經(jīng)頸靜脈門體靜脈分流術(shù)精準(zhǔn)技術(shù)與合理分流道的建立*

張 裕，劉福全

門靜脈高壓(portal hypertension，PH)是一組由門靜脈壓力持久增高引起的癥候群，是肝硬化的主要并發(fā)癥，可引起包括腹水、食管胃靜脈曲張、肝性腦病和肝腎綜合征等并發(fā)癥。介入治療是治療門靜脈高壓的重要組成部分，其中經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)是介入治療的核心技術(shù)，已廣泛應(yīng)用于臨床，已使大量的門靜脈高壓患者受益[1-4]。盡管TIPS臨床應(yīng)用已經(jīng)有30年左右的歷史，但TIPS技術(shù)因其操作難度大，風(fēng)險(xiǎn)高，尤其是在缺乏經(jīng)驗(yàn)的臨床中心，在施行過(guò)程中出現(xiàn)問題時(shí)有發(fā)生?？砂l(fā)生患者原有的門靜脈高壓癥狀無(wú)改善或加重、原始分流道無(wú)功能、功能不全、分流道狹窄，更有甚者，發(fā)生心功能和肝功能衰竭、腹腔內(nèi)出血，術(shù)中或術(shù)后短期內(nèi)死亡等。這些問題的出現(xiàn)與許多因素有關(guān)，包括術(shù)前準(zhǔn)備和評(píng)估不足、術(shù)中技術(shù)應(yīng)用不當(dāng)、術(shù)后隨訪管理不及時(shí)等。本文就TIPS術(shù)中穿刺技術(shù)精準(zhǔn)性和建立合理的分流道的重要性進(jìn)行了闡述。

1 術(shù)中精準(zhǔn)技術(shù)

1.1 肝靜脈或下腔靜脈穿刺點(diǎn)的定位 根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查顯示的肝靜脈完全被肝實(shí)質(zhì)包裹的位置、下腔靜脈肝段的位置和右心房至肝段下腔靜脈上緣的距離，初步選擇穿刺點(diǎn)。術(shù)中進(jìn)行肝靜脈和下腔靜脈造影，證實(shí)與術(shù)前預(yù)估是否吻合。如果肝靜脈完全被肝組織包饒，一般以肝靜脈入下腔靜脈口作為安全點(diǎn)，體現(xiàn)在相對(duì)應(yīng)的骨性標(biāo)記上稍偏下穿刺下腔靜脈。如果選擇肝右靜脈為穿刺點(diǎn)，一般進(jìn)入肝靜脈內(nèi)。根據(jù)建立分流道的合理角度，確定進(jìn)入深度。如果選擇肝中靜脈或肝左靜脈為穿刺點(diǎn)，一般在開口部位[5-7]。

1.2 門靜脈體表正側(cè)位定位 體表正側(cè)位固定定位標(biāo)記門靜脈的常用定位方法包括經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈或脾動(dòng)脈間接門靜脈正側(cè)位造影。除腎功能異常外，應(yīng)用足夠量的造影劑，一般5 ml/s，總量為25 ml，以在正側(cè)位能看清楚門靜脈的最小造影劑量為原則[7,8]。肝動(dòng)脈插管定位：將導(dǎo)絲或?qū)Ч芰糁迷诎懈蝺?nèi)門靜脈最近的動(dòng)脈內(nèi)，作為穿刺門靜脈的標(biāo)記。根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果，了解肝血管局部解剖，注意血管的走行變異。在穿刺過(guò)程中膽道顯影可作為門靜脈體表的標(biāo)記。其他標(biāo)記，如椎體、椎間隙等，也可采用。無(wú)論是那種體表定位方法，準(zhǔn)確是核心，而且要排除呼吸移位的影響[9,10]。

