qSOFA評(píng)分聯(lián)合中性粒細(xì)胞CD64指數(shù)對(duì)惡性血液病患者血流感染的早期診斷價(jià)值*

武 坤，祝艷翠，袁 峰，楊金榮，程沈菊，李艷紅，聶 波△

1.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科/云南省檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/臨床檢驗(yàn)診斷省創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)，云南昆明650032;2.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，云南昆明 650032;3.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，云南昆明 650032;4.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液科/云南省血液病研究中心，云南昆明 650032

惡性血液病患者在化療后會(huì)出現(xiàn)不同程度骨髓抑制，加之原發(fā)病灶的影響，導(dǎo)致患者體內(nèi)免疫防御功能低下，細(xì)菌、真菌等病原微生物通過(guò)黏膜屏障進(jìn)入血液后繁殖、釋放產(chǎn)物而引起血流感染[1-2]。病原微生物進(jìn)入血液后可迅速誘導(dǎo)炎癥因子大量生成，而惡性血液病患者本身抵抗力較弱，患者可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征，給患者造成嚴(yán)重傷害甚至致其死亡[3]。因此，在早期對(duì)患者的血流感染進(jìn)行診斷，有助于預(yù)防疾病的進(jìn)一步進(jìn)展及提高臨床治療有效率。血培養(yǎng)是血流感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但是其干擾因素多、診斷時(shí)間較長(zhǎng)及陽(yáng)性率低，不利于惡性血液病患者血流感染的診治?？焖傩蜇炂鞴偎ソ咴u(píng)估(qSOFA)評(píng)分被認(rèn)為對(duì)感染性疾病，尤其是膿毒血癥的早期診斷、結(jié)局預(yù)測(cè)有較高的效能[4]。中性粒細(xì)胞CD64指數(shù)(簡(jiǎn)稱CD64指數(shù))是一種新興的感染性疾病診斷指標(biāo)，其原理基于感染發(fā)生后呈陽(yáng)性表達(dá)的中性粒細(xì)胞數(shù)量會(huì)快速增加，與機(jī)體感染嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[5]。然而，二者聯(lián)合應(yīng)用對(duì)惡性血液病患者血流感染的早期診斷有無(wú)意義，目前還缺乏相關(guān)報(bào)道。因此，本研究選擇qSOFA評(píng)分聯(lián)合CD64指數(shù)對(duì)惡性血液病患者血流感染的早期診斷價(jià)值進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院2019年6月至2020年6月收治的惡性血液病合并血流感染患者45例為研究對(duì)象(感染組)，均符合《血液病學(xué)診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中惡性血液病診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男21例，女24例；年齡18～72歲，中位年齡34歲；病種：急性髓細(xì)胞白血病15例，急性淋巴細(xì)胞白血病8例，再生障礙性貧血3例，多發(fā)性骨髓瘤6例，慢性粒細(xì)胞白血病6例，淋巴瘤4例，其他3例；菌種：革蘭陽(yáng)性菌感染14例，革蘭陰性菌感染27例，真菌感染4例；血流感染致死亡11例，存活34例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均符合惡性血液病及血流感染診斷；(2)年齡≥18歲；(3)均在住院期間接受化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入組前接受抗菌藥物或激素等治療；(2)病歷資料不全；(3)合并其他影響中性粒細(xì)胞數(shù)量的疾病。另選擇同期在本院治療的惡性血液病無(wú)血流感染患者45例作為對(duì)照(非感染組)。其中男25例，女20例；年齡18～72歲，中位年齡37歲；病種：急性髓細(xì)胞白血病17例，急性淋巴細(xì)胞白血病8例，再生障礙性貧血2例，多發(fā)性骨髓瘤5例，慢性粒細(xì)胞白血病5例，淋巴瘤4例，其他4例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者或家屬均知曉本研究目的、過(guò)程及意義，簽署知情同意書。本研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)支持。

1.2血流感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床癥狀為體溫>38 ℃或者<36 ℃，伴或不伴寒戰(zhàn)，同時(shí)伴有以下任意情況：(1)明顯膿毒血癥癥狀；(2)存在原發(fā)感染病灶或血流入侵途徑；(3)皮下瘀斑、瘀點(diǎn)或肝脾腫大；(4)中性粒細(xì)胞增多并伴有核左移現(xiàn)象；(5)血壓下降。實(shí)驗(yàn)室診斷：兩次或以上血培養(yǎng)分離出病原微生物。

