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    D-二聚體、纖維蛋白原對顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的診斷和預(yù)后價值

    2022-03-02 03:02:16張紅梅王愛菊高峰
    浙江臨床醫(yī)學 2022年1期
    關(guān)鍵詞:慢性期亞急性急性期

    張紅梅 王愛菊 高峰

    顱內(nèi)靜脈竇血栓形成(CVST)是一種相對罕見的靜脈性缺血性卒中,可能造成生命危險,[1]。其臨床表現(xiàn)差異較大,尤其是早期表現(xiàn)復雜,由于其缺乏特異性,在臨床工作中易誤診、漏診,漏診率可達73%[2]。CVST病死率及致殘率較高,早期診斷、判斷其預(yù)后尤為重要。血漿D-二聚體、纖維蛋白原(Fg)可以快速檢測機體內(nèi)凝血、纖維蛋白溶解功能,對深靜脈血栓和肺栓塞等血栓疾病的診斷、預(yù)后判斷有重要的參考價值[3]。本文探討D-二聚體、纖維蛋白原(Fg)對CVST的診斷和預(yù)后價值。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 選擇2015年1月至2019年6月浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院經(jīng)MRI、MRV或DSA檢查證實的急性期(癥狀開始到確診前7天內(nèi))CVST患者94例,男56例,女38例;年齡15~77(39.3±16.8)歲。選取同期非CVST患者100例為對照組,男55例,女45例;年齡18~84(42.8±15.0)歲。排除標準:近期感染;惡性腫瘤;嚴重肝腎功能不全;心房顫動;播散性血管內(nèi)凝血障礙及其他血栓性疾病;本次研究前接受過抗凝治療者;處于妊娠期、哺乳期。兩組患者年齡、性別構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

    1.2 方法 (1)檢測:所有患者均在治療前采集血液標本,CVST組在治療后亞急性期(8~15天)、慢性期(≥16天)動態(tài)監(jiān)測血漿D-二聚體和Fg水平。均采集肘靜脈血,采血后注入枸櫞酸抗凝管(0.13 mmol/L枸櫞酸鈉0.2 mL+血液 1.8 mL),4,000 r/min,離心5 min,提取血漿儲存在-20℃的冰箱中,用免疫比濁法測定D-二聚體含量,臨界值為500μg/L,以及凝固法檢測Fg水平,正常值為2.0~4.0 g/L。(2)治療:予以低分子肝素針抗凝治療CVST患者,常規(guī)0.4 mL皮下注射1次/12 h,連續(xù)使用1~3周后改用華法林片。必要時抗凝后進行溶栓、取栓以及支架介入治療。(3)預(yù)后情況:隨訪3個月,神經(jīng)功能損害使用改良Rankin量表(mRS)評分(0分:完全康復,6分:死亡)對患者預(yù)后情況進行判斷,分值越高,預(yù)后越差。根據(jù)3個月時mRS評分分成兩組,0~2分為優(yōu)良組,>2分為不良組。

    1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件。計量資料以()表示,兩組間比較采用成組設(shè)計t檢驗,多組間比較采用單因素方差分析。采用ROC分析評價診斷的精確性。P<0.05,差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結(jié)果

    2.1 CVST組與對照組治療前血漿D-二聚體、Fg水平比較 CVST組D-二聚體、Fg水平高于對照組(P<0.05)。其中CVST組D-二聚體 <500 μg/L 20例,21.3%的急性期CVST患者D-二聚體水平正常。見表1。

    表1 CVST組與對照組治療前血漿D-二聚體、Fg值水平變化()

    表1 CVST組與對照組治療前血漿D-二聚體、Fg值水平變化()

    指標 CVST(n=94) 對照組(n=100) t值 P值D-二聚體(μg/L) 1,950.89±2,155.89 364.68±116.80 7.12 <0.001 Fg(g/L) 3.60±1.21 2.89±0.62 5.91 <0.001