1.3 穿刺的方法和目標(biāo) 傳統(tǒng)的“固定式”穿刺方法：將金屬導(dǎo)向管插入肝右靜脈內(nèi)，達(dá)到一定深度后固定。穿刺預(yù)定的肝內(nèi)門靜脈，稱為“固定式”穿刺法，其優(yōu)點(diǎn)在于無(wú)論肝臟硬度如何，都易于穿刺，肝外穿刺機(jī)會(huì)少，安全性高，但其不足在于要進(jìn)入肝靜脈一定的深度，主要與門靜脈右支建立分流通道，分流角度大，建立合理的分流通道的機(jī)會(huì)下降，分流道狹窄的機(jī)率增加。另外，可以在肝中或肝左靜脈開口部位固定穿刺，其優(yōu)點(diǎn)在于可以在門靜脈不同部位建立分流通道，大部分患者分流角度也比較合理，其不足在于有時(shí)金屬導(dǎo)向管不容易固定，穿刺位置也比較高，注意穿刺到心包和裸露部位，引起心包和腹腔出血[7,10,11]。非“固定式”穿刺方法主要用于直接穿刺下腔靜脈，金屬導(dǎo)向管難于固定在下腔靜脈壁或固定不穩(wěn)定，主要以穿刺針作為支撐，反復(fù)穿刺同一點(diǎn)，力量要適當(dāng)，稱為“啄木鳥式”。另一種穿刺方法稱為“錐刺式”，主要在無(wú)法固定金屬導(dǎo)向管時(shí)使用，尤其在下腔靜脈壁厚和肝組織硬化比較嚴(yán)重的患者，以反復(fù)旋轉(zhuǎn)前進(jìn)穿刺針的方法進(jìn)行穿刺，往往能夠成功。非“固定式”穿刺方法的優(yōu)點(diǎn)在于選擇穿刺點(diǎn)的范圍相對(duì)較大，根據(jù)術(shù)前和術(shù)中影像學(xué)檢查所見可以選擇門靜脈左支、右支、分叉，甚至門靜脈主干，更容易建立合理的分流通道，其不足在于對(duì)于初學(xué)者或不熟練的醫(yī)生，掌握該技術(shù)可能有一定的難度。另外，盡管穿刺點(diǎn)選擇范圍較大，但在一般情況下，選擇高位穿刺，特別注意避免心包和肝外穿刺引起心包和腹腔大出血[7]。

1.4 預(yù)定穿刺目標(biāo)的實(shí)現(xiàn) 為了實(shí)現(xiàn)預(yù)定的目標(biāo)，有時(shí)需要彎曲金屬導(dǎo)向管和穿刺針，稱之為“雙彎”技術(shù)。無(wú)論何種TIPS穿刺套裝都不可能完全適合每個(gè)患者。要實(shí)現(xiàn)預(yù)定的方案，有時(shí)對(duì)導(dǎo)向管和穿刺針進(jìn)行適當(dāng)?shù)膹澢苄?，以適應(yīng)肝臟血管和肝組織的空間結(jié)構(gòu)。注意空心導(dǎo)向管的折損將無(wú)法繼續(xù)應(yīng)用，穿刺針反復(fù)彎曲會(huì)疲勞，其支撐力會(huì)下降。因此，遇到技術(shù)難度較大的患者，要多備幾套穿刺器械。

1.5 單孔穿刺技術(shù) 根據(jù)近遠(yuǎn)預(yù)定的穿刺點(diǎn)，如果原金屬導(dǎo)向管的角度不合適，先適當(dāng)彎曲導(dǎo)向管，使其角度變小或變大，然后進(jìn)入肝實(shí)質(zhì)，穿刺針方向有可能偏離原穿刺靶點(diǎn)。為了安全調(diào)整穿刺針方向，將穿刺套裝外鞘經(jīng)原穿刺通道置入肝實(shí)質(zhì)的近端，固定不動(dòng)，再?gòu)澢{(diào)整穿刺針方向穿刺預(yù)定的門靜脈，直至穿中目標(biāo)血管。在整個(gè)穿刺過(guò)程中始終在原始穿刺孔道內(nèi)進(jìn)行，稱之為“單孔”穿刺。

