犬咬傷繼發(fā)孢子絲菌病1例

孫瑾鵬 劉士瑞 高瑞佳 李福秋

(吉林大學第二醫(yī)院皮膚科,長春 130000)

1 臨床資料

患兒，女，5歲。左側小腿外側出現(xiàn)數(shù)個花生米大小囊腫性暗紅色結節(jié)1個月余。患兒于2個月前左側小腿外側不慎被犬咬傷，當時未予特殊處理，傷口一直未完全愈合。1個月后，該處出現(xiàn)無痛性紅色丘疹、結節(jié)，并逐漸增大增多，在當?shù)蒯t(yī)院按皮膚一般感染處理，未見好轉。隨后該處出現(xiàn)花生豆大囊腫性暗紅色結節(jié)，逐漸增多，自覺癥狀不明顯，無明顯瘙癢感。患兒家長為求進一步診治，來我院皮膚科門診就診。

體格檢查：一般情況好，各系統(tǒng)檢查無明顯異常。皮膚科情況：左側小腿外側數(shù)個花生米大小的囊腫性暗紅色結節(jié)，觸之無明顯疼痛，部分皮損有波動感(見圖1a)。左側腹股溝、腘窩未觸及淋巴結腫大。根據(jù)患兒病史、癥狀體征初步診斷為孢子絲菌病。為明確診斷，行組織病理學檢查、皮膚組織真菌培養(yǎng)及分子鑒定。組織病理學檢查可見真皮內混合細胞性炎性肉芽腫(見圖2)。同時在25℃下行皮膚組織真菌培養(yǎng)，14 d后見乳白色至黑褐色褶皺狀菌落形成(見圖3)。玻片培養(yǎng)：顯微鏡下見近似垂直于主菌絲的分生孢子柄，頂部形成梅花狀分生孢子(見圖4)。提取DNA片段,經ITS1/ITS4擴增、測序,測序結果經BLAST比對,鑒定為球型孢子絲菌。根據(jù)患兒病史、癥狀體征、病理結果以及真菌培養(yǎng)和分子鑒定結果明確診斷為孢子絲菌病。該患兒體重為20 kg，給與伊曲康唑膠囊50 mg/次，2次/日，囑飯后牛奶送服；同時局部外用盧立康唑軟膏，2次/日；3個月后復查，皮疹較前明顯變平縮小(見圖1b)。目前，該患兒已停藥，仍在隨訪中，治療期間定期監(jiān)測肝功，未見異常。

2 討 論

孢子絲菌病是由申克孢子絲菌復合體感染皮膚、皮下組織、黏膜和局部淋巴系統(tǒng)所引起的慢性感染性疾病,偶可播散全身,引起多系統(tǒng)性損害[1]。本病為人畜共患性疾病，動物中兔、貓、羊、鼠 、猴 、犬等均可感染本菌而發(fā)病，傳染源是患本病的人或動物, 傳播的媒介主要是被孢子絲菌污染的柴草、腐植和土壤等，傳播途徑主要是皮膚受到外傷時病原菌乘機植入, 較少情況下可通過呼吸道吸入病原菌而致病，研究顯示，在動物的皮損和皮毛中可分離出孢子絲菌， 因此貓犬咬抓、家禽啄蹬、昆蟲叮咬等也可使人感染本菌而致病[2]。

孢子絲菌病在全世界廣泛流行，根據(jù)國外文獻報道顯示，孢子絲菌病為人畜共患病，以貓作為傳染源多見，病貓的咬傷和抓傷能夠有效傳播真菌，任何一種感染途徑都是從局部皮膚開始，發(fā)展成結節(jié)狀潰爛病變，最終從創(chuàng)傷部位通過淋巴系統(tǒng)擴散，并對宿主的其他器官造成損害[3]。創(chuàng)傷植入和人畜共患病傳播被認為是孢子絲菌向成人和兒童傳播的重要機制[4-5]。犬孢子絲菌病感染的明確診斷是基于滲出物的細胞學檢查，活檢標本的組織病理學檢查或通過真菌培養(yǎng)分離出申克孢子絲菌[6]。

本例患兒常年居住在農村偏遠地區(qū)，村莊平日喜焚燒玉米秸稈等農作物提供生活能源，故分析該患兒患孢子絲菌病可能原因有二：①患兒被犬咬傷后，傷口處接觸被孢子絲菌污染的柴草、腐植和土壤等，病原菌乘機植入；②咬傷患兒的犬自身攜帶孢子絲菌，通過犬咬傷的傳播途徑使人致病。遺憾的是患兒被犬咬傷后，患兒家屬將犬處理，無法追蹤其去處，因此無法確定咬傷患兒的犬是否自身攜帶孢子絲菌。本例孢子絲菌病由于犬咬傷后致病，這是個容易忽視的病因。大部分醫(yī)生接診時，由于犬咬傷史，可能會考慮炎癥反應，進行抗感染及對癥支持治療，而易忽視真菌感染的可能。筆者查閱國內相關文獻，僅發(fā)現(xiàn)1例1995年報道由犬咬傷所致的孢子絲菌病[7]，因此病較為少見，臨床醫(yī)生應提高對本病的認識。同時也給臨床醫(yī)生提示，詢問病史時要全面，應仔細詢問是否有外傷史(包括貓犬咬傷史以及蚊蟲叮咬史等)，行必要的實驗室檢查，以免誤診，耽誤患者病情。