1.3方法

1.3.1標(biāo)本采集 感染組患者在出現(xiàn)臨床癥狀、未進(jìn)行抗菌藥物治療前取3～5 mL靜脈全血，EDTA抗凝，保存于-20 ℃冰箱待測(cè)。

1.3.2CD64指數(shù)測(cè)定 采用BD FACSCanto Ⅱ流式細(xì)胞儀(BD公司，美國(guó))測(cè)定CD64指數(shù)，購(gòu)買配套成品試劑盒，并嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行操作：流式管做好每一標(biāo)本標(biāo)記，于流式管底部依次加入10 μL CD64試劑、10 μL CD45-PerCP試劑、100 μL待測(cè)標(biāo)本，避光孵育15 min；管內(nèi)加入2 mL血細(xì)胞分析用溶血?jiǎng)?，避光孵?5 min；加入4 mL細(xì)胞染色緩沖液，1 700 r/min離心5min后上機(jī)測(cè)定。CD64指數(shù)=中性粒細(xì)胞CD64/淋巴細(xì)胞CD64×100%。

1.3.3腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細(xì)胞介素(IL)-6測(cè)定 取血清標(biāo)本，采用BD FACSCanto Ⅱ流式細(xì)胞儀進(jìn)行測(cè)定，購(gòu)買配套成品試劑盒，并嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行操作。

1.3.4降鈣素原(PCT)測(cè)定 取血清標(biāo)本，采用Mini-VIDAS全自動(dòng)免疫熒光分析儀與配套試劑盒進(jìn)行PCT 定量檢測(cè)。

1.3.5qSOFA評(píng)分 在患者未進(jìn)行抗菌藥物治療前計(jì)算qSOFA評(píng)分，標(biāo)準(zhǔn)：格拉斯哥昏迷指數(shù)≤13分，收縮壓≤100 mm Hg，呼吸頻率≥22次/分，每項(xiàng)計(jì)1分，共計(jì)3分。

2 結(jié) 果

2.1各組qSOFA評(píng)分比較 感染組患者qSOFA評(píng)分為(1.72±0.43)分，明顯高于非感染組患者的(0.68±0.12)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而感染組中死亡患者qSOFA評(píng)分為(2.15±0.46)分，明顯高于非死亡患者的(1.58±0.32)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2各組CD64指數(shù)比較 感染組患者CD64指數(shù)為72.9%±10.7%，明顯高于非感染組的40.2%±6.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。感染組中死亡患者CD64指數(shù)為84.7%±14.5%，明顯高于非死亡患者的69.1%±13.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3各組TNF-α水平比較 感染組患者TNF-α水平為(62.5±8.6)pg/mL，明顯高于非感染組的(11.6±3.1)pg/mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在感染組組內(nèi)比較中，死亡患者TNF-α水平為(85.9±11.3)pg/mL，非死亡患者為(54.9±8.5)pg/mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4各組IL-6水平比較 感染組患者IL-6水平為(172.6±18.5)mg/L，明顯高于非感染組的(85.3±7.2)mg/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在感染組組內(nèi)比較中，死亡患者IL-6水平為(197.3±20.6)mg/L，非死亡患者為(151.6±22.4)mg/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.5qSOFA評(píng)分、CD64指數(shù)與TNF-α、IL-6的相關(guān)性 qSOFA評(píng)分與TNF-α水平呈正相關(guān)(r=0.410，P=0.005)，CD64指數(shù)與TNF-α水平呈正相關(guān)(r=0.380，P=0.010)，qSOFA評(píng)分與IL-6水平呈正相關(guān)(r=0.682，P<0.05)，CD64指數(shù)與IL-6水平呈正相關(guān)(r=0.344，P=0.021)。見(jiàn)圖1。

注：A、B分別為TNF-α水平與qSOFA評(píng)分、CD64指數(shù)的相關(guān)性；C、D分別為IL-6水平與qSOFA評(píng)分、CD64指數(shù)的相關(guān)性。

2.6qSOFA評(píng)分聯(lián)合CD64指數(shù)對(duì)惡性血液病患者血流感染的診斷效能 qSOFA評(píng)分、CD64指數(shù)對(duì)惡性血液病患者血流感染都具有早期診斷價(jià)值，曲線下面積分別為0.637(95%CI：0.682～0.755)、0.705(95%CI：0.695～0.813)。qSOFA評(píng)分、CD64指數(shù)對(duì)惡性血液病患者血流感染的診斷效能比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。qSOFA評(píng)分聯(lián)合CD64指數(shù)診斷惡性血液病患者血流感染的曲線下面積為0.878(95%CI：0.831～0.926)，靈敏度為88.2%，特異度為75.1%，二者聯(lián)合檢測(cè)顯示出更高的診斷效能。與傳統(tǒng)感染性指標(biāo)PCT比較，CD64指數(shù)單項(xiàng)、qSOFA評(píng)分聯(lián)合CD64指數(shù)的診斷效能均更高。見(jiàn)圖2，表1。