1.6 聯(lián)合技術(shù) 聯(lián)合技術(shù)的目的是提高TIPS的成功率和療效。經(jīng)皮肝穿刺門靜脈或穿刺脾靜脈進(jìn)行的TIPS[12,13]。但要特別注意的是盡量少用這種聯(lián)合技術(shù)，多一項(xiàng)技術(shù)就會(huì)增加整體手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。一般用于單純TIPS有難度的患者和急性門靜脈血栓時(shí)，還需要進(jìn)行碎栓、取栓和溶栓。當(dāng)效果不理想、無(wú)效或遇緊急情況時(shí)，如腹腔或消化道出血等，進(jìn)行聯(lián)合TIPS術(shù)，或門靜脈高壓導(dǎo)致的急性消化道出血需要急診止血時(shí)，在栓塞曲張靜脈后，留置導(dǎo)管在門靜脈內(nèi)，然后進(jìn)行TIPS術(shù)。但要特別注意的是，盡量少用聯(lián)合技術(shù)，可能會(huì)增加整體手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。評(píng)估臨床療效和預(yù)后的重要指標(biāo)包括TIPS平行分流道、分流道限流、TIPS術(shù)中各種壓力測(cè)定、血栓局部處理、曲張靜脈栓塞和獲取預(yù)分流道肝組織以進(jìn)行病理學(xué)檢查等。

2 術(shù)中安全性

2.1 穿刺下腔靜脈或肝靜脈前的安全準(zhǔn)備 在局部麻醉和頸內(nèi)靜脈穿刺過(guò)程中可以引起突然的血壓下降和意識(shí)障礙，可能與對(duì)麻醉藥過(guò)敏、局部壓迫過(guò)緊，引起頸動(dòng)脈竇反應(yīng)或穿刺過(guò)程中刺激頸動(dòng)脈竇、過(guò)度緊張等因素有關(guān)。盡管是一過(guò)性的，但處理不當(dāng)，可能會(huì)引起嚴(yán)重的后果。在經(jīng)頸靜脈插入器械過(guò)程中，一定在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下完成。導(dǎo)絲、導(dǎo)管或穿刺器械經(jīng)過(guò)右心房時(shí)，操作不當(dāng)可能刺激心臟引起心率失常[14]。金屬導(dǎo)向管進(jìn)行近穿刺點(diǎn)定位過(guò)程中也可能在距離右心房很近的下腔靜脈內(nèi)反復(fù)滑動(dòng)，穿破心包。因此，無(wú)特殊情況不要把金屬導(dǎo)向管突出外鞘。

2.2 近遠(yuǎn)穿刺點(diǎn)穿刺過(guò)程的安全問題 近穿刺點(diǎn)必須是肝組織包繞下腔靜脈或肝靜脈的部位。遠(yuǎn)穿刺點(diǎn)是在預(yù)定門靜脈的后壁(不穿透門靜脈)。在進(jìn)針過(guò)程中，進(jìn)行漸進(jìn)性穿刺，接近預(yù)定的門靜脈后壁時(shí)，注射少量造影劑證實(shí)是否穿中門靜脈或其他部位。根據(jù)造影劑的形狀和流動(dòng)情況，判斷穿刺的部位。如造影劑在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)是分散狀，不流動(dòng)，緩慢吸收；在Glisson系統(tǒng)內(nèi)，造影劑呈長(zhǎng)條狀、邊緣整齊、均勻、不流動(dòng)，甚至有Glisson系統(tǒng)形狀出現(xiàn)；穿至肝被膜下則表現(xiàn)為造影劑在肝臟邊緣分布廣泛，在固定的范圍內(nèi)，隨呼吸移動(dòng)；穿至腹腔或肝裂內(nèi)表現(xiàn)為造影劑在腹腔內(nèi)分散，沒有固定的形狀，短暫停留或分散消失。其他還有膽道、肝動(dòng)脈、肝外門靜脈等，這些結(jié)構(gòu)都有特殊的表現(xiàn)，都應(yīng)該充分認(rèn)清。除穿中肝實(shí)質(zhì)和Glisson系統(tǒng)內(nèi)，都應(yīng)立即進(jìn)行處理，對(duì)穿刺通道嚴(yán)格栓塞，如使用明膠海綿和/或彈簧圈或其他栓塞物質(zhì)。在穿刺過(guò)程中，盡量保持 “單孔”穿刺。

