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    機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素和預(yù)后措施研究

    2022-03-02 02:22:58和銘潔
    黑龍江醫(yī)藥 2022年2期
    關(guān)鍵詞:病原菌呼吸機(jī)通氣

    和銘潔

    安陽(yáng)市腫瘤醫(yī)院手術(shù)室,河南 安陽(yáng) 455000

    呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)為ICU常見(jiàn)感染,發(fā)生率、死亡率較高。統(tǒng)計(jì)顯示,ICU患者中VAP發(fā)生率約為8%~28%,而死亡率在8%~76%左右,若合并VAP其死亡率可增加1~9倍左右,嚴(yán)重危害患者生命安全[1]。病原菌感染、不規(guī)范使用抗菌藥、自身基礎(chǔ)疾病均可能誘發(fā)VAP,如果防控得當(dāng),可有效降低VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),縮短住院時(shí)間,減少并發(fā)癥發(fā)生,降低病死率,減輕住院負(fù)擔(dān),改善患者生活質(zhì)量[2]。本研究旨在分析發(fā)生VAP的相關(guān)危險(xiǎn)因素,為臨床防治VAP提供理論支持,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2018年7月—2020年5月安陽(yáng)市腫瘤醫(yī)院收治的115例機(jī)械通氣患者為研究對(duì)象,其中女47例,男68例,年齡32~65歲,平均年齡(48.23±8.05)歲。原發(fā)?。耗X出血42例,惡性腫瘤11例,心臟疾病24例,外科大手術(shù)38例。

    1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

    納入標(biāo)準(zhǔn):(1)機(jī)械通氣時(shí)間≥2 d,年齡≥18歲。(2)符合機(jī)械通氣指征,病原菌學(xué)、影像學(xué)檢查資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)消化道出血、消化道手術(shù)史、免疫系統(tǒng)疾病和病原菌學(xué)檢查結(jié)果不明。(2)機(jī)械通氣3 d內(nèi)轉(zhuǎn)院或死亡、機(jī)械通氣時(shí)間<2 d。(3)妊娠期、哺乳期婦女。

    1.3 方法

    (1)病原菌培養(yǎng)。以無(wú)菌吸痰器采集下呼吸道分泌物,采用全自動(dòng)微生物檢測(cè)系統(tǒng)(用法國(guó)梅里埃公司,VITEK-AMS)進(jìn)行細(xì)菌鑒定。(2)分組方法。根據(jù)下呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果、《中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南(2018版)》[3]標(biāo)準(zhǔn)將115例患者分為VAP組42例、非VAP組73例。(3)調(diào)查方法。記錄兩組患者年齡、性別、血糖、胃液pH值、機(jī)械通氣時(shí)間、急性生理和慢性健康評(píng)分(APACHEⅡ),使用H 2受體拮抗劑、利尿劑、糖皮質(zhì)激素時(shí)間,使用抗菌藥物種類(lèi)、腸飼營(yíng)養(yǎng)時(shí)間、侵入性操作情況、制酸劑使用情況及意識(shí)障礙情況。

    1.4 觀察指標(biāo)

    (1)記錄兩組患者感染情況。(2)單因素分析VAP發(fā)生的影響因素。(3)多因素分析VAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn),通過(guò)logistic進(jìn)行多因素回歸分析,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 VAP感染情況

    115例患者中出現(xiàn)42例VAP感染,感染率為36.52%

    (42/115)。

    2.2 單因素分析

    VAP組性別、使用利尿劑時(shí)間、使用糖皮質(zhì)激素時(shí)間、腸飼營(yíng)養(yǎng)時(shí)間與非VAP組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但VAP組年齡、胃液pH值、血糖、機(jī)械通氣時(shí)間、使用H2受體拮抗劑時(shí)間、APACHEⅡ評(píng)分、使用抗菌藥物種類(lèi)及侵入性操作、應(yīng)用制酸劑、意識(shí)障礙情況與非VAP組對(duì)比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

    表1 單因素分析

    2.3 多因素分析

    logistic回歸分析結(jié)果顯示,使用抗菌藥物種類(lèi)>3種、應(yīng)用制酸劑、侵入性操作、意識(shí)障礙為機(jī)械通氣患者VAP獨(dú)立危險(xiǎn)因素,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

    表2 多因素分析

    3 討論

    機(jī)械通氣為常用ICU患者搶救措施,具有創(chuàng)傷輕、操作迅速、簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì),但長(zhǎng)時(shí)間接受機(jī)械輔助呼吸,會(huì)增加患者VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),繼而會(huì)造成住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加,且臨床治療困難、脫機(jī)成功率低[4-7]。因此,針對(duì)機(jī)械通氣VAP患者,積極探討其相關(guān)危險(xiǎn)因素具有重要價(jià)值。