表1 相關(guān)指標(biāo)診斷血流感染的效能比較

圖2 qSOFA評(píng)分、CD64指數(shù)、PCT診斷惡性血液病患者血流感染的ROC曲線

2.7Logistic回歸分析惡性血液病患者血流感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素 將TNF-α、qSOFA評(píng)分、CD64指數(shù)進(jìn)行血流感染的危險(xiǎn)因素分析，Logistic回歸分析結(jié)果顯示，qSOFA評(píng)分、CD64指數(shù)、TNF-α、IL-6均是惡性血液病患者血流感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 血流感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素

3 討 論

化療仍然是當(dāng)前惡性血液病治療的主要方法之一，雖然化療可以促進(jìn)患者病情緩解、延長(zhǎng)緩解狀態(tài)持續(xù)時(shí)間，然而其弊端在于增強(qiáng)骨髓抑制作用、降低患者抵抗力，不利于患者對(duì)抗感染，還可導(dǎo)致血流感染的發(fā)生[2,7]。由于患者基礎(chǔ)疾病的存在，增殖失控、成熟障礙及失去分化能力的惡性細(xì)胞，如白血病細(xì)胞等廣泛浸潤(rùn)骨髓及髓外組織器官，抑制患者骨髓正常造血功能并破壞髓外淋巴器官，從而損傷正常免疫功能，增加患者發(fā)生血流感染的可能性。惡性血液病合并血流感染后，一方面由于感染導(dǎo)致的炎性反應(yīng)，甚至是全身炎癥反應(yīng)綜合征給機(jī)體造成傷害，另一方面暫?；煏?huì)延遲疾病緩解，嚴(yán)重威脅患者生命安全。相關(guān)研究顯示，在化療期骨髓抑制初始階段是否合并血流感染是患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]。因此，在發(fā)病早期對(duì)惡性血液病合并血流感染進(jìn)行準(zhǔn)確診斷并采取積極干預(yù)措施，會(huì)讓患者獲益。

血流感染在早期并不具備特征性臨床體征，多表現(xiàn)為發(fā)熱，而化療期間惡性血液病患者出現(xiàn)發(fā)熱的原因眾多，因此臨床對(duì)該病的診斷缺乏及時(shí)、準(zhǔn)確的方法。盡管C反應(yīng)蛋白(CRP)等感染相關(guān)蛋白、PCT及紅細(xì)胞沉降率等能在一定程度上對(duì)血流感染患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)，但是這些指標(biāo)容易受到機(jī)體內(nèi)環(huán)境影響，特異度、靈敏度都不高，在血流感染的早期診斷中有一定局限性。血培養(yǎng)也不能用于血流感染的早期診斷。本研究將qSOFA評(píng)分與CD64指數(shù)用于惡性血液病合并血流感染的早期診斷，發(fā)現(xiàn)其具有較好的診斷價(jià)值。

qSOFA評(píng)分常用于膿毒癥診斷與預(yù)后判斷，其優(yōu)點(diǎn)在于無(wú)須依賴實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，可在床旁快速對(duì)有器官衰竭風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行評(píng)分，容易獲得診斷數(shù)據(jù)。qSOFA評(píng)分可以識(shí)別早期膿毒癥，并且對(duì)患者后期重癥監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)化率、28 d病死率有預(yù)測(cè)作用[9]。SEYMOUR等[10]對(duì)超過(guò)74 000例患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)以qSOFA評(píng)分≥2分為標(biāo)準(zhǔn)篩選可疑膿毒癥患者，最終確診者達(dá)75%。雖然早期血流感染并未達(dá)到膿毒癥對(duì)器官的損傷程度，但是惡性血液病患者多是在化療期間發(fā)生感染，且造血器官、免疫器官受損，所以相較于普通人群的血流感染，惡性血液病患者可能受到的損傷更為明顯。本研究結(jié)果顯示，感染組qSOFA評(píng)分明顯高于非感染組，并且感染組中死亡患者qSOFA評(píng)分較非死亡患者明顯更高，表明qSOFA評(píng)分在血液病合并血流感染早期即可出現(xiàn)變化，可能與患者病死率有一定關(guān)系。