2.3 門靜脈穿刺成功后的安全性問題 在穿刺門靜脈成功后，將金屬導(dǎo)向管和外鞘置入門靜脈內(nèi)是整體手術(shù)操作的重要一環(huán)。外鞘在門靜脈內(nèi)便于交換器械。如果不能直接置入，先用球囊(一般直徑5 mm)擴(kuò)張近端穿刺點(diǎn)和肝實(shí)質(zhì)，再將套裝置入門靜脈。按程序進(jìn)行造影、測(cè)壓、栓塞等，再將外鞘回撤至肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，手推加壓注射造影證實(shí)無(wú)造影劑外溢。必要時(shí)，進(jìn)行肝組織活檢。然后，繼續(xù)回撤外鞘至近端穿刺點(diǎn)邊緣，注射造影劑。如果無(wú)造影劑外溢，直接應(yīng)用適當(dāng)?shù)那蚰胰虜U(kuò)張預(yù)分流通道，將外鞘順著球囊置入門靜脈內(nèi)，常規(guī)植入支架。如果有造影劑外溢，應(yīng)立即植入已經(jīng)準(zhǔn)備好的覆膜支架，然后用適當(dāng)?shù)那蚰液髷U(kuò)張支架，再完成后續(xù)程序。在有些患者，盡管很少，由于穿刺角度的問題，不要將外鞘強(qiáng)行進(jìn)入門靜脈，以避免門靜脈被撕裂，發(fā)生腹腔大出血。

2.4 術(shù)中抗凝問題 抗凝是術(shù)中安全的重要組成部分?？鼓穷A(yù)防在術(shù)中操作過(guò)程中血管或器械血栓形成，但也要預(yù)防出血并發(fā)癥的加重。當(dāng)無(wú)出血時(shí)，常規(guī)抗凝或減量(凝血功能差)，有出血時(shí)，則不抗凝。一般術(shù)后24小時(shí)無(wú)出血，則繼續(xù)常規(guī)抗凝[15]。

3 術(shù)中緊急情況的發(fā)生與處理

在TIPS術(shù)中，緊急情況主要是出血。文獻(xiàn)報(bào)道初學(xué)術(shù)者腹腔內(nèi)出血發(fā)生率為20%～30%, 熟練者為1%～2%。致死性并發(fā)癥發(fā)生率為0.6%～4.3%[5,16]。盡管大部分出血經(jīng)過(guò)保守治療能夠止血，但是一部分患者需要介入手段或外科手術(shù)止血。出血的緊急情況主要包括心包、腹腔、胸腔、動(dòng)脈、膽道、消化道大出血等，術(shù)中發(fā)現(xiàn)大出血并不困難，關(guān)鍵要準(zhǔn)確判斷出血的部位、出血量、采取的搶救速度和措施。對(duì)于少量心包出血(透視下心臟邊緣局限性陰影)、生命體征平穩(wěn)，停止手術(shù)后或TIPS已經(jīng)完成，則停止抗凝，密切觀察；對(duì)于出血量增加，生命體征不穩(wěn)定的患者，立即進(jìn)行搶救，心肺復(fù)蘇、維持生命體征和進(jìn)行心包穿刺引流等，根據(jù)患者情況，決定是否對(duì)分流道進(jìn)行處理；對(duì)于肝外門靜脈主干、門靜脈分支、肝靜脈和下腔靜脈大出血，應(yīng)立即植入覆膜支架(最好是全覆膜支架)或先用球囊封堵出血部位，再迅速植入支架[14]；對(duì)于胸腔大出血,立即進(jìn)行胸腔引流，根據(jù)出血原因，進(jìn)行穿刺道的封堵或消融或行血管栓塞術(shù)；對(duì)于肝動(dòng)脈出血和膽道出血，行血管栓塞術(shù)；對(duì)于經(jīng)皮脾靜脈穿刺脾破裂大出血，行穿刺通道封堵或消融術(shù)，根據(jù)情況聯(lián)合脾動(dòng)脈血管栓塞術(shù)；對(duì)于海綿樣變性血管破裂出血，栓塞出血血管；對(duì)于消化道大出血，在搶救的同時(shí)，盡快行分流術(shù)或鏡下止血。