    2.2 CVST組治療前后血漿D-二聚體、Fg水平變化 CVST患者積極治療后,D-二聚體水平呈明顯下降趨勢,治療后在亞急性期(8~15天)、慢性期(≥16天)均與急性期(治療前)比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

    表2 CVST組治療前后血漿D-二聚體、Fg水平變化()

    表2 CVST組治療前后血漿D-二聚體、Fg水平變化()

    注:與急性期比較,*P<0.05;與急性期、亞急性期比較,#P<0.05

    指標 急性期(n=94) 亞急性期(n=90) 慢性期(n=70) F值 P值D-二聚體(μg/L)1,950.89±2,155.891,357.47±2,359.50*481.87±446.59*#11.55 <0.001 Fg(g/L) 3.60±1.21 3.41±1.13 3.24±0.88 2.20 0.112

    2.3 CVST患者中預(yù)后不良組與預(yù)后良好組D-二聚體、Fg水平比較 CVST患者中預(yù)后不良組D-二聚體、Fg水平均高于預(yù)后良好組(P<0.05)。見表3。

    表3 CVST患者中預(yù)后不良組與預(yù)后良好組D-二聚體、Fg水平比較()

    表3 CVST患者中預(yù)后不良組與預(yù)后良好組D-二聚體、Fg水平比較()

    指標 預(yù)后不良組(n=34) 預(yù)后良好組(n=60) t值 P值D-二聚體(μg/L) 2,726.21±4,020.06 1,511.55±1,037.77 2.22 <0.05 Fg(g/L) 4.18±1.20 3.27±1.09 3.73 <0.01

    2.4 D-二聚體、Fg診斷CVST的價值 以ROC曲線最左上方的點為(約登指數(shù)最大)為最佳臨界點,D-二聚體的約登指數(shù)為81.4%,取最佳臨界點為557 μg/L時,敏感度為90.4%,特異度為91.0%,ROC曲線下面積(AUC)為 0.899,[95%CI(0.840,0.958),P<0.001]。Fg的約登指數(shù)為35.9%,取最佳臨界點為3.485 g/L時,敏感度為47.9%,特異度為88.0%,ROC AUC為0.685,[95%CI(0.609,0.762),P<0.001]。見圖1。

    圖1 D-二聚體、Fg診斷CVST的ROC曲線

    3 討論

    CVST是由于腦靜脈血栓形成,導致靜脈流出受阻,顱內(nèi)壓升高的罕見靜脈性缺血性卒中[4]。其年發(fā)生率約為5/100萬,占所有中風患者的0.5%[5]。早期診斷是降低病死率和致殘率的關(guān)鍵。結(jié)合MRI的MRV或DSA是目前被認為診斷CVST的金標準[6]。MRV診斷CVST的直接征象為靜脈竇血流信號缺失、邊緣模糊,間接征象為靜脈側(cè)支循環(huán)開放,DSA診斷CVST 的直接征象為腦靜脈竇充盈缺損/不顯影;間接征象為靜脈期顯影時間延長,靜脈側(cè)支形成等[7]。但存在醫(yī)療費用高,設(shè)備及技術(shù)人員要求高,不夠簡便快捷的缺點。D-二聚體、Fg作為兩項廣泛開展且價格便宜的檢查,在篩查深靜脈血栓、肺栓塞方面已被證實有較高的敏感性[8-9]。D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶酶作用下產(chǎn)生的特異性降解產(chǎn)物,不僅能反映纖維酶的活性,還能反映凝血酶的活性[3]。纖維蛋白原是在血漿中起凝血作用,高纖維蛋白原代表血液的高凝狀態(tài)和增加血栓形成的風險[10]。DENTALI等[11]Meta分析顯示,D-二聚體對CVST早期診斷的敏感度和特異度分別為93.9%和89.7%。提示D-二聚體在診斷CVST上有一定意義。TANISLAV[12]認為,D-二聚體對CVST早期診斷有價值,但是水平正常并不代表能排除CVST,因血漿中D-二聚體的水平高低可能與血栓形成的部位和大小有關(guān),MENG[13]研究結(jié)果表明,可疑CVST患者血漿D-二聚體水平可作為CVST早期預(yù)警的依據(jù)。

