢查，提示MSCT掃描對局限型膽囊腺肌癥的檢出率較高。

表4 膽囊腺肌癥與膽囊癌CT征象(%)分析

在組織學(xué)上，膽囊腺肌癥多表現(xiàn)為膽囊粘膜、肌層、膽囊壁過度增生、增厚，增生的粘膜上皮伸入肌層，可形成多數(shù)小囊狀突起[13，14]。目前，診斷膽囊腺肌癥的關(guān)鍵是RAS竇的存在，膽囊肌層的RAS竇被認(rèn)為是膽囊腺肌癥的特征性表現(xiàn)[15]。超聲診斷時(shí)無法顯示較小的RAS竇，而可能導(dǎo)致誤診的現(xiàn)象發(fā)生[16]。MSCT增強(qiáng)掃描時(shí)掃描速度快，減少了胃腸道蠕動對膽囊顯示的影響，并可進(jìn)行連續(xù)性容積采樣，對細(xì)微的解剖結(jié)構(gòu)也能清晰地顯示，故而可提高診斷準(zhǔn)確率[17，18]。本研究發(fā)現(xiàn)，MSCT檢查結(jié)果與術(shù)后組織病理學(xué)檢查診斷結(jié)果的一致性高于超聲檢查，MSCT診斷膽囊腺肌癥的準(zhǔn)確度顯著高于超聲檢查診斷，提示MSCT掃描對膽囊腺肌癥的診斷價(jià)值較高，其原因在于膽囊癌患者CT掃描門靜脈期表現(xiàn)為等密度或高密度，與膽囊腺肌癥的CT增強(qiáng)圖像存在明顯差異，并且可通過是否出現(xiàn)臨近侵犯、淋巴結(jié)腫大、腹腔積液等全身情況來鑒別兩種疾病。

膽囊腺肌癥是以黏膜上皮陷入或穿過肥厚肌層為特征的良性病變，可分為彌漫型、節(jié)段型和局限型，其中彌漫型和節(jié)段型的超聲聲像圖具有特異性，易于區(qū)分，但局限型與膽囊癌容易混淆，而兩者的臨床處置方法和預(yù)后存在巨大的差異。另外，膽囊腺肌癥增生的局限區(qū)域黏膜含有黏液細(xì)胞化生區(qū)，有癌前期病變的可能，故而尋求更為準(zhǔn)確的影像學(xué)方法以提高對兩者的鑒別價(jià)值至關(guān)重要。既往研究表明，膽囊壁增厚形態(tài)及其特征、肝膽界面清晰度、膽道梗阻水平、肝膽直接受侵犯等對區(qū)分膽囊壁良惡性增厚病變具有診斷價(jià)值[19-21]，但目前仍需對MSCT各影像學(xué)特征對膽囊癌與膽囊腺肌癥的鑒別價(jià)值進(jìn)行研究，故本研究通過分析兩種疾病患者的CT征象，結(jié)果發(fā)現(xiàn)膽囊腺肌癥組在膽囊增厚方式為彌漫型、膽囊壁光滑、RAS竇顯示、肝膽交界清楚方面發(fā)生率顯著高于膽囊癌組，表明膽囊腺肌癥患者出現(xiàn)彌漫型膽囊壁增厚、膽囊壁光滑等CT征象的概率顯著高于膽囊癌，這主要與膽囊腺肌癥為黏膜上皮和肌層的過度增生，而膽囊癌為浸潤性生長有關(guān)，提示可通過仔細(xì)發(fā)現(xiàn)CT這些征象以區(qū)分疾病類型。本研究進(jìn)行了進(jìn)一步分析，發(fā)現(xiàn)膽囊壁光滑、RAS竇顯示對膽囊腺肌癥的鑒別價(jià)值大于膽囊壁增厚方式或肝膽交界清楚，這主要是因?yàn)槟懩野┒啾憩F(xiàn)為腫瘤局限或彌漫性不規(guī)則增厚，與局限性膽囊腺肌癥易混淆，而膽囊腺肌癥患者炎癥進(jìn)展累及膽囊周圍脂肪間隙時(shí)，可出現(xiàn)一過性強(qiáng)化或環(huán)形強(qiáng)化，從而影響了肝膽交界清晰度，故而會降低診斷價(jià)值。

綜上所述，MSCT對膽囊腺肌癥的診斷和鑒別診斷價(jià)值優(yōu)于超聲檢查，該病患者的主要CT影像學(xué)特征為膽囊壁光滑和RAS竇顯示等。故而，可通過觀察患者膽囊的這些影像學(xué)特征并綜合全身病情而做出正確的早期診斷。