自制低壓給氧裝置在胸科手術(shù)中的應(yīng)用及效果評(píng)價(jià)

劉勝?gòu)?qiáng) 萬(wàn)政佐 陳欣 龔國(guó)麗 周蓉 溫小紅

隨著社會(huì)發(fā)展、環(huán)境影響、胸外科手術(shù)也越來(lái)越多。單肺通氣（OLV）廣泛用于胸科手術(shù)，但這種非生理通氣方式易因氧合不良而造成低氧血癥［1］。低氧血癥易引起或誘發(fā)心肌缺血、心律失常、神經(jīng)功能障礙等并發(fā)癥，直接影響患者的蘇醒和預(yù)后。因此，如何解決胸科手術(shù)單肺通氣時(shí)低氧血癥問題越來(lái)越受到臨床工作者的廣泛關(guān)注與重視。目前，臨床對(duì)通氣模式、呼吸參數(shù)等不斷地研究，幾乎都證實(shí)了對(duì)術(shù)側(cè)肺實(shí)施合適壓力的持續(xù)氣道正壓通氣［2］（CPAP）可顯著提高血氧分壓又不影響手術(shù)操作。本研究模擬CPAP，應(yīng)用自制低壓給氧裝置于胸科手術(shù)單肺通氣時(shí)術(shù)側(cè)肺吹氧，擬評(píng)價(jià)其應(yīng)用可行性及臨床效果，為預(yù)防或治療單肺通氣時(shí)低氧血癥提供方法和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年1月至2020年6月本院擇期肺手術(shù)患者60例，性別不限，年齡18～75歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，術(shù)前無(wú)嚴(yán)重心血管、肝、腎疾病史，無(wú)支氣管哮喘、慢性支氣管炎、氣道梗阻等病史，無(wú)精神類藥物服用史。排除標(biāo)準(zhǔn)：支氣管解剖變異致雙腔管對(duì)位不良；單側(cè)全肺切除；重度肺功能障礙者；嚴(yán)重肺部感染者；手術(shù)時(shí)間＜45 min；單肺通氣45 min期間有吸痰、膨肺動(dòng)作者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組各30例，對(duì)照組（A組）：?jiǎn)畏瓮夂蠓峭鈧?cè)管空置。觀察組（B組）：?jiǎn)畏瓮?5 min后將自制低壓給氧裝置用于術(shù)側(cè)肺吹氧。自制低壓給氧裝置是利用Venturi管與墻式吸氧裝置連接，氧氣流量表調(diào)至5 L/min，Venturi管旋至30%刻度處連接于雙腔氣管導(dǎo)管非通氣側(cè)。本研究獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 患者入手術(shù)室后開放上肢靜脈通路，多功能監(jiān)護(hù)儀（Datex Ohmeda S/5美國(guó)），連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖（ECG），脈搏血氧飽和度（SpO2），非術(shù)側(cè)橈動(dòng)脈置管，持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓（ABP），氣道峰壓（Ppeak）、呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）等。靜脈注射右美托咪啶（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，20010531）0.25 μg/kg鎮(zhèn)靜（靜注時(shí)間＞10 min）、采用丙泊酚（北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，16NK5658）1.5～2 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，91A10321）0.6～1 μg/kg，羅庫(kù)溴銨（N.V.Organon，R020795）0.6 mg/kg誘導(dǎo)，喉鏡直視氣管插管，根據(jù)患者身高性別選擇雙腔支氣管導(dǎo)管型號(hào)，纖維支氣管鏡校正導(dǎo)管位置，兩肺隔離滿意固定導(dǎo)管，患者側(cè)臥位后再次纖支鏡校正雙腔管位置。麻醉維持采用丙泊酚100～200 μg/（kg·min）、瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，90A10191）0.05～2 μg/（kg·min）、右美托咪啶 0.25 μg/（kg·h）持續(xù)靜脈泵注射，術(shù)中進(jìn)行麻醉深度監(jiān)測(cè)（BIS維持在50～60），根據(jù)需要追加舒芬太尼、羅庫(kù)溴銨。麻醉機(jī)采用壓力控制容量保證模式（PCV-VG）［3-4］，雙肺通氣時(shí)，潮氣量 8～10 mL/kg，呼吸頻率 10～12 次/min，吸入氧濃度（FiO2）0.6，吸呼比為1∶2，維持PetCO230～40 mmHg；單肺通氣時(shí)，潮氣量調(diào)整為6～7 mL/kg，頻率調(diào)整為14～16 次/min，其余參數(shù)不變。手術(shù)結(jié)束后由手術(shù)醫(yī)師直視下行切口附近3～5個(gè)肋間神經(jīng)阻滯，常規(guī)術(shù)后鎮(zhèn)痛，患者拔管后送至麻醉恢復(fù)室。術(shù)中酌情使用血管活性藥物，維持BP、HR波動(dòng)不超過基礎(chǔ)值的15%。