4 建立合理的分流通道

建立通暢的分流道和降低門靜脈壓力是TIPS術(shù)成功的標(biāo)志，但分流道是否合理，直接影響患者的臨床短期和長(zhǎng)期療效，也影響患者的生活質(zhì)量[9]。分流道的質(zhì)量涉及術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后等諸多因素，術(shù)中是重要的一環(huán)。

4.1 基本概念 廣義的分流道是支架近段血管、支架和支架遠(yuǎn)段血管組成的血流通道。狹義的分流道是支架血流通道。

4.2 合理分流道的基本標(biāo)準(zhǔn) 目前，對(duì)于合理分流道還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。就目的而言，在安全情況下，考量的核心要素就是分流道的長(zhǎng)期通暢和適當(dāng)降低門靜脈壓力。在我們進(jìn)行的大量TIPS手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，我們總結(jié)了以下10條合理分流道應(yīng)具備的條件：1)能夠測(cè)量的最小支架分流的直徑，如一枚支架的直徑或兩枚重疊支架外大和內(nèi)小的直徑；2)選擇肝段下腔靜脈穿刺點(diǎn)者，既要安全，又要比較寬的部位，支架突入下腔靜脈10 mm左右，呈游離狀態(tài)，應(yīng)該長(zhǎng)期不影響下腔靜脈的血流；選擇肝靜脈穿刺點(diǎn)者，應(yīng)該預(yù)估能夠建立角度最合適的分流部位。支架一般伸入下腔靜脈內(nèi)，呈游離狀態(tài)。如果支架放在肝靜脈內(nèi)，要預(yù)估支架自然完全塑型后，支架的長(zhǎng)軸與肝靜脈長(zhǎng)軸(支架所在的部位)平行，而且肝靜脈直徑大于支架直徑，這樣不易產(chǎn)生狹窄或閉塞；3)結(jié)合近端穿刺點(diǎn)，選擇合適的遠(yuǎn)端門靜脈穿刺點(diǎn)。支架伸入門靜脈內(nèi)，一般覆膜部分為5～10 mm左右，裸支架部分為15～20 mm左右。植入的支架長(zhǎng)期不嚴(yán)重影響非植入支架或裸支架的血管血流，最理想的狀態(tài)是在門靜脈內(nèi)的支架長(zhǎng)軸與所在的門靜脈呈平行狀態(tài)或游離在血管內(nèi)，至少是覆膜部分呈這種狀態(tài)。當(dāng)然，必須與當(dāng)時(shí)的門靜脈情況緊密結(jié)合。如果無(wú)法實(shí)現(xiàn)這種狀態(tài)時(shí)，要適當(dāng)調(diào)整伸入門靜脈端的支架的長(zhǎng)短，避免支架在自身的塑形過(guò)程中與血管成角過(guò)大或血管壁堵住支架端口，成為所謂的“蓋帽”，增加狹窄的機(jī)會(huì)或給分流道再次處理時(shí)帶來(lái)困難；4)在肝臟淤血增大或年齡輕的患者，分流后肝臟體積會(huì)有明顯的變化。支架會(huì)有塑形的變化，這種變化必須要預(yù)估在建立的支架的分流通道內(nèi)，合理的狀態(tài)是根據(jù)肝臟變小、變大的變化，支架都會(huì)適應(yīng)這種變化，盡量不影響血液回流；5)覆膜支架覆蓋下腔靜脈、肝靜脈、肝實(shí)質(zhì)和門靜脈穿刺口[10]；6)廣義分流道血流通暢、整體角度合理；7)分流前后即時(shí)門靜脈直接壓力下降20%以上，24小時(shí)后下降30%以上。一般PPG降至12 mmHg以下或分流前后PPG下降>25%。必須與臨床癥狀和體征緊密結(jié)合判斷[6]；8)個(gè)體化選擇支架分流直徑，如10 mm、8 mm、7 mm。特殊情況需要一個(gè)以上的分流道[17]；9)分流后靜脈曲張基本消失、肝臟門靜脈灌注減少；10)圍手術(shù)期內(nèi)和TIPS術(shù)后6個(gè)月內(nèi)未發(fā)生與分流道直接相關(guān)的需要特殊處理的嚴(yán)重問題。

