糖化血紅蛋白預(yù)測(cè)腦梗死rt-PA靜脈溶栓患者預(yù)后的研究*

王夢(mèng)迪,滕瑞祥△,馬榮榮,楊定春,覃 亮

1.江蘇省淮安市康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇淮安 211600；2.江蘇省淮安市金湖縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇淮安 211600；3.河北大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，河北保定 071000

腦梗死屬于常見(jiàn)腦血管疾病之一，其發(fā)病機(jī)制為腦組織血流閉塞而導(dǎo)致的相應(yīng)供血區(qū)域腦細(xì)胞缺血、缺氧，甚至凋亡，繼而出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。該病多發(fā)于中老年人群，具有較高的發(fā)病率和致死率，給患者的生命安全帶來(lái)了巨大的威脅[1-3]。目前臨床多以溶栓治療為主，其中重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)靜脈溶栓是腦梗死患者較為常用的治療方法，在發(fā)病后5 h內(nèi)采用靜脈溶栓治療能快速改善腦梗死患者神經(jīng)功能，降低致殘率及病死率[4-5]。糖化血紅蛋白(HbA1c)水平升高是腦梗死的危險(xiǎn)因素之一，血糖指標(biāo)異常也是腦梗死患者的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)，對(duì)HbA1c進(jìn)行檢測(cè)能評(píng)估患者最近的血糖水平。為改善腦梗死rt-PA靜脈溶栓患者的預(yù)后，有必要對(duì)其臨床相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行分析[6]。本研究選取2018年6月至2020年1月于淮安市金湖縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診并接受rt-PA靜脈溶栓治療的急性腦梗死患者50例，探討HbA1c預(yù)測(cè)腦梗死rt-PA靜脈溶栓患者預(yù)后的價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2018年6月至2020年1月于淮安市金湖縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科接受rt-PA靜脈溶栓治療的50例急性腦梗死患者的臨床資料，依據(jù)患者短期預(yù)后情況分為預(yù)后良好組(27例)與預(yù)后不良組(23例)。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)神經(jīng)科專業(yè)委員會(huì)擬定的《中國(guó)腦梗死中西醫(yī)結(jié)合診治指南(2017)》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，且均接受rt-PA靜脈溶栓治療；(2)年齡18～85歲；(3)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)評(píng)分[8]≥5分；(4)可進(jìn)行隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在免疫系統(tǒng)疾病或凝血功能障礙者；(2)對(duì)靜脈溶栓藥物過(guò)敏者；(3)合并嚴(yán)重心腦血管疾病者；(4)臨床資料不完善者；(5)特殊人群，如精神異常、濫用藥物者。

1.2方法 (1)溶栓方法：使用德國(guó)Boehringer Ingelheim公司生產(chǎn)的靜脈溶栓藥物rt-PA，以0.9 mg/kg確定溶栓劑量，最大劑量控制在90 mg以內(nèi)，將總劑量的10%在1 min內(nèi)靜脈推注，剩余90%用靜脈輸液泵在1 h內(nèi)滴注。在患者接受溶栓藥物治療的同時(shí)，密切觀察患者生命體征。(2)分組方法：根據(jù)改良Rankiin評(píng)分(MRS評(píng)分)[9]進(jìn)行分組，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。溶栓治療3個(gè)月后MRS評(píng)分在0～2分為預(yù)后良好組(27例)，>2～6分為預(yù)后不良組(23例)。(3)NIHSS評(píng)分：包括意識(shí)水平、凝視、視野、面癱、上下肢運(yùn)動(dòng)、共濟(jì)失調(diào)、感覺(jué)、語(yǔ)言、構(gòu)音障礙、忽視癥等方面，得分范圍為0～42分，得分越高，提示神經(jīng)功能缺損程度越重。(4)收集兩組患者的一般資料及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。(5)HbA1c檢測(cè)：分別在治療前后取兩組患者指端末梢血，使用Bayer Health Care Lcc公司生產(chǎn)的便攜式血糖檢測(cè)儀及配套試紙檢測(cè)HbA1c水平。

表1 MRS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié) 果

2.1影響腦梗死rt-PA靜脈溶栓患者預(yù)后的單因素分析 經(jīng)單因素分析，兩組患者年齡、性別、高血壓史和吸煙史比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；預(yù)后良好組發(fā)病到溶栓時(shí)間明顯短于預(yù)后不良組，NIHSS評(píng)分、MRS評(píng)分和HbA1c水平明顯低于預(yù)后不良組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 影響腦梗死rt-PA靜脈溶栓患者預(yù)后的單因素分析

2.2HbA1c水平預(yù)測(cè)腦梗死rt-PA靜脈溶栓患者預(yù)后的ROC曲線分析 經(jīng)ROC曲線分析，HbA1c水平預(yù)測(cè)腦梗死rt-PA靜脈溶栓患者預(yù)后的曲線下面積為0.738，95%CI為0.651～0.825，最佳截?cái)嘀禐?.785 mmol/L，靈敏度為0.567，特異度為0.750。見(jiàn)圖1。