    本資料結(jié)果顯示,CVST急性期D-二聚體、Fg水平高于對照組。ROC曲線分析結(jié)果顯示,血漿D-二聚體診斷CVST的AUC為0.899,其敏感度和特異度分別為90.4%和91.0%,表明血漿D-二聚體對CVST有一定的診斷價值,診斷效果較好。而Fg的AUC為0.685,F(xiàn)g的敏感度為47.9%,特異度為88.0%,有較低準確性,診斷效果較差。因此血漿D-二聚體、Fg水平升高可以作為急性期CVST患者的預(yù)警依據(jù),D-二聚體可以作為篩查診斷CVST快捷的實驗室指標。

    有研究表明,CVST患者發(fā)病時間越長,D-二聚體的假陰性越高,且使用抗凝藥可降低血漿D-二聚體水平[14]。DOMITRZ 等[15]研究指出,低 D- 二聚體水平不能排除亞急性或慢性疾病患者的CVST。本資料中,對急性期CVST患者予以抗凝治療,隨著治療進行,CVST患者血漿D-二聚體水平明顯下降,治療后在亞急性期、慢性期均與急性期(治療前)差異有統(tǒng)計學意義。D-二聚體在急性期增高,但這一趨勢在啟動抗凝治療后逐漸減小。在亞急性期,D-二聚體水平下降,但仍明顯高于正常水平;在慢性期,多數(shù)CVST患者的D-二聚體水平接近正常。本研究表明,CVST患者在積極治療后,D-二聚體水平隨發(fā)病時間的推移呈明顯下降趨勢,F(xiàn)g水平在亞急性期、慢性期均與急性期(治療前)無明顯差異。D-二聚體的變化可能與抗凝藥的使用、血栓再通、凝血活動減弱有關(guān),但也不能排除隨病程發(fā)展而自然下降的可能。有研究已經(jīng)表明深靜脈血栓、肺栓塞的D-二聚體低值(<500 ng/L)有較高的陰性預(yù)測價值[16-17]。大多數(shù)CVST患者D-二聚體濃度增加。SMITH研究指出,CVST患者的D-二聚體水平常升高,但這還不足以敏感到在正常的D -二聚體值的基礎(chǔ)上排除CVST,尤其是亞急性或慢性病程的[18]。本資料中21.3%的急性期CVST患者的D-二聚體水平正常。故低D-二聚體水平不能排除CVST,尤其是亞急性或慢性期。造成D-二聚體檢測結(jié)果<500 μg/L的原因主要考慮與顱內(nèi)靜脈內(nèi)血栓較小,發(fā)病年齡、發(fā)病時間、抗凝藥使用、口服避孕藥等因素相關(guān)[19]。

    D-二聚體水平不僅可作為診斷的預(yù)警依據(jù),還可能與病情嚴重程度和預(yù)后相關(guān)。肖喜春等[20]研究通過預(yù)后不良組和預(yù)后良好組的 D-二聚體和Fg水平比較發(fā)現(xiàn),D-二聚體和Fg水平與CVST患者預(yù)后呈負相關(guān)。本資料中,CVST患者預(yù)后不良組D-二聚體、Fg水平均高于預(yù)后良好組(P<0.05),表明D-二聚體、Fg水平越高,CVST的預(yù)后越差。因此,發(fā)病初的D-二聚體、Fg水平可以預(yù)測臨床預(yù)后。

    綜上所述,CVST急性期D-二聚體、Fg水平升高,有CVST臨床特征的患者,血漿D-二聚體、Fg水平升高可以作為CVST患者的預(yù)警依據(jù)。低D-二聚體水平不能排除CVST,尤其是亞急性或慢性期,進一步查頭顱MR或DSA以明確。

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