    本研究經(jīng)單因素分析顯示,年齡、血糖、機(jī)械通氣時(shí)間及APACHEⅡ評(píng)分等對(duì)機(jī)械通氣患者出現(xiàn)VAP均有一定影響。分析原因在于隨著年齡增長(zhǎng),機(jī)體免疫力會(huì)逐漸降低,加之心、肺、腦等器官功能衰退,抵抗病原體能力下降,故易出現(xiàn)VAP。高血糖所致血液高滲狀態(tài)可嚴(yán)重影響免疫細(xì)胞吞噬和殺菌能力,從而會(huì)降低機(jī)體抵抗力,增加VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。建立人工氣道會(huì)導(dǎo)致下呼吸道過(guò)濾空氣功能喪失,隨著通氣時(shí)間增加,可延長(zhǎng)外界與氣道直接接觸時(shí)間,故病原菌更易黏附、侵襲下呼吸道,從而引發(fā)VAP[8-10]。而APACHEⅡ評(píng)分高提示患者病情較重,故會(huì)延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間,繼而會(huì)增加VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。另外本研究進(jìn)一步經(jīng)logistic回歸分析顯示,使用抗菌藥物種類(lèi)>3種、應(yīng)用制酸劑、侵入性操作、意識(shí)障礙為機(jī)械通氣患者VAP獨(dú)立危險(xiǎn)因素。多種抗菌藥聯(lián)合使用雖可一定程度提高感染防治效果,但同時(shí)會(huì)造成機(jī)體正常菌群失衡,增強(qiáng)細(xì)菌耐藥性,出現(xiàn)多重耐藥菌,繼而會(huì)增加治療難度,提高VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]。意識(shí)障礙者清除呼吸道分泌物能力較弱,極易出現(xiàn)胃液反流,通常會(huì)選擇制酸劑防治胃潰瘍,從而可造成胃酸堿化,為病原菌侵襲胃腔提供有利條件,因此VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。而接受再次插管、氣管切開(kāi)等侵入性操作可導(dǎo)致患者吞咽反射、咳嗽反射減弱,甚至消失,不利于及時(shí)排出氣道分泌物,故無(wú)法及時(shí)清除氣道中病原菌,更易出現(xiàn)VAP。

    綜合上述分析,本研究認(rèn)為制定下述干預(yù)措施對(duì)預(yù)防VAP發(fā)生有重要實(shí)踐意義:(1)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。定時(shí)消毒病房、換氣通風(fēng),維持室溫15~20°,濕度50%~60%,并每天實(shí)施細(xì)菌培養(yǎng);醫(yī)務(wù)人員接觸患者、無(wú)菌藥品前后以消毒劑、七步洗手法洗手,同時(shí)每日消毒醫(yī)療文書(shū)、醫(yī)療器械、患者周邊物品;嚴(yán)控家屬探視,進(jìn)入病區(qū)需穿消毒隔離帽子、衣物、鞋套。(2)強(qiáng)化機(jī)械通氣護(hù)理。進(jìn)食時(shí)抬高床頭30~45°,預(yù)防食物反流,避免出現(xiàn)誤吸,評(píng)估胃管留置必要性,根據(jù)醫(yī)囑盡早拔出胃管。吸痰時(shí),無(wú)菌布放于呼吸機(jī)螺紋管端口,7 d更換1次呼吸機(jī)管路,若可見(jiàn)明顯分泌物,呼吸機(jī)管路立刻更換,統(tǒng)一配送濕化瓶,無(wú)菌注射用水作為濕化液,依照醫(yī)囑加化痰藥,并及時(shí)更換,定時(shí)進(jìn)行拍背、翻身操作,緩解胃部壓迫,同時(shí)吸痰時(shí)確保動(dòng)作輕柔,避免呼吸道黏膜損傷。(3)口腔清理。常規(guī)檢查口腔,2次/d,以蘸有生理鹽水的棉簽擦拭口腔,防止細(xì)菌滋生,預(yù)防口腔黏膜干燥。(4)藥物干預(yù)。綜合患者病情、病原菌分布、藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理使用抗菌藥,杜絕濫用,規(guī)范抗生素使用時(shí)間、劑量、用藥方法,防止耐藥菌株產(chǎn)生,伴有應(yīng)激性潰瘍者,采用H2受體抑制劑治療,減少制酸劑使用。

    綜上所述,使用抗菌藥物種類(lèi)>3種、應(yīng)用制酸劑、侵入性操作、意識(shí)障礙為機(jī)械通氣患者VAP的重要危險(xiǎn)因素,臨床需盡早明確上述因素,采取科學(xué)、有效的干預(yù)措施,以減少VAP發(fā)生,改善預(yù)后。

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