5 分流道異常與處理

在初學(xué)者或不熟練的術(shù)者，這種情況并不少見。主要表現(xiàn)為近遠(yuǎn)端支架突出過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短、直徑選擇不合理、支架移位、角度不合理、支架近遠(yuǎn)端端側(cè)緊貼血管壁、分流道過(guò)長(zhǎng)、分流道無(wú)功能或分流道分流不通暢、支架與血栓之間的關(guān)系處理不當(dāng)、TIPS支架與其他支架的關(guān)系處理不合理等。帶來(lái)的后果就是無(wú)效、短期有效、長(zhǎng)期效果不理想或引起嚴(yán)重的不良后果，如肝功能衰竭、心功能衰竭等[18]。由于植入支架時(shí)嚴(yán)重異常，支架全部在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)、支架的近端或遠(yuǎn)端在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，沒有血流通過(guò)或僅有少量血流通過(guò)，門靜脈壓力基本沒有變化，這樣的TIPS手術(shù)不但沒有意義，而且可能給后續(xù)的治療或建立分流通道帶來(lái)一定的難度。處理的方法就是在原支架內(nèi)再植入支架建立分流通道，一般預(yù)估植入后的最小分流直徑應(yīng)該>6 mm。如果不能實(shí)現(xiàn)，則重新建立有意義的分流通道。對(duì)門靜脈血栓的患者，在植入支架后，分流道完全沒有血流，對(duì)這類患者必須進(jìn)行局部處理，包括碎栓、取栓、拉栓、溶栓等，直至達(dá)到合理的分流道標(biāo)準(zhǔn)[18]。對(duì)于各種原因?qū)е碌闹Ъ苤踩氘惓?，如支架近端卡在肝靜脈、下腔靜脈、門靜脈壁上或支架兩端發(fā)生“蓋帽”現(xiàn)象，只有部分血流通過(guò)。處理的方法是，對(duì)有問題的支架端，再植入支架。在植入支架后，影響分流道的原因處理不徹底，結(jié)果導(dǎo)致分流道僅能發(fā)揮部分功能，如影響血流的血栓，應(yīng)該進(jìn)行局部處理，直至達(dá)到合理的分流道標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)臨床分析不透徹和不準(zhǔn)確，產(chǎn)生分流不足的患者，如動(dòng)脈門靜脈瘺、門靜脈壓力非常高等，有時(shí)需要建立兩個(gè)分流通道。對(duì)于分流量過(guò)大的患者，如存在肝功能很差、心功能異常等，有時(shí)需要術(shù)中直接限流，以避免引起肝功能和心功能衰竭[4]。