1.3 觀察指標(biāo) （1）記錄麻醉誘導(dǎo)前FiO2=21%（T1）、雙肺通氣平臥位（T2）、開胸后單肺通氣15 min（T3）、單肺通氣30 min（T4）、單肺通氣45 min（T5）、術(shù)畢雙肺通氣平臥位（T6）、術(shù)后6 h FiO2=29%（T7），不同時(shí)點(diǎn)動(dòng)脈血?dú)庵醒醴謮褐怠＃?）記錄單肺通氣時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)。（3）對(duì)肺萎陷進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用Campos肺萎陷分級(jí)［5］：優(yōu)，術(shù)側(cè)肺完全萎陷，手術(shù)野暴露滿意，無(wú)需術(shù)者干預(yù)；良，術(shù)側(cè)肺基本萎陷，肺內(nèi)仍殘存有部分氣體，但肺無(wú)通氣，手術(shù)野暴露比較滿意；差，術(shù)側(cè)肺未萎陷或部分萎陷，影響手術(shù)操作，需術(shù)者干預(yù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。符合正態(tài)分布計(jì)量資料采用（）表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n=30）

2.2 圍術(shù)期兩種通氣方式對(duì)患者動(dòng)脈血氧分壓值的影響 見表2。

表2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)動(dòng)脈血?dú)庵蠵aO2的比較（mmHg，）

表2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)動(dòng)脈血?dú)庵蠵aO2的比較（mmHg，）

組別 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 A 組 88.77±2.57270.43±13.09122.20±10.17127.60±10.01132.87±9.36245.27±13.61137.13±9.43 B組 89.03±2.19 274.73±8.19 119.83±6.57 132.47±7.60 142.47±7.66 260.20±9.51 143.87±10.38 t值 0.462 1.695 0.984 1.855 4.193 5.307 2.391 P值 0.648 0.101 0.333 0.074 ＜0.001 ＜0.001 0.023

2.3 術(shù)中肺萎陷滿意度的評(píng)價(jià) 兩組患者均順利完成手術(shù)，外科醫(yī)師采用Campos肺萎陷分級(jí)對(duì)A組評(píng)價(jià)：優(yōu)24例，良6例；B組評(píng)價(jià)；優(yōu)21例，良9例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.356，P＞0.05）。

3 討論

單肺通氣對(duì)患者氧合不利的影響一直未得到滿意的解決，臨床多采用保護(hù)性通氣策略復(fù)合CPAP作為胸科手術(shù)的通氣策略［6-8］。但需要CPAP設(shè)備，成本較高。自制CPAP裝置已有報(bào)道［9］，但較為復(fù)雜，不利于在臨床推廣。本研究模擬CPAP，利用墻式吸氧裝置與文丘里（Venturi）管相連接，制成低壓給氧裝置：其原理是氣體在文丘里管內(nèi)流動(dòng)，氣體的速度與管道橫截面積成反比，即橫截面越小，氣體壓強(qiáng)越小，流速越大，這時(shí)就在調(diào)節(jié)閥處產(chǎn)生“真空”，使空氣被吸入文丘里管內(nèi)，與空氣一起流進(jìn)管腔內(nèi)減小氣體的流速。由于噴射入的氣流大于患者萎陷肺的消耗量（根據(jù)模擬試驗(yàn)在導(dǎo)管末端測(cè)得壓力1～2 mmHg），多余氣體從文丘里管調(diào)節(jié)閥處釋放。因此，自制低壓給氧裝置用于單肺通氣時(shí)術(shù)側(cè)肺吹氧的壓力為1～2 mmHg。本資料結(jié)果顯示，觀察組T4、T5時(shí)PaO2高于對(duì)照組，提示自制低壓給氧裝置單肺通氣時(shí)術(shù)側(cè)肺持續(xù)低壓吹氧能提高患者血氧分壓?？赡芤虻蛪航o氧能增加非通氣肺的殘氣量，使少量肺泡參與氣體交換，改善通氣/血流比值，從而提高PaO2值，能改善或降低低氧血癥的發(fā)生率，提高手術(shù)麻醉的安全性。

麻醉后患者膈肌上抬致使胸腔容積變小、肺組織缺血再灌注損傷、呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷、手術(shù)肺組織切除等原因均對(duì)肺組織有一定的損傷，致使術(shù)畢雙肺通氣時(shí)PaO2值較麻醉誘導(dǎo)后雙肺通氣時(shí)明顯下降［10］。本資料結(jié)果顯示，A組患者術(shù)畢雙肺通氣時(shí)PaO2值高于B組，且術(shù)后6 h PaO2值高于B組，這可能與低壓吹氧能避免術(shù)側(cè)肺泡完全塌陷，減輕單肺通氣期間肺損傷，起到肺保護(hù)的作用，其確切的機(jī)制還需進(jìn)一步的研究。

肺萎陷的評(píng)定方法包括影像學(xué)方法和術(shù)中主觀評(píng)價(jià)法［11］。影像學(xué)是檢測(cè)肺萎陷的金標(biāo)準(zhǔn)，但在手術(shù)中評(píng)定肺萎陷難以實(shí)施。本研究采用主觀評(píng)價(jià)法，在手術(shù)中由手術(shù)醫(yī)師采用Campos肺萎陷分級(jí)法進(jìn)行評(píng)價(jià)：兩組患者均順利完成手術(shù)，醫(yī)師對(duì)肺萎陷滿意。提示自制低壓給氧裝置用于術(shù)側(cè)肺吹氧在提高患者血氧分壓的同時(shí)未影響手術(shù)操作。綜上，自制低壓給氧裝置可用于胸科手術(shù)單肺通氣時(shí)術(shù)側(cè)肺吹氧，安全有效且不影響手術(shù)操作。