圖1 HbA1c水平預(yù)測(cè)腦梗死rt-PA靜脈溶栓患者預(yù)后的ROC曲線

2.3影響腦梗死rt-PA靜脈溶栓患者預(yù)后的多因素Logistic回歸分析 如表3所示，經(jīng)多因素分析證實(shí)，發(fā)病到溶栓時(shí)間、NIHSS評(píng)分、MRS評(píng)分和HbA1c是腦梗死rt-PA靜脈溶栓患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。

表3 影響腦梗死rt-PA靜脈溶栓患者預(yù)后的多因素Logistic回歸分析

2.4HbA1c水平與MRS評(píng)分、NIHSS評(píng)分的相關(guān)性分析 相關(guān)性分析結(jié)果提示，HbA1c水平與MRS評(píng)分、NIHSS評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.396、0.327，P<0.05)。

3 討 論

腦梗死是嚴(yán)重威脅我國(guó)人民健康和生命安全的主要疾病，屬于腦血管疾病的范疇。目前隨著介入治療手段的進(jìn)步，腦梗死前期的治療手段也越來(lái)越多，如腦血栓動(dòng)脈內(nèi)溶栓、急性缺血性卒中機(jī)械取栓、機(jī)械性碎栓等。其中rt-PA靜脈溶栓仍是當(dāng)今世界范圍內(nèi)最為常用的治療急性腦梗死的方法[10-11]。rt-PA是一種專一性強(qiáng)的溶栓治療藥物，具有纖維蛋白專一性，當(dāng)和纖維蛋白發(fā)生反應(yīng)時(shí)，rt-PA會(huì)被迅速激活，促進(jìn)纖溶酶原活化為纖溶酶，分解纖維蛋白，從而溶解血栓，恢復(fù)血管血流[12-14]。該技術(shù)易于操作，創(chuàng)傷小，且治療時(shí)間短，適用于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用[15]。

HbA1c是紅細(xì)胞中的血紅蛋白和血清里的糖類相結(jié)合的產(chǎn)物，由緩和、連續(xù)且不可逆的糖化反應(yīng)生成，其生成效率和紅細(xì)胞所在環(huán)境中的血糖水平有關(guān)[16]。HbA1c可調(diào)控機(jī)體氧化反應(yīng)，過(guò)高水平的HbA1c會(huì)造成氧合血紅蛋白(HbO2)的轉(zhuǎn)化率下降，削弱血紅蛋白載氧能力，引起氧利用障礙性缺氧。HbA1c還能調(diào)控內(nèi)皮細(xì)胞及組織細(xì)胞的細(xì)胞膜上受體的開(kāi)啟等[17]。在健康人群血管壁上，HbA1c受體較少，但如果發(fā)生血管性病變，HbA1c被大量釋放，并與其受體結(jié)合后會(huì)啟動(dòng)凝血反應(yīng)，促進(jìn)內(nèi)皮素-1的生成，誘導(dǎo)管腔收窄和血栓形成。急性腦梗死患者常并發(fā)血糖水平上升，HbA1c作為一項(xiàng)評(píng)估血糖水平的主要指標(biāo)，可為臨床醫(yī)師分析血糖升高的原因提供一定的參考。此外，還有研究表明，HbA1c水平與腦梗死患者預(yù)后有關(guān)[18]。急性腦梗死患者常伴有血糖升高，長(zhǎng)期高血糖環(huán)境會(huì)促進(jìn)機(jī)體血管收縮因子、炎癥因子、激素的分泌以及活性氧的生成，造成腦部血管和神經(jīng)元損傷，破壞血腦屏障以及引起神經(jīng)組織缺血、缺氧，加重病情[19]。相關(guān)報(bào)道指出，HbA1c水平越高，越易出現(xiàn)慢性并發(fā)癥，相反，則會(huì)降低患者的病死率和致殘率，并下調(diào)心腦血管疾病及微血管病變的發(fā)生率。因此，在慢性炎癥的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中可以利用HbA1c水平進(jìn)行評(píng)估[20]。

本研究結(jié)果顯示，預(yù)后良好組發(fā)病到溶栓時(shí)間短于預(yù)后不良組(P<0.05)，NIHSS評(píng)分、MRS評(píng)分和HbA1c水平明顯低于預(yù)后不良組(P<0.05)，提示以上項(xiàng)目可能對(duì)腦梗死rt-PA靜脈溶栓患者預(yù)后造成不良影響。采用ROC曲線探討HbA1c在預(yù)測(cè)腦梗死rt-PA靜脈溶栓患者預(yù)后中的價(jià)值，結(jié)果顯示，曲線下面積大于0.5(0.738)。相關(guān)性分析結(jié)果提示，HbA1c水平和MRS評(píng)分、NIHSS評(píng)分在一定程度上呈正相關(guān)(P<0.05)。

綜上所述，行rt-PA靜脈溶栓的急性腦梗死患者的HbA1c水平高低與其臨床療效及預(yù)后情況息息相關(guān)，HbA1c水平與MRS評(píng)分、NIHSS評(píng)分呈正相關(guān)。將HbA1c作為輔助診斷指標(biāo)納入腦梗死常規(guī)臨床檢測(cè)項(xiàng)目有助于幫助醫(yī)師及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者并發(fā)高血糖的情況并及時(shí)給予相應(yīng)治療措施，對(duì)于改善患者預(yù)后具有一定的指導(dǎo)意義。