CD64作為IgG表面的Fc片段，在免疫復(fù)合物清除、吞噬，抗原提呈，炎癥介質(zhì)釋放等多種免疫應(yīng)答過(guò)程中發(fā)揮作用，其受到多種細(xì)胞因子變化的調(diào)節(jié)[11]。正常情況下，CD64在中性粒細(xì)胞呈低表達(dá)，但是當(dāng)機(jī)體發(fā)生感染，尤其是細(xì)菌感染時(shí)中性粒細(xì)胞接觸到細(xì)菌的細(xì)胞壁成分、細(xì)胞因子時(shí)可促使其表達(dá)上調(diào)。此外，CD64還可以在感染后放大細(xì)胞因子釋放、抗體介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用等免疫效應(yīng)[12]。機(jī)體感染時(shí)，CD64陽(yáng)性中性粒細(xì)胞水平在4～6 h內(nèi)可明顯升高，并且其升高水平還與感染嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[13]。隨著流式細(xì)胞儀檢測(cè)技術(shù)的不斷普及，CD64指數(shù)不斷被應(yīng)用于感染性疾病的臨床診斷，在肺部感染[14]、膿毒癥[15]等診斷中均體現(xiàn)出較高的效能，其水平與不良預(yù)后具有相關(guān)性。本研究結(jié)果顯示，CD64指數(shù)在感染組患者中明顯升高，并且在死亡患者中升高更為顯著，表明CD64指數(shù)在惡性血液病合并血流感染早期可出現(xiàn)改變，這與郭曉艷等[16]的研究結(jié)果相符。

血流感染后，機(jī)體在病原微生物作用下會(huì)迅速分泌細(xì)胞因子，而這些細(xì)胞因子可能導(dǎo)致膿毒癥、敗血癥、全身炎癥反應(yīng)綜合征甚至多器官障礙綜合征發(fā)生，部分細(xì)胞因子，如TNF-α、IL-6在臨床癥狀出現(xiàn)之前即出現(xiàn)明顯改變。本研究結(jié)果顯示，血流感染患者TNF-α、IL-6水平明顯升高，與ZIMMET等[17]研究結(jié)果相符。進(jìn)一步分析qSOFA評(píng)分、CD64指數(shù)與TNF-α、IL-6的相關(guān)性，結(jié)果顯示二者均與TNF-α、IL-6呈正相關(guān)(P<0.05)，提示二者在一定程度上可反映體內(nèi)炎癥應(yīng)答情況。本研究通過(guò)ROC曲線分析各指標(biāo)的診斷價(jià)值，發(fā)現(xiàn)qSOFA評(píng)分、CD64指數(shù)具備對(duì)惡性血液病合并血流感染的早期診斷價(jià)值。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，二者聯(lián)合診斷會(huì)獲得更大的曲線下面積和更高的靈敏度、特異度，并且診斷效能高于傳統(tǒng)細(xì)菌感染指標(biāo)PCT，表明qSOFA評(píng)分與CD64指數(shù)聯(lián)合應(yīng)用是對(duì)惡性血液病合并血流感染早期診斷的可行方案。本研究得出qSOFA評(píng)分的cut-off值為1.5分，由于該評(píng)分只有1、2、3分3個(gè)有效得分檔次，因此建議將qSOFA評(píng)分≥2分的患者作為極高危血流感染人群進(jìn)行處理，1～<2分患者也應(yīng)該密切關(guān)注臨床癥狀、監(jiān)測(cè)感染指標(biāo)，盡早進(jìn)行積極干預(yù)。本研究Logistic回歸分析顯示,qSOFA評(píng)分、CD64指數(shù)、TNF-α、IL-6均是惡性血液病患者血流感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素。因此，在臨床工作中需要密切關(guān)注惡性血液病患者qSOFA評(píng)分、CD64指數(shù)的變化情況。

綜上所述，qSOFA評(píng)分、CD64指數(shù)在惡性血液病患者血流感染早期即會(huì)出現(xiàn)明顯變化，二者聯(lián)合應(yīng)用可對(duì)惡性血液病早期血流感染進(jìn)行診斷。但是本研究受限于研究病例數(shù)不足，研究結(jié)果存在一定局限性，在后期的研究中筆者會(huì)與相關(guān)單位聯(lián)合，加大樣本量并進(jìn)行多中心研究，以期為該方案獲得理論支撐。